高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)尿毒癥貧血的影響

楊培花，范娟，張凡珍，馬格，劉艷艷，高升波，婁興華，于寧寧.山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東昌樂(lè)　64；.山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院ICU，山東昌樂(lè)　64；.云南大學(xué)，云南昆明65009

高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)尿毒癥貧血的影響

楊培花1，范娟1，張凡珍2，馬格3，劉艷艷1，高升波1，婁興華1，于寧寧1
1.山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東昌樂(lè)262411；2.山東省昌樂(lè)縣人民醫(yī)院ICU，山東昌樂(lè)262411；3.云南大學(xué)，云南昆明650091

[摘要]目的探討高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)尿毒癥貧血的影響。方法整群選取2010年1月—2014年1月于該院門(mén)診和住院透析的患者81例，隨機(jī)分成2組：實(shí)驗(yàn)組41例，對(duì)照組40例，所有患者均3次/周血液透析，4 h/次，實(shí)驗(yàn)組自2012年10月開(kāi)始接受高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療，對(duì)照組進(jìn)行單純的高通量血液透析治療，兩組患者都觀(guān)察4個(gè)月。治療前后檢測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容。結(jié)果治療4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容與對(duì)照組比較明顯升高（P＜0.05）。結(jié)論高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)尿毒癥貧血具有積極治療作用，長(zhǎng)期治療可以改善尿毒癥貧血。

[關(guān)鍵詞]高通量血液透析；左卡尼?。荒蚨景Y貧血

貧血是尿毒癥患者的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，尿毒癥貧血的原因不單純是促紅細(xì)胞生成素缺乏，患者體內(nèi)存在各種分子量不同的毒素，抑制紅細(xì)胞生成，如果不能進(jìn)行有效清除，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)低下，同時(shí)左旋肉堿缺乏是腎性貧血另一重要原因，該研究在使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑基礎(chǔ)上，采取高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀的方法，進(jìn)一步探討該方法對(duì)尿毒癥腎性貧血的影響，以該院2010 年1月—2014年1月間行維持性血液透析81例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

該組整群選取的81例患者，全部來(lái)源于該院2010 年1月—2014年1月間行維持性血液透析患者；其中男性46例，女性35例，年齡22～72歲，平均（49.2±12.4）歲，原發(fā)?。郝阅I炎39例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病8例，孤立腎1例，多囊腎3例，血管炎2例，其他8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：81例維持性血液透析患者透析齡≥1年，均常規(guī)透析，3次/周，每次4 h，重組人紅細(xì)胞生成素用法3 000 U，3次/周。血紅蛋白（Hb）水平在60.0～90.0 g/L,血細(xì)胞比容（Hct）＜25%，無(wú)明顯葉酸、鐵及維生素B12缺乏，未給予高通量血液透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、惡病質(zhì)、結(jié)核；②不規(guī)律血液透析；③透析齡＜1年。

1.2研究方法

81例患者隨機(jī)分為高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀組41例(簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)驗(yàn)組)，及單純高通量血液透析組40例（簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組）。對(duì)照組患者年齡在22～70周歲范圍內(nèi)，平均為（48.5±8.6）歲，性別方面22例患者為男性，19例患者為女性，透析齡在1～8年范圍內(nèi)，平均為（3.5±0.8）年；實(shí)驗(yàn)組患者年齡在22～72周歲范圍內(nèi)，平均為（49.9±5.3）歲，性別方面24例患者為男性，17例患者為女性，透析齡在1～8年范圍內(nèi)，平均為（3.6±1.1）年。兩組患者在年齡、性別、透析齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

①對(duì)照組：采用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的高通量F60透析器，材料選用聚砜膜，表面積為1.3㎡，超濾系數(shù)為40 mL/(h.mmHg)；促紅細(xì)胞生成素（EPO）開(kāi)始劑量50～100 IU/kg，3次/周，皮下注射，每?jī)芍艹檠镠b、Hct，如果在4周內(nèi)血細(xì)胞比容未見(jiàn)明顯改善，劑量遞增，如果任何2周中血細(xì)胞比容的增加＞4%以上，劑量減少，以血細(xì)胞比容達(dá)30%～33%為指標(biāo)調(diào)節(jié)維持劑量。

②實(shí)驗(yàn)組：透析結(jié)束前5 min，采用左卡尼丁1 g入0.9%鹽水10 mL靜脈注射；其他治療方法完全跟對(duì)照組一樣。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血常規(guī)變化

治療前2組指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，Hb、Hct均升高，實(shí)驗(yàn)組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后血常規(guī)及生化指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組治療前后血常規(guī)及生化指標(biāo)比較（±s）

注：同治療前比較，*P<0.05；同對(duì)照組比較，#P<0.05。

血紅蛋白（g/L）血細(xì)胞比容項(xiàng)目67±12.1 0.2±0.05治療前（108±11.2）*#（0.4±0.1）*#治療后65±15.1 0.2±0.09 （95±11.6）*（0.3±0.08）*治療前　　治療后實(shí)驗(yàn)組（n=41）　　對(duì)照組（n=40）

2.2 EPO用量的變化

實(shí)驗(yàn)組于治療后4、8、12、16周EPO用量分別減少了10.0%、16.4%、25%、33.3%，與對(duì)照組對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組治療后4、8、12、16周EPO用量減少情況比較（%）

3　討論

貧血是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率，腎性貧血發(fā)生的主要機(jī)制為腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素相對(duì)缺乏，紅細(xì)胞壽命縮短，尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成素抑制因子的存在、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒及鐵、葉酸、維生素B12缺乏[1]對(duì)紅細(xì)胞生成的抑制作用等。抑制紅細(xì)胞生成的尿毒癥毒素包含小、中、大分子毒素，要解除這些物質(zhì)對(duì)紅細(xì)胞生成的的抑制作用，從理論而言，對(duì)小、中、大分子毒素均能進(jìn)行有效清除為最佳透析方式。

高通量透析即采用高通透量透析器，在常規(guī)血流量、常規(guī)透析液流量下，在容量控制的透析機(jī)上所進(jìn)行的血液透析[2]。高通量透析器膜材料是高分子合成聚合物，膜孔徑大，其超濾系數(shù)＞20 mL/(h.mmHg)，清除方式也從低通量透析彌散為主的方式增加為彌散、對(duì)流及吸附三者的結(jié)合，在保證對(duì)小分子清除的基礎(chǔ)上，明顯提高了對(duì)大、中分子溶質(zhì)的清除[3]，可以減輕微炎癥狀態(tài)，改善貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。左卡尼汀又名左旋肉堿，是長(zhǎng)鏈肪酸進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行氧化所必須的物質(zhì)，具有抗氧化應(yīng)激作用[4-5]，氧化應(yīng)激可導(dǎo)致紅細(xì)胞膜脆性增加，壽命縮短[6]，左卡尼汀主要通過(guò)飲食攝入，其次肝臟、腎臟也可以合成，透析患者由于體內(nèi)毒素蓄積、代謝性酸中毒引起食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，使肉堿攝入減少，同時(shí)腎功能減退，使其在體內(nèi)合成降低以及透析中丟失，以及EPO在促紅細(xì)胞生成時(shí)大量消耗等，都會(huì)造成左卡尼汀不足。

該研究嘗試應(yīng)用高通量透析聯(lián)合左卡尼汀與EPO治療腎性貧血，一方面充分利用高通量透析的優(yōu)勢(shì)，另一方面配合左卡尼汀對(duì)尿毒癥貧血的治療優(yōu)勢(shì)：①左卡尼汀能夠有效地治療EPO抵抗，提高EPO反應(yīng)性，降低紅細(xì)胞脆性，最終延長(zhǎng)了紅細(xì)胞壽命，改善腎性貧血；同時(shí)左卡尼汀通過(guò)對(duì)骨髓紅系祖細(xì)胞的作用，提高了EPO的療效[7]。②透析可致卡尼汀等心肌能量代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，補(bǔ)充左卡尼汀能促進(jìn)心肌脂肪酸β氧化，為心肌提供能量；減少脂酰肉堿的蓄積，改善心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加心臟的作功能力，提高心肌的能量代謝，逆轉(zhuǎn)血液透析患者的LVH；③能減輕營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、心血管疾病這一惡性循環(huán)。

從研究人員的資料可以看出：治療4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容與對(duì)照組比較明顯升高（P＜0.05）。說(shuō)明將高通量血液透析與左卡尼汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)尿毒癥貧血患者的臨床療效非常理想。該研究數(shù)據(jù)與孫樹(shù)強(qiáng)等[8]在《左卡尼汀臨床應(yīng)用研究新進(jìn)展》一文中所取得的研究結(jié)論基本一致，證實(shí)其可靠性。分析其機(jī)制在于以下幾個(gè)方面：①通過(guò)觀(guān)察，高通量透析聯(lián)合左卡尼汀與EPO治療尿毒癥腎性貧血與單純高通量透析與EPO比較，4個(gè)月后，患者體力、精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、透析中低血壓、心絞痛的發(fā)生次數(shù)明顯降低。②檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）增高明顯，并且EPO用量明顯減少，且與對(duì)照組患者癥狀改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，高通量透析聯(lián)合左卡尼汀與EPO治療尿毒癥貧血效果顯著，并可減少促紅素用量、防止心肌重構(gòu)、改善心臟功能、顯著改善患者癥狀、減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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High Flux Hemodialysis Combined l-Carnitine Effects on Uremic Anemia

YANG Pei-hua1, FAN Juan1, ZHANG Fan-zhen2, MA Ge3, LIU Yan-yan1, GAO Sheng-bo1, LOU Xing-hua1, YU Ning-ning11.Urology Department, Instructor in Shandong Province People's Hospital, Changle, Shandong Province, 262411 China；2. ICU,Instructor in Shandong Province People's Hospital, Changle, Shandong Province, 262411 China；3.Yunnan University, Kunming, Yunnan Province, 650091 China

[Abstract]Objective High flux hemodialysis combined l-carnitine effects on uremic anemia. Methods Choose between 2010-1 and 2014-1 81 cases in our hospital outpatient and hospitalization dialysis patients, randomly divided into 2 groups:experimental group 41 cases, control group 40 cases, all patients blood dialysis 3 times a week, four hours at a time, the experimental group since October 2012 high flux hemodialysis combined l-carnitine treatment, control group pure high flux hemodialysis treatment, two groups of patients were observed for four months. Detection of hemoglobin, hematocrit before and after treatment. Results After 4 months, the experimental group compared with controls of the patient's hemoglobin, hematocrit increased significantly (P<0.05). Conclusion The high flux hemodialysis combined l-carnitine has positive therapeutic effect on uremic anemia, long-term treatment can improve uremia anemia.

[Key words]High flux hemodialysis; L-carnitine; Uremia anemia

收稿日期：（2015-07-19）

[作者簡(jiǎn)介]楊培花(1966.11-)，女，山東昌樂(lè)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科。

[基金項(xiàng)目]高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀在尿毒癥心肌病的臨床研究（201302158）。

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）10（b）－0136-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類(lèi)號(hào)]R692