糖尿病母親嬰兒圍產(chǎn)期干預及結(jié)局分析

李富榮

糖尿病母親嬰兒圍產(chǎn)期干預及結(jié)局分析

李富榮

【摘要】目的探討妊娠糖尿病母親嬰兒(IDMS)圍產(chǎn)期不同干預對血糖水平及其并發(fā)癥發(fā)病率的影響。方法

2013年6月至2014年9月出生的148例IDMS，依出生次序分為治療組和對照組。治療組生后1～2 h開始喂糖水，每隔1 h 1次，直至連續(xù)2次血糖正常;對照組以母乳喂養(yǎng)為主，喂養(yǎng)困難，行人工喂養(yǎng)。監(jiān)測出生后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h的血糖水平，統(tǒng)計新生兒低血糖癥、低于血糖界限、新生兒黃疸等新生兒疾病發(fā)病率。結(jié)果治療組與對照組新生兒生后2 h血糖值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t =3.021，P＜0.05);出生后1 h、6 h、12 h、24 h血糖值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組低于界限血糖的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其中低血糖癥:治療組2例，對照組未納入該病例。生后2 h分別為5.33%和24.66%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 10.916，P＜0.05)。2組IDMS生后6 h低于界限血糖治療組1例、對照組2例;無低血糖癥發(fā)生;生后12 h、24 h血糖值均正常范圍。對照組生后2 h低于界限血糖的發(fā)生率最高。其他主要合并癥由高到低依次為:新生兒黃疸、咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎，2組發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。148例IDMS預后良好。結(jié)論IDMS圍產(chǎn)期不同干預方法對血糖有影響，適度干預可降低低血糖的發(fā)生率，對其他合并發(fā)癥發(fā)病率無影響。

【關(guān)鍵詞】糖尿病母親嬰兒;血糖;發(fā)病率;并發(fā)癥;圍產(chǎn)期

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2613－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.016

收稿日期:( 2015－03－08)

妊娠糖尿病是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量降低或糖尿病。糖尿病母親對嬰兒的影響已經(jīng)得到產(chǎn)科、兒科醫(yī)師共同關(guān)注。糖尿病母親嬰兒(IDMS)出生時可能出現(xiàn)巨大兒、低血糖、呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒、先天性畸形、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等并發(fā)癥而列為高危兒［1］。糖尿病母親所生新生兒容易發(fā)生低血糖［2］。兒科醫(yī)師早期預防、密切監(jiān)測、及時治療可降低此類新生兒的合并癥。本文將在我院出生的148例IDMS圍產(chǎn)期進行不同程度干預，對血糖監(jiān)測結(jié)果及合并癥進行分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年9月糖尿病母親在我院進行產(chǎn)前檢查，且在我院分娩的新生兒共148例，依出生順序分為治療組75例和對照組73例，其中剔除新生兒窒息和母親患有其他嚴重妊娠期合并癥的新生兒。2組新生兒生后1 h均采用微量法測量血糖1次，將2例低血糖癥的新生兒納入治療組。對2組患兒給予不同的干預方法進行干預。2組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 IDMS出生后給予母嬰同室一級護理，出生后進行早吸吮、早接觸、鼓勵母乳喂養(yǎng)。治療組新生兒在生后1～2 h內(nèi)口服葡萄糖液，服用前進行溫化，劑量3～5 ml·kg·次－1，每小時服1次。對照組給予一般干預，以母乳喂養(yǎng)為主，如出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，鼓勵行人工喂養(yǎng)或加喂糖水。2組患兒均在其出生后2 h、6 h、12 h、24 h使用強生公司生產(chǎn)的快速血糖儀，采新生兒足跟血，進行快速血糖測定并記錄結(jié)果。每盒試紙均需校正儀器以保證其性能穩(wěn)定。有低血糖傾向的IDMS增加監(jiān)測次數(shù)。

作者單位: 102100北京市延慶縣婦幼保健院

表1　2組一般情況比較

1.2.2每天監(jiān)測2組IDMS的膽紅素動態(tài)。采用經(jīng)皮黃疸測試儀，取前額、前胸作為監(jiān)測點，每個監(jiān)測點連續(xù)測定3次，取平均值作為該點經(jīng)皮測膽紅素值，2個監(jiān)測點平均值為該IDMS經(jīng)皮測膽紅素值。經(jīng)皮測膽紅素值大于新生兒日齡相對應的最高界限值，抽靜脈血查血總膽紅素、直接膽紅素確診。

1.3診斷標準新生兒低血糖、低于界限血糖、新生兒黃疸、新生兒肺炎、咽下綜合征、新生兒濕肺等新生兒疾病的診斷標準參照《實用新生兒學》［3］第4版血糖正常值為2.6～7.0 mmol/L。采用不論胎齡和日齡，低于2.2 mmol/L診斷低血糖癥;低于界限血糖

2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值，血糖高于2.2 mmol/L而低于或等于界限血糖2.6 mmol/L診斷為低于界限血糖;高血糖≥7.0 mmol/L。

病理性黃疸:經(jīng)皮測膽紅素值:生后1 d內(nèi)≥6 mg/dl，生后第2天≥9 mg/dl(153.9 mmol/L);第3天≥12 mg/dl(205.2 mmol/L);第4天≥15 mg/dl(256.5 mmol/L);第5(6)天≥16 mg/dl(290.7 mmol/L)，抽靜脈血檢查總膽紅素、直接膽紅素，采用統(tǒng)一的病理性黃疸診斷標準。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 2組IDMS不同時間點血糖水平比較生后2 h對照組血糖值最低。生后1 h、6 h、12 h、24 h差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組血糖均值顯著低于治療組。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組IDMS不同時間點血糖水平比較mmol/L，±s

表2　2組IDMS不同時間點血糖水平比較mmol/L，±s

組別1 h　2 h　6 h　12 h　24 h治療組(n =75)　 3.28±0.68　 3.28±0.54　 3.30±0.64　 3.38±0.55　 3.48±0.72對照組(n =73)　 3.20±0.65　 2.99±0.54　 3.20±0.55　 3.30±0.63　 3.38±0.69 t值0.745　3.201　1.435　0.897　0.851 P值0.448　0.002　0.153　0.371　0.396

2.2 2組IDMS發(fā)病率情況

2.2.1 2組生后1 h低于界限血糖的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中包括低血糖癥治療組2例、對照組未納入病例;生后2 h低于界限血糖的發(fā)生率分別為5.33%(4/75)和24.66(8/73)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中低血糖癥治療組1.33%(1/75)，對照組8.22%(6/73)，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。對照組生后2 h低于界限血糖的發(fā)生率最高。生后6 h治療組有低于界限血糖1例;對照組低于界限血糖2例; 2組均無低血糖癥。生后12 h、24 h 2組新生兒血糖均在正常范圍。2組新生兒未發(fā)生高血糖癥1例。見表3。

2.2.2 2組IDMS圍產(chǎn)期其他主要并發(fā)癥的發(fā)病率由高到低依次為:新生兒黃疸、新生兒咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎。2組合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意(P＞0.05)。見表3。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸生后1 h，治療組低于界限低血糖患兒1例，口服糖無效進行靜脈輸液;生后2 h對照組新生兒低血糖癥(血糖＜2.2 mmol/L)2例，血糖2.3 mmol/L 3例，表現(xiàn)為反應弱、吸吮力差、拒乳、嗜睡、震顫，進行靜脈輸葡萄糖糾正低血糖;其余無癥狀低血糖或低于界限值2.6 mmol/L，及時口服葡萄糖水進行干預，直至連續(xù)2次監(jiān)測血糖2.6 mmol/L;新生兒黃疸病例除1例因“ABO”溶血轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，其余患兒行光療或綜合治療治愈;新生兒咽下綜合征1%碳酸氫鈉洗胃1次即痊愈;新生兒濕肺、新生兒肺炎經(jīng)防治感染、吸氧等對癥治療預后好。148例IDMS均順利愈合。

表3　2組IDMS患病率比較　例(%)

3　討論

妊娠期糖尿病或糖尿病患者妊娠時血糖增高，血中葡萄糖通過胎盤進人胎兒體內(nèi)刺激胎兒胰島B細胞增生，胰島素分泌增多，發(fā)生高胰島素血癥。新生兒出生后葡萄糖來源突然中斷，而胰島素水平仍然較高，易發(fā)生反應性低血糖，在出生數(shù)小時最易發(fā)生［4］。本資料顯示:生后2 h內(nèi)未進行預防性服糖水治療，僅給予母乳喂養(yǎng)或一般混合喂養(yǎng)，這一時間點血糖監(jiān)測值最低，2組血糖值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且低血糖、低于界限血糖的發(fā)生率最高，與治療組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組生后2 h出現(xiàn)低血糖癥6例(8.22%)，治療組1例(1.33%)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，考慮與樣本量較小有關(guān)，不容忽視。新生兒腦細胞對葡糖糖的利用率大，低血糖易導致腦損傷，有資料報道，足月兒糖低于2.6 mmol/L時，盡管無癥狀，仍可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對新生兒低血糖應早期預防和治療［3］。本資料提示:部分IDMS生后最初幾個小時，母乳喂養(yǎng)或一般意義的混合喂養(yǎng)，不足以對抗體內(nèi)的高胰島素水平而發(fā)生低血糖，基于不妨礙母乳喂養(yǎng)成功，生后首先完成早接觸、早吸吮，盡早開奶，定時、足量喂糖水，可使IDMS圍產(chǎn)期安全度過低血糖高發(fā)時間段。

胎兒臍靜脈血糖濃度為母體的70%～80%，生后4～6 h血糖下降［5］。本組資料2組IDMS，生后1 h低于界限血糖發(fā)生率分別為9.33%和11%，應引起高度重視; 2組血糖水平均低于界限血糖，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，由于給予了不同程度的干預，造成生后2 h血糖水平及低于界限血糖發(fā)生率出現(xiàn)顯著性差異。由于對這部分低血糖癥和低于界限血糖的新生兒，采取相應措施及時治療。故而生后6 h治療

組僅出現(xiàn)1例、對照組出現(xiàn)2例低于界限血糖值，絕大部分新生兒血糖處于正常范圍。生后12 h、24 h 2組IDMS血糖均達正常范圍。由此推斷本組資料與上述理論的差異，是由于早期有效的干預所造成。故應重點監(jiān)測IDMS出生后6 h內(nèi)血糖值，如此不僅可以減少血糖測量的次數(shù)，減輕新生兒的疼痛，亦減少出現(xiàn)低血糖漏診情況，但要注意密切觀察新生兒的反應。

葡萄糖是新生兒腦組織代謝的唯一能量來源，持續(xù)時間過長或反復發(fā)作的低血糖會導致不可逆的腦損傷甚至導致新生兒死亡［6］。本組資料采用的干預方法主要是口服葡萄糖，即收到很好的療效。治療組無輸液治療;對照組出現(xiàn)低血糖癥狀5例，經(jīng)必要的輸液治療預后好。新生兒若出現(xiàn)低血糖癥狀，特別是出現(xiàn)拒乳、吸吮力差等，必須采用靜脈輸葡萄糖治療，這不僅增加治療難度，更重要的是影響腦組織利用葡萄糖的代謝，且容易誘發(fā)其他合并癥。由此可見，IDMS早期口服葡萄糖是預防和治療低血糖、降低合并癥最簡單、經(jīng)濟、安全、有效的方法。

為減少早期服糖水對母乳喂養(yǎng)的影響，注意嚴格遵守母乳喂養(yǎng)專家的意見，產(chǎn)后立即開始，并且保證至少30 min以上的持續(xù)接觸時間，皮膚接觸可能存在劑量相關(guān)性［7］。因而，每次喂糖水前給予充分的母乳吸吮，延長皮膚接觸時間。度過低血糖高發(fā)期后，做好母乳喂養(yǎng)宣教、監(jiān)督和指導。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn):對母乳喂養(yǎng)未造成不利影響，并避免吸吮力差，拒乳等喂養(yǎng)困難因素的出現(xiàn)。

孕母在妊娠期間患有糖尿病，可以增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率及圍產(chǎn)兒的病死率［8］。IDMS早期并發(fā)癥與正常新生兒相比明顯增多。對糖尿病母親所娩新生兒，即使母親在產(chǎn)前已經(jīng)進行正規(guī)治療，仍應按高危兒處理，加強監(jiān)護，及時完善檢查，積極處理并發(fā)癥［9］。本資料顯示:新生兒黃疸的患病率居于所有疾病之首。其機制是妊娠合并糖尿病孕婦體內(nèi)高血糖經(jīng)胎盤傳遞至胎兒體內(nèi)，誘發(fā)胎兒血糖升高，進而出現(xiàn)血胰島素應激性上升，加速機體組織的新陳代謝，機體耗氧量增加，造成胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，刺激髓外造血功能而出現(xiàn)繼發(fā)性紅細胞生成增多，導致新生兒紅細胞增多癥。分娩完成后，新生兒體內(nèi)大量紅細胞遭到損壞，使膽紅素生成進一步增加，導致高膽紅素血癥［9］。2組新生兒患病率:治療組24%、對照組31.5%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明早期防治低血糖的干預，對本病發(fā)病率無影響或影響較小。

其次，發(fā)病率由高到低依次排序:新生兒咽下綜合征、新生兒濕肺、新生兒肺炎。以上3種疾病為新生兒常見病，2組IDMS比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示早期防治低血糖的干預，對上述三種疾病患病率沒有影響。咽下綜合征排位靠前考慮為預防低血糖喂糖水或配方乳較早，加之早吸吮、哺乳頻繁。導致新生兒進食后嘔吐加重，致使本病發(fā)生率增高。新生兒濕肺原因與剖宮產(chǎn)率高有關(guān)，IDMS巨大兒或大于胎齡兒多見，剖宮產(chǎn)率隨之增高。本觀察資料中治療組剖宮產(chǎn)率40%，對照組36.99%。胎兒期，血中的兒茶酚氨及其他激素水平升高，使肺液分泌受到限制。剖宮產(chǎn)兒缺乏產(chǎn)道擠壓和應激反應，兒茶酚氨濃度低下，使肺液蓄積過多而發(fā)生濕肺［3］。

本文148例IDMS，經(jīng)早期干預、嚴格診治，圍產(chǎn)期結(jié)局良好。因此，產(chǎn)前對妊娠期糖尿病孕婦給予足夠重視，積極給予健康指導和治療，控制孕期血糖，以降低新生兒早期并發(fā)癥。胎兒娩出后嚴密監(jiān)測新生兒血糖，及時糾正低血糖狀態(tài)，盡可能避免嚴重的癥狀性低血糖，特別是低血糖性腦損傷出現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)并積極治療各種并發(fā)癥，可以降低圍產(chǎn)兒病死率，減少傷殘率。

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