臨床藥師對(duì)乳腺癌合并副腫瘤性小腦變性患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

魏 筱，全香花，蘇風(fēng)云，張 婷

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266003；3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271000)

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臨床藥師對(duì)乳腺癌合并副腫瘤性小腦變性患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

魏 筱1*，全香花2，蘇風(fēng)云3，張 婷1#

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266003；3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271000)

目的：探討臨床藥師參與乳腺癌合并副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)患者藥物治療、提供藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐。方法：臨床藥師參與1例乳腺癌合并PCD患者藥物治療的全過(guò)程，給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師初步探討了PCD患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，分析了在其干預(yù)下患者2次入院化療期間用藥情況的不同，為臨床醫(yī)師提供了合理的個(gè)體化治療建議。結(jié)論：PCD患者的監(jiān)護(hù)特點(diǎn)與普通腫瘤患者不同，應(yīng)避免使用免疫增強(qiáng)藥；此外，結(jié)合PCD患者出院帶藥多的特點(diǎn)，臨床藥師應(yīng)做好用藥教育及隨訪工作。通過(guò)對(duì)該患者的藥學(xué)實(shí)踐，臨床藥師發(fā)揮了專業(yè)特長(zhǎng)，體現(xiàn)了自身價(jià)值。

副腫瘤綜合征； 副腫瘤性小腦變性； 乳腺癌； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是最常見(jiàn)的副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)，最早由Brain和Wilkinson于1965年提出。相對(duì)于PCD的早期診斷，其診斷后的藥物治療并未引起足夠關(guān)注，關(guān)于PCD的藥學(xué)監(jiān)護(hù)報(bào)道更是寥寥無(wú)幾。本調(diào)查旨在分析在臨床藥師的干預(yù)下，1例PCD患者用藥情況的變化，探討用藥合理性，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理的個(gè)體化治療建議，保障PCD患者用藥安全。

1 病例資料

某女性患者，29歲。2015年4月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)，構(gòu)音不清，上肢活動(dòng)不靈，四肢乏力，伴有頭暈、非旋轉(zhuǎn)性，為持續(xù)性頭部昏沉感，看移動(dòng)物體時(shí)有視物重影。給予短期激素治療無(wú)效，頭顱磁共振成像檢查結(jié)果顯示，右側(cè)腦室旁異常信號(hào)，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；腰椎穿刺術(shù)檢查結(jié)果顯示，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)40×106/L；乳腺超聲檢查結(jié)果顯示，右側(cè)乳房團(tuán)塊，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。2015年5月，化驗(yàn)水通道蛋白4、抗N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、風(fēng)濕全套、TORCH等指標(biāo)均無(wú)異常，腫瘤抗神經(jīng)元抗體抗-Yo(+)。建議尋找腫瘤。2015年6月，出現(xiàn)輕度飲水嗆咳，再次就診時(shí)，腦脊液壓140 mmH20(1 mmH2O=9.8 Pa)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)26×106/L，腦脊液寡克隆電泳(+)，血清寡克隆電泳(-)，腫瘤抗神經(jīng)元抗體抗-Yo(++)。乳腺X線檢查結(jié)果顯示，右側(cè)乳腺乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RIDS)分級(jí)為0級(jí)，左側(cè)乳腺BI-RIDS分級(jí)為2級(jí)。會(huì)診意見(jiàn)為擇期手術(shù)，并給予甲潑尼龍沖擊治療、阿昔洛韋抗病毒治療，患者共濟(jì)失調(diào)步態(tài)有所好轉(zhuǎn)。2015年9月，癥狀加重，并出現(xiàn)頭部不自主震顫，不能站立行走。2015年10月31日，行右乳腫塊穿刺活檢+右腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后病理示：(右乳腫塊)高級(jí)別導(dǎo)管原位癌，不 除外浸潤(rùn)，右腋窩腫大淋巴結(jié)脫落細(xì)胞學(xué)檢查查見(jiàn)癌。2015年11月10日，行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：(右側(cè))乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，Ⅱ級(jí)；乳頭及底切緣未見(jiàn)癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/21)；免疫組化示：雌激素受體(+)、孕激素受體(-)、人表皮生長(zhǎng)因子受體Ⅱ(+)、Ki67(60%+)。術(shù)后給予丙種球蛋白對(duì)癥治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后行EC×4→TH×4→H(表柔比星+環(huán)磷酰胺、4個(gè)周期→多西他賽、4個(gè)周期+曲妥珠單抗、至少1年)化療方案，外院行第1周期EC方案結(jié)束，具體為：表柔比星 120 mg、第1日+環(huán)磷酰胺1 g、第1日。為求進(jìn)一步治療入院。入院體格檢查：體溫36.1 ℃，脈搏66次/min，呼吸16次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)143/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；右側(cè)乳房缺如，右側(cè)胸壁可見(jiàn)長(zhǎng)約8 cm手術(shù)切口，愈合良好；右側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：入院當(dāng)日血液檢查結(jié)果顯示，白蛋白37.5 g/L↓，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43 U/L↑，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41 U/L↑，葡萄糖3.83 mmol/L↓，二氧化碳21 mmol/L↑，糖化白蛋白含量10%↓；血常規(guī)、心肌酶譜、癌胚抗原測(cè)定+糖類抗原測(cè)定結(jié)果均正常。入院診斷：惡性腫瘤術(shù)后化療；右乳癌術(shù)后；小腦性共濟(jì)失調(diào)；亞急性小腦變性。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

2015年12月15日，給予第2周期EC方案化療，具體為：表柔比星120 mg、第1日+環(huán)磷酰胺1 g、第1日，輔以靜脈滴注蘭索拉唑30 mg保胃，帕諾司瓊0.25 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg止吐，胸腺五肽20 mg增強(qiáng)免疫功能，還原型谷胱甘肽2.4 g保肝，天麻素注射液600 mg保護(hù)神經(jīng)，右丙亞胺1.25 g預(yù)防心臟毒性等治療。在臨床藥師的干預(yù)下，2016年1月4日，第3周期EC方案劑量調(diào)整為：表柔比星150 mg、第1日+環(huán)磷酰胺1 g、第1日，并停用胸腺五肽，患者肝功能恢復(fù)正常，停用還原型谷胱甘肽。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 對(duì)化療藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

醫(yī)師治療方案為：EC×4→TH×4→H化療方案。結(jié)合患者的術(shù)后病理，根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南和規(guī)范(2013版)》[1]，該患者具有化療適應(yīng)證。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)相關(guān)指南及各項(xiàng)隨機(jī)國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，AC-T聯(lián)合H是人表皮生長(zhǎng)因子受體2陽(yáng)性患者無(wú)病生存獲益最大的方案，EC→TH是AC→TH的變通方案。因此，該化療方案選擇合理。

在第2周期EC方案化療中，表柔比星劑量為120 mg。根據(jù)2015年版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乳腺癌相關(guān)指南，在輔助化療方案人表皮生長(zhǎng)因子受體2陰性患者聯(lián)合給藥方案的其他方案中包括EC方案，具體為：表柔比星100 mg/m2、靜脈注射、第1日+環(huán)磷酰胺830 mg/m2、靜脈注射、第1日，21 d為1個(gè)周期，共8個(gè)周期。注射用表柔比星的說(shuō)明書指出，當(dāng)表柔比星用來(lái)輔助治療腋下淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者聯(lián)合化療時(shí)，推薦的起始劑量為100～120 mg/m2、靜脈注射。此外，法國(guó)多中心研究[2]對(duì)565例絕經(jīng)前后乳腺癌有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予不同劑量表柔比星的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)EC-100組(氟尿嘧啶500 mg/m2、表柔比星100 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2)患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存期顯著高于FEC-50組(氟尿嘧啶500 mg/m2、表柔比星50 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2)。輔助化療藥物的劑量≥標(biāo)準(zhǔn)劑量的85%時(shí)效果較好，<標(biāo)準(zhǔn)劑量的65%則療效明顯降低，而且有誘發(fā)腫瘤耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，考慮蒽環(huán)類抗腫瘤藥的毒性并結(jié)合患者自身情況，臨床藥師建議表柔比星的劑量可以調(diào)整為≥85 mg/m2且≤100 mg/m2，該患者體表面積為1.644 m2，計(jì)算表柔比星劑量為139.74～164.4 mg。臨床醫(yī)師采納了建議，第3周期EC方案化療劑量調(diào)整為：表柔比星150 mg、第1日+環(huán)磷酰胺1 g、第1日。

此外，臨床藥師密切監(jiān)測(cè)化療藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括心臟毒性、骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎及腎功能損傷等。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)不必驚慌，及時(shí)告知醫(yī)師；建議患者化療期間禁食油膩食物、選擇流食或半流食，減輕對(duì)胃腸道的刺激，多飲水，每日攝入液體量約3 000 ml為宜，多吃新鮮瓜果蔬菜，確保營(yíng)養(yǎng)供給；一旦發(fā)生嘔吐，勤漱口，保持口腔衛(wèi)生；提醒患者葡萄柚會(huì)降低環(huán)磷酰胺的效果，應(yīng)避免進(jìn)食葡萄柚或含有葡萄柚的飲料。

3.2 對(duì)輔助治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 免疫增強(qiáng)藥物：在該患者第2周期EC方案化療期間，臨床醫(yī)師給予注射用胸腺五肽20 mg，該藥具有免疫增強(qiáng)作用，能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞及其亞群分化、成熟和活化，但該患者抗-Yo(++)，免疫過(guò)程由T細(xì)胞介導(dǎo)，使用胸腺五肽可能會(huì)加重神經(jīng)元的損傷，臨床藥師建議停用胸腺五肽。在第3周期EC方案化療期間，臨床醫(yī)師采納了藥師建議。然而，臨床藥師產(chǎn)生疑問(wèn)，既然免疫增強(qiáng)藥物不可以使用，那么免疫抑制藥物是否會(huì)產(chǎn)生好的效果？目前認(rèn)為，PCD的發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫有關(guān)，包括體液免疫(由抗體介導(dǎo))和細(xì)胞免疫(由T細(xì)胞介導(dǎo))[4]。理論上，PCD對(duì)免疫抑制藥物和免疫調(diào)節(jié)藥物治療應(yīng)該產(chǎn)生反應(yīng)，但實(shí)際上其治療效果難以評(píng)估。臨床藥師查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：(1)認(rèn)為免疫治療無(wú)效的觀點(diǎn)。關(guān)于是否需要免疫調(diào)節(jié)治療PCD患者仍然存在很多爭(zhēng)議，有些研究結(jié)果顯示免疫治療通常無(wú)效，免疫治療并不能改善已經(jīng)成功控制腫瘤的PCD患者的小腦變性癥狀[4-6]。此外，有研究報(bào)道，僅<10%的PCD患者對(duì)各種免疫療法有反應(yīng)[7]。Andrew[8]認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療結(jié)果僅與腫瘤的控制有關(guān)。研究結(jié)果顯示，伴抗-Hu或抗-Yo的嚴(yán)重PCD患者對(duì)免疫治療無(wú)效[9]。另外，還有大量證據(jù)表明，副腫瘤神經(jīng)抗體陽(yáng)性的PNS患者較之抗體陰性或無(wú)PNS的同一腫瘤患者，腫瘤生長(zhǎng)更為緩慢且不易轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，抗體在作用于神經(jīng)系統(tǒng)的同時(shí)也對(duì)腫瘤組織發(fā)起攻擊，控制腫瘤生長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，如果選用免疫抑制來(lái)控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可能出現(xiàn)腫瘤快速生長(zhǎng)的局面[10]。(2)認(rèn)為免疫治療有效的觀點(diǎn)。由抗體介導(dǎo)的PNS，更有可能對(duì)免疫抑制治療產(chǎn)生反應(yīng)。事實(shí)上，對(duì)于患有Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征、神經(jīng)性肌強(qiáng)直或強(qiáng)直面容綜合征的患者而言，一些具有免疫抑制作用或能影響腫瘤的藥物可以改善其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[11-13]。(3)其他觀點(diǎn)。也有報(bào)道，不同副腫瘤神經(jīng)抗體的PCD預(yù)后不同，伴有抗-Yo/Hu/CV2的PCD預(yù)后差，伴有抗-Ri/Tr的PCD預(yù)后好些[14-16]。提示不同亞型的副腫瘤神經(jīng)抗體其PCD病理學(xué)機(jī)制不同。伴抗-Yo的PCD預(yù)后差，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善幾乎不可能，是因?yàn)槠浠A(chǔ)免疫過(guò)程由細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡(蒲肯野細(xì)胞死亡)。因此，對(duì)于細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)的PNS，需盡早、盡快移除腫瘤并進(jìn)行免疫抑制治療，否則一旦神經(jīng)元發(fā)生不可逆損傷，免疫治療效果就會(huì)很差；對(duì)于由抗體介導(dǎo)的PNS，免疫抑制治療效果相對(duì)較好。該患者為PCD，腫瘤抗神經(jīng)元抗體抗-Yo(++)，免疫過(guò)程由T細(xì)胞介導(dǎo)，且從首次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到發(fā)現(xiàn)腫瘤的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(7個(gè)月)，神經(jīng)元已經(jīng)發(fā)生了不可逆損傷，因此，免疫抑制治療效果較差。

3.2.2 其他輔助藥物：5-羥色胺3受體拮抗劑易引起便秘、頭痛、腹脹等不良反應(yīng)，建議患者多飲水、多吃蔬菜、水果及含纖維多的食物，鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。對(duì)于輕度頭痛，可用熱敷、按摩緩解。在使用還原型谷胱甘肽過(guò)程中若出現(xiàn)皮疹、面色蒼白、血壓降低、脈搏異常等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。

3.3 對(duì)出院帶藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

(1)患者對(duì)口服藥物經(jīng)常存在誤區(qū)和不科學(xué)的服藥方法及心態(tài)。臨床藥師在藥學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)，該患者第3周期化療結(jié)束后出院帶的口服藥物有：①益腦膠囊(0.3 g×90粒)0.9 g、口服、1日3次；②奧美拉唑鈉腸溶片(10 mg×14片)10 mg、口服、1日1次；③鹽酸苯海索片(2 mg×100片)2 mg、口服、1日3次；④維生素B1片10 mg、口服、1日3次；⑤維生素B6片10 mg、口服、1日2次；⑥碳酸鈣D3片(0.6 g×30片)0.6 g、口服、1日3次；⑦鹽酸格拉司瓊片(1 mg×10片)1 mg、口服、1日2次；⑧甲氧氯普胺片(5 mg×100片)10 mg、口服、1日2次；⑨醋酸潑尼松片(5 mg×100片)30 mg、口服、1日2次。(2)口服藥物未經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師指導(dǎo)。臨床藥師結(jié)合患者情況，提出用藥建議，臨床醫(yī)師采納了建議?；颊?周期化療順利，化療后未出現(xiàn)脂溢性皮炎、唇干裂等現(xiàn)象，因此，臨床藥師建議停用維生素B1片、維生素B6片。甲氧氯普胺能刺激催乳素的分泌，促進(jìn)乳腺組織的生長(zhǎng)，故停用甲氧氯普胺片。益腦膠囊餐后服用，與其他藥物間隔0.5 h服用，服用期間不宜喝茶和食用蘿卜。奧美拉唑鈉腸溶片整片吞服，至少用半杯液體送服，藥片不可咀嚼或壓碎，與苯海索合用時(shí)會(huì)減弱苯海索療效，故兩者需錯(cuò)開服用。鹽酸苯海索片常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、視物模糊，應(yīng)與奧美拉唑鈉腸溶片錯(cuò)開服用。碳酸鈣D3片睡前服用或晚餐后1 h服用。鹽酸格拉司瓊片于嘔吐期間服用，嘔吐緩解后可停藥。醋酸潑尼松片每日晨起頓服1次，不可自行加量、減量或者停藥。

總之，PCD易漏診、誤診。目前，PNS的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多，臨床也應(yīng)逐漸提高警惕。臨床藥師分析了該患者在干預(yù)下2次入院化療期間用藥情況的不同，為臨床醫(yī)師提供了合理的個(gè)體化治療建議，對(duì)于該患者停用免疫增強(qiáng)藥物胸腺五肽、將表柔比星劑量增至150 mg，并規(guī)范了出院帶藥。由此可見(jiàn)，臨床藥師初步探索PCD患者用藥監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)為：(1)化療方案監(jiān)護(hù)，根據(jù)指南、診療規(guī)范、患者生理病理情況等，評(píng)價(jià)醫(yī)師化療方案、用法與用量等方面的合理性，若有不合理之處需與臨床醫(yī)師溝通解釋，遵循個(gè)體化用藥原則，將方案調(diào)整至最佳。(2)輔助藥物監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)免疫增強(qiáng)藥物，其在臨床上常規(guī)用于腫瘤患者，但PCD患者不建議使用。此外，監(jiān)護(hù)輔助藥物的配制、溶劑、濃度、給藥時(shí)間、給藥順序等，隨時(shí)監(jiān)測(cè)藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，根據(jù)患者體征或檢驗(yàn)指標(biāo)的改變調(diào)整用藥。(3)出院帶藥監(jiān)護(hù)，PCD患者出院后的口服藥物往往很多，臨床藥師需實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者正確用藥，必要時(shí)做好隨訪，為PCD患者提供住院期間及出院后的用藥指導(dǎo)及咨詢服務(wù)。

[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)[J].中國(guó)癌癥雜志，2013，23(8)：637-684.

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Pharmaceutical Care for Patients with Breast Cancer Combined with Paraneoplastic Cerebellar Degeneration

WEI Xiao1, QUAN Xianghua2, SU Fengyun3, ZHANG Ting1

(1.Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Yancheng, Jiangsu Yancheng 224001, China; 2.Dept.of Pharmacy, Affiliated Hospital of Qingdao University,Shandong Qingdao 266003, China; 3.Dept.of Pharmacy, Affiliated Hospital of Taishan Medical University, Shandong Taian 271000, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for patients with breast cancer combined with paraneoplastic cerebellar degeneration(PCD)in drug treatment by the clinical pharmacists. METHODS: The clinical pharmacists participated into the whole process of drug treatment of patients with breast cancer combined with PCD and provided pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists discussed the entry point of pharmaceutical care for patients with breast cancer combined with PCD, analyzed the drug treatment difference of patients with two chemotherapy under the intervention and provided rational individualized treatment recommendations for the clinicians. CONCLUSIONS: The characteristics of pharmaceutical care for patients with PCD are different from general tumor patients, therefore, the immune-enhancing drugs should be prohibited. Besides, the clinical pharmacists should provide education of drug-use and follow up visit for patients. The clinical pharmacists bring their specialty into full play and reflect their own value.

Paraneoplastic neurological syndrome; Paraneoplastic cerebellar degeneration; Breast cancer; Pharmaceutical care

R97

A

1672-2124(2016)10-1428-04

2016-07-15)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：wx8754@126.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：藥事管理和臨床藥學(xué)。E-mail：ztyc2008@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.046