交鎖髓內(nèi)針治療脛骨開放性骨折的療效觀察

王啟東 白玉和 宋殿臣 周成亮

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008）

引言

脛骨骨干近端橫切面呈三棱形，中、下1/3交界處變成四邊形，故三棱形和四邊形交界處成為骨折好發(fā)部位，脛骨骨折成為骨科常見的骨折之一，約占全身骨折的12%[1]。骨折類型多樣，多為高能量損傷，交通事故引起的骨折病例不斷上升，由于脛骨前方軟薄弱，整個脛骨均位于皮下，骨折端易穿破皮膚，形成開放傷性骨折，且脛骨中下段血運差，術(shù)后易發(fā)生骨折不愈合甚至不愈合等并發(fā)癥。對于脛骨骨折內(nèi)固定方法有多樣選擇，主要有交鎖髓內(nèi)針和鋼板螺釘骨折固定兩種方式，筆者對我院2012年3月—2014年9月間 40例脛骨開發(fā)性骨折采用鋼板固定與髓內(nèi)針固定比較如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

以2012年3月—2014年9月間收治脛腓骨開放性骨折40例病人為研究對象，按照收入院日期單、雙號隨機分為觀察組和對照組,每組20例，觀察組男16 例、女4 例，年齡23-58歲，平均年齡 38.2歲。Gustilo 分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型5例，按AO/ASIF分型：A型 5 例，B型7 例，C型8 例。

對照組男15例、女5 例，年齡21-62歲，平均年齡 40.3歲。Gustilo 分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型4例，按AO/ASIF分型：A型 3 例，B型8 例，C型9 例。致傷因素：交通事故23例，砸傷 10例，高處墜落4 例,其他3例。兩組臨床資料比較差異無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 術(shù)前準備

入院后開放性骨折行急診清創(chuàng)縫合，患肢跟骨牽引、消腫治療，待傷口愈合后進行二期手術(shù)。術(shù)前常規(guī)拍攝包括患側(cè)和對側(cè)包括膝、踝關(guān)節(jié) X線片。

1.3 手術(shù)方式

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組采用交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)：自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)上緣處切開皮膚、髕韌帶直至骨面，顯露脛骨平臺前緣及其下方骨皮質(zhì)，取中線偏內(nèi)側(cè)為進針點，完全屈曲膝關(guān)節(jié)，插入髓內(nèi)針導針，鉆孔、擴髓，插入脛骨髓內(nèi)針。因為脛骨嵴位于皮下，術(shù)中易于觸及，可以脛骨嵴為復位標志，以遠折端靠近近折端為復位原則。C型臂透視，見復位滿意后，先鎖遠端鎖定2枚，再鎖近端螺釘，最后擰入尾帽，術(shù)中被動活動膝關(guān)節(jié)，確保釘尾與關(guān)節(jié)面無撞擊。對照組行鋼板內(nèi)固定術(shù)：取脛骨前外側(cè)弧形切口切開皮膚、皮下組織顯露骨折端，清除骨折端血腫，直視下復位骨折端，取8-10孔鎖定鋼板固定。

1.4 術(shù)后療效評價標準[2]

（1）優(yōu)：骨折部位完全愈合，功能恢復正常。（2）良：骨折部位基本愈合，功能基本恢復正常。（3）中：骨折部位基本愈合，功能尚未完全恢復。（4）差：不具備以上優(yōu)或者良的條件的患者。優(yōu)秀率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總病例數(shù)X100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS v19.0統(tǒng)計軟件包，比較2組手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后出血量（ml）、術(shù)前日（d）、骨折愈合時間（d）、術(shù)后并發(fā)癥。比較應(yīng)用X2檢驗，P<0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組術(shù)后優(yōu)：17 例；良：2 例；中：1 例；差：0 例，優(yōu)良率 95%。對照組優(yōu)：13 例；良：4 例；中：2 例；差：1 例,優(yōu)良率 85 %,比較有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組各項手術(shù)指標對比（如下表）

P＜0.05 均勻顯著差異。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組1例術(shù)后出現(xiàn)小腿紅腫，經(jīng)減少活動、消腫治療后緩解，未發(fā)生骨筋膜室綜合癥，無術(shù)后感染病例。不良反應(yīng)發(fā)生率：95%。對照組：1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥、靜點抗生素后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生骨折延期愈合；1例發(fā)生下肢靜脈血栓。不良反應(yīng)發(fā)生率 80%。比較有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

脛腓骨骨折是全身最常見骨折之一，脛腓骨表面軟組織覆蓋少，損傷因素多為高能量損傷，較易形成開放性骨折，由于脛骨血供差，骨折后營養(yǎng)動脈損傷，易發(fā)生骨折延期愈合或骨折不愈合。行切開復位鋼板螺釘固定術(shù)，對術(shù)者要求低，骨折對位、對位較好，被廣大術(shù)者所應(yīng)用，開放性骨折多合并軟組織損傷，如行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)中需廣泛切開軟組織，破壞折端骨膜，勢必進一步影響折斷血供，加之局部軟組織損傷，同時鋼板內(nèi)固定增加了小腿容積，加重局部張力，大大增加了皮膚壞死、切口感染、骨外露、骨折不愈合等并發(fā)癥[3]風險。 術(shù)后易發(fā)生螺釘松動、脫位、折斷等問題。尤其對于骨質(zhì)疏松患者，螺釘?shù)姆€(wěn)定性更差。術(shù)后仍需長時間限制負重。交鎖髓內(nèi)釘沿骨折中軸固定，術(shù)中切口遠離骨折段，復位不剝離骨膜，保護了骨膜的完整性，能有效保證骨折斷端血供[4]，對軟組織條件的要求明顯低于切開復位鋼板螺釘固定。髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁接觸面積大，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)作用，并可避免應(yīng)力遮擋，擴髓增加髓內(nèi)釘與骨之間接觸面積，明顯提高力學穩(wěn)定性。避免了切口張力過大、傷口術(shù)中暴露時間過長等風險，擴髓后的骨屑在骨折處起到植骨的作用，大大縮短術(shù)前準備時間，術(shù)后 1-2周即可下床部分負重行走。術(shù)中出血量明顯低于切開復位內(nèi)固定，術(shù)后感染發(fā)生率低，完全避免了術(shù)后傷口不愈合引起鋼板外露的風險，大大降低了骨折不愈合、固定物松動、折斷等風險術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組。對于簡單的A 型和 B型骨折，術(shù)中可通過徒手牽引復位，對C型骨折，可適當過度復位，尤其在合并大的蝶形骨塊，可使用點狀復位鉗輔助復位。對于干骺端骨折，可應(yīng)用阻擋螺釘減少髓腔寬度來限制髓內(nèi)釘內(nèi)、外移位，還可同時增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

本組實驗中，觀察組臨床優(yōu)良率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合率高，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于鋼板內(nèi)固定組。髓內(nèi)釘內(nèi)固定對軟組織剝離少，能維持脛骨長度，對骨折處的傷害低，應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨開放性骨折具有手術(shù)時間短創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，骨折愈合快，術(shù)后并發(fā)癥少，可早期負重，恢復時間快，住院時間短等【5】優(yōu)點，是一種安全、有效的治療方法，隨著髓內(nèi)針不斷改進和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，用于交鎖髓內(nèi)針治療脛骨開放性骨折以越來越被廣大術(shù)者接受與應(yīng)用。值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。