論談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的運(yùn)用

江茹　王新虹　宋厚斌++孫鳴翼

摘要：為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項(xiàng)重要的任務(wù)。本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中運(yùn)用談判機(jī)制的原因、優(yōu)勢(shì)、談判的基本框架我國實(shí)踐情況以及對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)建立談判機(jī)制的思考等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，其目的在于探索我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中談判機(jī)制的運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：談判機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保服務(wù)運(yùn)用

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）001-0000-02

Discussing the Application of Medical Insurance Negotiation System

Jiang Ru1， Sun Ming-yi2， Wang Xin-hong1， Song Hou-bin1

（1.The First peoples Hospital of Lian Yungang City， Lian Yungang， 222000；

2.Economic and Trade School of Management， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing， 210046 ）

Abstract： In order to adapt the requirements to medical reform. Its an important task on how to manage the medical insurance and using the funds of medical insurance reasonable and effective. The authors have described medical insurance negotiation system from the aspects of reasons， advantages， basic framework and the thinking of establishing medical insurance negotiation. Based on which， some suggestions were put forward to improve Chinese medical insurance negotiation system.

Key words： Negotiation System； Medical Insurance； The Service of Medical Insurance

我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費(fèi)用。我國從1998年開始積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域一直未有突破。2009年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！笨梢?，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過建立一種有效、可行的談判機(jī)制來解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中的服務(wù)價(jià)格、付費(fèi)方式、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)關(guān)系等問題，已經(jīng)成為我國醫(yī)改進(jìn)程中的一個(gè)重要趨勢(shì)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵與基本框架

1.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等各方主體在醫(yī)保實(shí)施的過程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關(guān)制度，就醫(yī)保服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保費(fèi)用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達(dá)成協(xié)調(diào)各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱[1]。本文中所指的談判機(jī)制僅指通過探索、建立在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種醫(yī)保談判機(jī)制，其目的是為完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程、維護(hù)醫(yī)保參保者的合法利益以及通過協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。

2.我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判的基本框架

我國醫(yī)保談判主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容以及談判原則等方面。談判主體主要包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府行政部門主要做好宏觀調(diào)控、管制的作用。談判程序主要包括對(duì)談判主體資格的認(rèn)定、談判的規(guī)則制定、談判表現(xiàn)形式以及談判結(jié)果的法律效應(yīng)等方面。談判主體是指具有法人資格或者具備行醫(yī)資格的個(gè)人、機(jī)構(gòu)；談判規(guī)則應(yīng)在以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)原則下，堅(jiān)持效率和公平原則相結(jié)合，確保維護(hù)參保人員利益的最大化；談判表現(xiàn)形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；談判結(jié)果主要通過合同或協(xié)議的形式表現(xiàn)出來[2]。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》對(duì)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容作出了具體、明確的規(guī)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，其中醫(yī)保費(fèi)用的支付方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是談判的最主要內(nèi)容。醫(yī)保談判必須遵循平等、公開、共贏的原則：平等原則要求雙方談判要在平等的前提下進(jìn)行，這樣易于談判雙方接受和談判的順利展開；公開原則要求雙方與對(duì)方利益相關(guān)的信息要公開，要將整個(gè)談判過程公開，確保做到談判公開、公正；共贏原則要求談判雙方應(yīng)當(dāng)避免談判破裂，要在雙方合作的基礎(chǔ)上、不損害參?；颊呃娴那疤嵯聦?shí)現(xiàn)多方共贏[3]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中運(yùn)用談判機(jī)制的原因和優(yōu)勢(shì)分析

1.原因分析

醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制產(chǎn)生的根本原因是由于醫(yī)療服務(wù)提供方、購買方和參保患者三者之間存在醫(yī)療信息不對(duì)稱問題，所以需要在醫(yī)療保險(xiǎn)提供方和購買方之間通過采用協(xié)商的方式達(dá)成一致意見。

具體從以下三方面分析原因：第一，從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說，隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率的不斷上升，醫(yī)保所支付的費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重出現(xiàn)持續(xù)上升的現(xiàn)象，通過爭(zhēng)取更多的社會(huì)醫(yī)保基金，將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的重要渠道之一。第二，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度來說，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，既是滿足醫(yī)保參保者健康的需求，又是提高醫(yī)保基金使用效能的需要，同時(shí)有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)社會(huì)規(guī)范化管理，是轉(zhuǎn)變代理人角色的關(guān)鍵。第三，從政府角度說，通過全面、高效利用我國有限的衛(wèi)生資源，有利于促進(jìn)國民身心健康，是政府部門實(shí)現(xiàn)其社會(huì)管理職責(zé)的所在[4]。

2.優(yōu)勢(shì)

第一，由談判形成的價(jià)格更為合理。由于一個(gè)醫(yī)保參保者的談判能力較弱，不可能、也不具備談判條件，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判。只有通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等醫(yī)保談判機(jī)制的建立，通過談判雙方的磋商與比較，在充分討論醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保“團(tuán)購”優(yōu)勢(shì)，促使藥品供應(yīng)商和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適度讓利，把虛高的藥品價(jià)格攔截在醫(yī)保范圍以外，有利于緩解老百姓“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象，保障參?；颊叩慕】道鎇3]。同時(shí)，通過醫(yī)保談判機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠代表參?；颊叻降睦?，協(xié)商解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱問題等方面的問題。

第二，談判機(jī)制能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。談判機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制是由于在談判中將醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式（如實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等）相結(jié)合，同時(shí)還需要考慮醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格兩方面的因素。粗略的計(jì)算，醫(yī)療費(fèi)用等于醫(yī)療服務(wù)的單價(jià)乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的數(shù)量，因此政府單純性的限制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的措施，可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度的提供醫(yī)療服務(wù)，從而加重參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來不好的影響。另外，因?yàn)橥ㄟ^醫(yī)保談判機(jī)制能夠進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性的、有效的競(jìng)爭(zhēng)，通過談判雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的[5]。

第三，由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療信息和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力、醫(yī)藥價(jià)格有著有著詳實(shí)的記錄，能夠切實(shí)代表參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。

通過談判機(jī)制，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高醫(yī)?；鸬墓芾硇?，提高醫(yī)?；鸬暮侠硎褂寐?，防止出現(xiàn)醫(yī)保基金透支的現(xiàn)象；有利于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的運(yùn)行現(xiàn)狀和存在問題

1.現(xiàn)狀

早在上個(gè)世紀(jì)90年代，我國開始對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，積極探索談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的運(yùn)用。經(jīng)過多年的探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國目前對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

一方面，在國家層面上，我國主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店之間的協(xié)議管理，這是我國醫(yī)保談判機(jī)制的主要表現(xiàn)形式，包括定點(diǎn)協(xié)議、付費(fèi)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面內(nèi)容的談判。如江蘇淮安在醫(yī)保支付方式上實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)的結(jié)算辦法的探索，形成了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主協(xié)商總額的分配方法，并且取得一定的成效?！皟山痹圏c(diǎn)之一的鎮(zhèn)江市，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保談判機(jī)制已在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算付費(fèi)方式、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核、對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面進(jìn)行積極有效的探索。

另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)談判在醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商之間的團(tuán)購談判也有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。廣州、青島等地在目前醫(yī)保藥品目錄的基礎(chǔ)上，引進(jìn)對(duì)部分昂貴的創(chuàng)新性藥品，如肺癌分子靶向藥開展了準(zhǔn)入談判機(jī)制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者四方開展談判，初步形成由藥品生產(chǎn)企業(yè)讓利、醫(yī)保經(jīng)辦部門承擔(dān)統(tǒng)籌支付費(fèi)用、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新藥支付的模式，對(duì)于參與談判的四方均有積極的意義[6]。

2.存在問題及原因分析

我國醫(yī)保談判機(jī)制雖在試點(diǎn)城市積累了一定的成功經(jīng)驗(yàn)，但是在總體上我國醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展水平較低，尚不能充分的發(fā)揮調(diào)節(jié)價(jià)格、保證質(zhì)量、控制醫(yī)療成本以及緩解利益沖突等有效作用，由觀念發(fā)展轉(zhuǎn)化為機(jī)制需要經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與提煉，這是我國醫(yī)保談判機(jī)制急需解決的問題。

存在這一困境的原因是多方面的，筆者主要從宏觀和微觀兩個(gè)角度來做如下分析：宏觀方面，我國醫(yī)保談判機(jī)制是基于國家宏觀調(diào)控的政策下的個(gè)體層面的談判，缺少完整規(guī)范的調(diào)控機(jī)制，難以充分協(xié)調(diào)不同談判組成人員之間的利益關(guān)系；微觀方面，我國醫(yī)保談判機(jī)制尚未完全擺脫定點(diǎn)協(xié)議管理的模式，主體雙方缺少平等協(xié)商機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性尚不能完全被激發(fā)。

四、探索我國醫(yī)療保險(xiǎn)建立談判機(jī)制的發(fā)展對(duì)策

1.建立政事分開、管辦分離的談判機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要實(shí)時(shí)建立在以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)值規(guī)律的基礎(chǔ)作用下的公平競(jìng)爭(zhēng)，主要通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的廣泛協(xié)商形成，既要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超支的壓力，同時(shí)又要兼顧讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到合理的補(bǔ)償，以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的順利發(fā)展，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量、質(zhì)量、成本以及效率等方面，在公正公開的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，從而達(dá)到均衡發(fā)展[7]。因此，探索我國醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，首先必須要加快實(shí)行政事分開、管辦分離的談判機(jī)制，同時(shí)要協(xié)調(diào)好醫(yī)療體制、醫(yī)保體制和藥品流通體制三者的關(guān)系，確保能夠調(diào)動(dòng)各方的積極性，公平有效的參與談判。

2.探索符合國情的醫(yī)保談判路徑

目前，我國尚未形成明確的醫(yī)保談判規(guī)則和談判程序，要建立規(guī)范的談判機(jī)制，一方面我國通過出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)談判的指導(dǎo)性政策，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)保談判機(jī)制；另一方面，積極探索我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，制定出科學(xué)合理的費(fèi)用支付方式和醫(yī)療質(zhì)量控制體系，通過協(xié)調(diào)各方的關(guān)系和約束各方的行為，積極探索適合我國國情的醫(yī)保談判機(jī)制。

3.不斷提高醫(yī)保談判能力

隨著全民醫(yī)保工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)談判服務(wù)管理工作越發(fā)復(fù)雜，需要越來越多的專業(yè)型人才。因此，目前需要我國更多的高等院校開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)專業(yè)和課程，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)方面高等學(xué)歷教育與在職培訓(xùn)，培養(yǎng)更多的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)型人才，使得接受專業(yè)化訓(xùn)練的醫(yī)保管理方面的人才逐漸增多，把握醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)保談判能力的提高[8]。

同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需不定期接受醫(yī)保談判方面知識(shí)的培訓(xùn)，應(yīng)針對(duì)醫(yī)保談判的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保談判內(nèi)容、服務(wù)協(xié)議簽訂、義務(wù)的履行和醫(yī)療費(fèi)用控制等方面的培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)效率。

4.完善信息系統(tǒng)披露機(jī)制

目前，我國醫(yī)患保三方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，不利于維護(hù)自身的合理利益和推進(jìn)醫(yī)保談判工作。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在談判之前，先對(duì)需談判的主題內(nèi)容進(jìn)行宣傳、公之于眾，并進(jìn)行跟蹤報(bào)道或者現(xiàn)場(chǎng)直播；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)提供醫(yī)藥費(fèi)用、診療信息等相關(guān)內(nèi)容共大家參考。要利用信息技術(shù)自身的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)保談判過程的相應(yīng)環(huán)節(jié)提供基礎(chǔ)、可靠的技術(shù)支持，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。

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作者簡(jiǎn)介：江 茹（1986-），女，管理學(xué)碩士。通訊作者：宋厚斌，男，主任藥師。