單純或支架輔助栓塞治療前交通微小動(dòng)脈瘤的療效和預(yù)后比較

張賀，王麗濱

作者單位沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院a.介入科b.放射影像科廣州510630

開顱夾閉或介入栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的難度都較大，尤其是前交通微小動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞中使用支架，可提高栓塞程度、改變血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)瘤頸修復(fù)[1,2]。但關(guān)于前交通微小動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞的病例報(bào)道較少，其安全性和療效有待證實(shí)。本研究回顧性分析行單純或支架輔助栓塞治療的前交通微小動(dòng)脈瘤患者42例，分析其安全性和長(zhǎng)期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年6月我院收治的首次確診為前交通微小動(dòng)脈瘤患者42例，男23例，女19例；年齡33～74歲；瘤體最大直徑均≤3 mm。破裂動(dòng)脈瘤28例，CT平掃均顯示有蛛網(wǎng)膜下腔出血；未破裂動(dòng)脈瘤14例，頭頸部CTA顯示Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)14例，I～I(xiàn)I級(jí)27例，Ш級(jí)1例。根據(jù)接受治療的方式分為單純栓塞組22例和支架栓塞組20例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、破裂/未破裂動(dòng)脈瘤、Hunt-Hess分級(jí)和瘤體直徑等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書。本研究獲得沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在全麻下行血管內(nèi)栓塞治療，并行正側(cè)、工作角度及三維旋轉(zhuǎn)血管造影。常規(guī)消毒鋪巾后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，將6F指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。單純栓塞組采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管接近動(dòng)脈瘤后，在3D-DSA輔助下獲得工作角度，通過微導(dǎo)管的塑形使微導(dǎo)管自行進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，穩(wěn)定微導(dǎo)管，根據(jù)動(dòng)脈瘤的尺寸、形狀及位置選用彈簧圈進(jìn)行單純栓塞。支架栓塞組采用支架平行釋放技術(shù)。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：即刻造影顯示動(dòng)脈瘤腔內(nèi)無造影劑充填或少量造影劑充填。所有支架輔助栓塞組患者術(shù)后氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)3個(gè)月，口服阿司匹林，100 mg/d，終生服用。非修飾彈簧圈購于MicroVention公司和EV3公司，輔助支架Solitair（4×20 mm）購于EV3公司，Echelon-10微導(dǎo)管購于EV3公司，Headway-17微導(dǎo)管購于MicroVention公司。

1.2.2 栓塞程度和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā) 于術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)患者栓塞程度及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況。按照Roy分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：完全栓塞（瘤腔及瘤頸均無造影劑充填）；次全栓塞（瘤徑處見造影劑充填，瘤體致密填塞）；無栓塞（瘤體內(nèi)見造影劑充填）。所有動(dòng)脈瘤栓塞程度及隨訪結(jié)果評(píng)估均由2位高年資主治醫(yī)師完成。記錄術(shù)后12個(gè)月動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)情況，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)：動(dòng)脈瘤完全栓塞后瘤體或瘤頸部分再通，次全栓塞和部分栓塞后殘頸或殘腔增大。

表1 2組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和和Hunt-Hess分級(jí)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后栓塞程度比較

2組均成功栓塞，支架組均成功植入Solitaire支架。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示：支架栓塞組完全栓塞7例（35.0%），次全栓塞5例（25.0%），部分栓塞8例（40.0%）；單純栓塞組完全栓塞9例（40.9%），次全栓塞11例（50.0%），部分栓塞2例（9.1%）；與支架栓塞組比，單純栓塞組的栓塞程度較高（χ2=6.018，P=0.049）。術(shù)后12個(gè)月，37例患者進(jìn)行血管造影隨訪，5例患者因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因拒絕行血管造影復(fù)查，僅進(jìn)行電話隨訪。造影結(jié)果顯示：支架栓塞組完全栓塞16例（84.2%），次全栓塞2例（10.5%），部分栓塞1例（5.3%）；單純栓塞組完全栓塞8例（44.4%），次全栓塞6例（33.3%），部分栓塞4例（22.2%）；與支架栓塞組比，單純栓塞組的栓塞程度較低（χ2=6.444，P=0.040）。

2.2 動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及不良并發(fā)癥

隨訪12個(gè)月，2組均無手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。支架栓塞組發(fā)生并發(fā)癥1例（5.0%），為術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成；復(fù)發(fā)1例（5.0%），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后9個(gè)月。單純栓塞組并發(fā)癥1例（4.5%），為彈簧圈脫出；復(fù)發(fā)7例（31.82%），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后6～12個(gè)月。復(fù)發(fā)病例行二次栓塞或繼續(xù)觀察隨訪。單純栓塞組復(fù)發(fā)的7例，2例植入支架輔助栓塞，即刻造影顯示2例均完全栓塞，二次栓塞后血管造影隨訪均未再次復(fù)發(fā)；其余5例復(fù)發(fā)患者選擇繼續(xù)隨訪觀察。與單純栓塞組比，支架栓塞組術(shù)后12個(gè)月總的不良事件較少（χ2=4.014，P=0.045）。

3 討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤瘤壁較薄、較脆，解剖徑路迂曲，放置微導(dǎo)管和彈簧圈的空間很小。研究認(rèn)為顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤支架/球囊輔助血管內(nèi)栓塞治療是可行和安全的[4]。本組病例分別采用單純栓塞和支架輔助栓塞2種方案，均取得成功。術(shù)后即刻造影顯示：?jiǎn)渭兯ㄈM的栓塞程度較高。本組均采用支架平行釋放技術(shù)，可能由于采用支架輔助栓塞2套系統(tǒng)在較細(xì)的大腦前動(dòng)脈內(nèi)操作，造成微導(dǎo)管的移位、彈出很難再進(jìn)入動(dòng)脈瘤體內(nèi)，使支架輔助栓塞組最初栓塞率低于單純栓塞組。

支架輔助栓塞過程中最常見的并發(fā)癥為血栓形成，急性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為1.6%、遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率3%[5,6]。彈簧圈脫位的發(fā)生主要是由于彈簧圈不穩(wěn)定或位置不當(dāng)、彈簧圈大小選擇不當(dāng)引起，發(fā)生率約0.5%[7]。本研究中單純栓塞組發(fā)生1例彈簧圈脫出，支架栓塞組發(fā)生1例術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見支架的應(yīng)用不增加前交通微小動(dòng)脈瘤栓塞的并發(fā)癥。支架輔助栓塞增加彈簧圈栓塞的穩(wěn)定性，減少了彈簧圈栓塞過程中的脫出，但支架的應(yīng)用可能增加術(shù)中急性血栓形成的機(jī)會(huì)。本研究中，支架輔助栓塞組1例支架內(nèi)急性血栓形成，采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓方法，保持了載瘤動(dòng)脈的通暢，術(shù)后無梗死發(fā)生。單純栓塞組1例彈簧圈脫出于大腦前動(dòng)脈A3段，未明顯影響血流，未行取出，術(shù)后無梗死發(fā)生。若彈簧圈游走至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造成栓塞，應(yīng)設(shè)法將其取走，不能取出時(shí)應(yīng)盡量保證載瘤動(dòng)脈的通暢，必要時(shí)也要進(jìn)行抗凝、擴(kuò)容和擴(kuò)張血管等治療。不完全填塞或填塞不致密與動(dòng)脈瘤再通顯著相關(guān)。由于動(dòng)脈瘤栓塞不致密，彈簧圈在水錘效應(yīng)下，引起動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)。因此，完全或接近完全栓塞是阻止動(dòng)脈瘤在生長(zhǎng)和再破裂出血的關(guān)鍵[8,9]。雖然術(shù)后即刻造影顯示支架組栓塞率明顯低于單純栓塞組，但12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，支架栓塞組栓塞率明顯較高，可能與支架改變局部血流動(dòng)力學(xué)，減少血流對(duì)瘤頸的沖擊有關(guān)。研究報(bào)道，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)20.8%[10]，本研究采用支架輔助栓塞后復(fù)發(fā)率顯著降低。

綜上所述，架輔助栓塞前交通微小動(dòng)脈瘤不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，栓塞即刻造影顯示栓塞率低于單純栓塞組，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果栓塞率明顯高于單純栓塞，同時(shí)減少前交通微小動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。但本研究是回顧性研究，非隨機(jī)雙盲且病例數(shù)較少，擬于進(jìn)一步研究中改進(jìn)。