腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管囊腫的臨床對(duì)比研究

王朝暉, 杜志勇, 全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院普外科, 湖北 宜昌　443000)

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腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管囊腫的臨床對(duì)比研究

王朝暉, 杜志勇, 全昌銀

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院普外科, 湖北 宜昌443000)

【摘要】目的：探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管囊腫的臨床療效與安全性。方法：先天性膽總管囊腫患兒98例隨機(jī)分為腹腔鏡組(腹腔鏡下切除囊腫)和開(kāi)腹組(開(kāi)腹手術(shù)切除囊腫)，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間差異，并記錄并發(fā)癥。結(jié)果：兩組均未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例。腹腔鏡組有1例因粘連較重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；開(kāi)腹組患兒均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但術(shù)中出血少于開(kāi)腹組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組(P<0.01)。兩組術(shù)后主要并發(fā)癥為膽漏、胰瘺等，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與開(kāi)腹手術(shù)比較，經(jīng)腹腔鏡治療膽總管囊腫耗時(shí)較長(zhǎng)，但創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇術(shù)式，提高臨床受益。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡; 開(kāi)腹手術(shù); 膽總管囊腫; 并發(fā)癥

先天性膽總管囊腫是臨床常見(jiàn)的膽道發(fā)育畸形，好發(fā)于亞洲女性。多數(shù)患者在嬰幼兒時(shí)期即確診并及時(shí)行手術(shù)治療，僅20%患者可能到成年才發(fā)現(xiàn)病情[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，膽總管囊腫的惡變率會(huì)增加，因此早期進(jìn)行治療非常重要[2]。傳統(tǒng)治療先天性膽囊腫采用開(kāi)腹手術(shù)治療，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多[3]。國(guó)外學(xué)者于1995年首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡切除膽總管囊腫病例，此后腹腔鏡在先天性膽總管囊腫中的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)兩種不同方式治療先天性膽總管囊腫的療效和安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月至2014年6月收治的先天性膽總管囊腫患兒98例，均具有黃疸、腹部腫塊或腹痛等癥狀，且經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查明確診斷[6]。98例患兒隨機(jī)分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，各49例。腹腔鏡組男性18例，女性31例；年齡5個(gè)月～12歲，平均(5.13±1.04)歲；Todani分類：Ⅰ型19例，Ⅱ型8例，Ⅳ型22例；囊腫直徑0.8～13 cm，平均(5.38±0.72)cm。開(kāi)腹組男性15例，女性34例；年齡6個(gè)月～12歲，平均(5.67±0.83)歲；Todani分類：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅳ型18例。兩組性別、年齡、疾病分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

兩組均常規(guī)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前禁食8 h，禁水6 h，常規(guī)置胃管和導(dǎo)尿管。

1.2.1腹腔鏡組手術(shù)方法術(shù)前行磁共振胰膽管造影(MRCP)了解患兒膽道解剖情況?；純喝砺樽砗螅Ｒ?guī)取仰臥位，墊高頭部。采用四孔法，于臍部做一個(gè)1 cm切口，置入Trocar，建立6～8 mmHg的CO2氣腹，再分別于右上腹腋前線肋緣下方、右中腹直肌外緣及左上腹腹直肌外緣穿刺，各置入1個(gè)5 mm Trocar。在劍突下肝鐮狀韌帶左側(cè)經(jīng)腹壁穿入4號(hào)線，貫穿縫掛近肝實(shí)質(zhì)處肝圓韌帶，從肝鐮狀韌帶右側(cè)穿出腹壁，上拉縫線并上提肝臟，暴露肝門。切開(kāi)囊腫表面腹膜，暴露前壁，吸出膽汁，開(kāi)始游離囊腫壁。以超聲刀橫斷囊腫后壁，再以鉗夾提起遠(yuǎn)端囊壁，切斷周圍粘連的纖維毛細(xì)血管束，直至膽管遠(yuǎn)端變細(xì)與胰管匯合，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)端，切除遠(yuǎn)端囊壁。以同樣方法游離并切除近側(cè)囊腫壁。在腹腔鏡監(jiān)視下確定Treitz韌帶位置，距韌帶15 cm處提起空腸，將切口擴(kuò)大至1.5～2.0 cm，去除臍部Trocar，牽拉空腸至腹外離斷，將近斷端與遠(yuǎn)處空腸行Roux-Y吻合，再將腸管納回腹腔[7-8]。重新置入Trocar，建立CO2氣腹，將膽支空腸袢上提至肝門，以可吸收縫線分別縫合后壁及前壁，完成肝管空腸端側(cè)吻合。沖洗腹腔后導(dǎo)入引流管，關(guān)閉引流管戳口，手術(shù)完畢。

1.2.2開(kāi)腹組手術(shù)方法患兒全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)完成膽總管囊腫切除、空腸Rou-Y吻合術(shù)[9]。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間差異，并記錄并發(fā)癥。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　兩組手術(shù)情況比較

兩組均未發(fā)生圍術(shù)期死亡病例。腹腔鏡組有1例出現(xiàn)大量滲血，經(jīng)輸血后完成手術(shù)；2例因年齡較小，于術(shù)中、術(shù)后給予輸血；1例因粘連較重，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹組患兒均順利完成手術(shù)，3例于術(shù)中、術(shù)后給予輸血。兩組比較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但術(shù)中出血少于開(kāi)腹組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較±s)

2.2　兩組并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生3例(6.12%，3/49)膽漏，1例(2.04%，1/49)胰瘺；開(kāi)腹組發(fā)生2例(4.08%，2/49)膽漏，1例(2.04%，1/49)胰瘺，1例(2.04%，1/49)術(shù)后腸梗阻行二次手術(shù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

膽總管囊腫具有較高的癌變率，尤其是30歲以上患者，其癌變率可達(dá)19%，癌變?cè)蚺c慢性炎癥刺激及基因突變有關(guān)[10]。外科手術(shù)是膽總管囊腫的有效治療方式，嬰幼兒時(shí)期及時(shí)確診并切除可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，且3個(gè)月內(nèi)手術(shù)的患兒手術(shù)成功率較高，很少發(fā)生吻合口狹窄[11]。目前研究[12]認(rèn)為，囊腫完全切除+Roux-Y膽腸吻合術(shù)是治療Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫的有效術(shù)式，而Ⅱ型和Ⅲ型膽總管囊腫可采取簡(jiǎn)單切除術(shù)。因此，本研究入組患兒大多數(shù)為Ⅰ型和Ⅳ型膽總管囊腫。

肝門充分暴露是膽總管囊腫切除及Roux-Y吻合術(shù)順利完成的關(guān)鍵，腹腔鏡鏡頭可伸入肝門部，清晰顯示手術(shù)視野，克服了開(kāi)腹手術(shù)肝門暴露困難的弊端。本研究中采用了肝圓韌帶懸吊法，避免了建立氣腹后腹腔充氣影響肝門暴露的問(wèn)題。在腹腔鏡技術(shù)開(kāi)展早期，往往容易出現(xiàn)因局部粘連嚴(yán)重、術(shù)中止血困難等因素中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但隨著操作技術(shù)的成熟及超聲刀等手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的比例已經(jīng)顯著下降。本研究腹腔鏡組僅1例因粘連較重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余患兒均順利完成手術(shù)。對(duì)比兩組手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，但術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，與王斌等[13-14]研究一致。開(kāi)腹手術(shù)雖操作時(shí)間較短，但由于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腹壁、膽管壁血管切口損傷較大，而腹腔鏡手術(shù)可減小對(duì)膽道的過(guò)度刺激，放大膽管周圍的細(xì)小血管，減少術(shù)中出血量，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間。同時(shí)，腹腔鏡組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹組無(wú)顯著差異，表明該術(shù)式具有較高的安全性。

通過(guò)大量臨床病例的實(shí)踐，術(shù)者總結(jié)經(jīng)腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫的手術(shù)要點(diǎn)如下：(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患兒肝內(nèi)外膽管解剖結(jié)構(gòu)，能夠更好的指導(dǎo)手術(shù)操作，減少術(shù)后膽瘺、胰瘺的發(fā)生，對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。(2)術(shù)中應(yīng)充分利用腹腔鏡放大視野，清晰顯示囊壁周圍的血管纖維束后，再行切斷緊貼囊腫壁游離膽總管，防止損傷內(nèi)側(cè)及后側(cè)的門靜脈、肝動(dòng)脈，發(fā)生大出血[15]。(3)為保證肝管腸確切吻合，應(yīng)肝管邊緣應(yīng)修剪整齊，留出足夠程度，肝管

口徑至少達(dá)0.5 mm以上，腸管剪開(kāi)的口徑應(yīng)與之相符，縫合時(shí)應(yīng)選擇粗細(xì)適中的可吸收縫線，對(duì)前壁和后壁分別連續(xù)縫合，可達(dá)到理想縫合效果。

綜上所述，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫具有明顯優(yōu)勢(shì)，隨著技術(shù)的進(jìn)步與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高，將成為治療膽總管囊腫的理想術(shù)式。

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(學(xué)術(shù)編輯：魏壽江)

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Clinical comparison of laparoscope and laparotomy in treatment of choledochocyst

WANG Zhao-hui, DU Zhi-yong, QUAN Chang-yin

(DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,Hubei,China)

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope and laparotomy in the treatment of choledochocyst.Methods：A total of 98 infants with congenital choledochocyst were randomly divided into laparoscope group treated with laparoscope and laparotomy group with laparotomy to incise the cyst. The differences of surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays between two groups were observed and complications were recorded.Results：Both group had no intra-operative death. Only 1 infant in laparoscope group was transferred to laparotomy due to severe adhesion, whereas all infants in laparotomy group finished the surgery successfully. Laparoscope group was evidently longer in surgical duration but significantly lower in intra-operative hemorrhagic volume and markedly shorter in postoperative evacuation time, feeding time and hospital stays than laparotomy group (P<0.01). Bile leakage and pancreatic fistula were the primary complications in both groups, but there was no significant difference between two groups in the rate of complications (P>0.05).Conclusion：Compared with laparomoty, laparoscope is longer in surgical duration but smaller in trauma and quicker in postoperative recovery without increasing the development of complications in treating choledochocyst, so selection of proper surgical method based on the real conditions of patients can improve their clinical benefits.

【Key words】Laparoscope; Laparotomy; Choledochocyst; Complication

作者簡(jiǎn)介：任雪麗(1971-)，女，陜西安康人，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病的介入診療和心律失常診療方面的工作和研究。E-mail：15209153199@163.com

收稿日期：2015-04-21

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.27

【中圖分類號(hào)】

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)06-0838-03R817.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A