3 033張血液科門(mén)診處方超說(shuō)明書(shū)用藥調(diào)查與分析

周 鵬，張秀琳，鄒 順

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650101； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明 650500)

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3 033張血液科門(mén)診處方超說(shuō)明書(shū)用藥調(diào)查與分析

周 鵬1*，張秀琳2，鄒 順1#

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650101； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，云南 昆明 650500)

目的：了解昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)血液科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥情況，為促進(jìn)臨床合理規(guī)范用藥提供參考。方法：抽取2014年6月—2015年6月我院血液科門(mén)診處方3 033張，參考藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)處方中藥物的適應(yīng)證、給藥頻次、給藥劑量、年齡、禁忌證和給藥途徑等進(jìn)行逐一核對(duì)，判斷并分析超說(shuō)明書(shū)用藥情況。結(jié)果：抽取的3 033張?zhí)幏街校? 229條用藥記錄，其中超說(shuō)明書(shū)用藥2 012條(占62.31%)。超說(shuō)明書(shū)用藥中，超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥最為常見(jiàn)，占超說(shuō)明書(shū)用藥記錄總數(shù)的98.61%(1 984條)，其次分別為超說(shuō)明書(shū)給藥頻次用藥、超說(shuō)明書(shū)劑量用藥。結(jié)論：我院血液科門(mén)診處方超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象較普遍，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和適當(dāng)干預(yù)，使用藥盡快規(guī)范化。

超說(shuō)明書(shū)用藥； 血液科； 門(mén)診； 調(diào)查分析

超說(shuō)明書(shū)用藥也稱為藥品未注冊(cè)用法，是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的說(shuō)明書(shū)之內(nèi)的用法。藥品未注冊(cè)用法的具體含義包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說(shuō)明書(shū)不同的用法[1]。由于藥品說(shuō)明書(shū)更新滯后，同時(shí)因個(gè)體的差異性與疾病的復(fù)雜性，超說(shuō)明書(shū)現(xiàn)象在實(shí)際臨床治療行為中普遍存在，部分藥品超說(shuō)明書(shū)使用已成為某些特殊人群或疾病有效治療的重要手段。資料顯示，在血液和造血系統(tǒng)用藥中，超說(shuō)明書(shū)用藥占79.27%[2]。目前，我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題尚無(wú)明確的法律法規(guī)等相應(yīng)規(guī)范，但因臨床治療的需要，超說(shuō)明書(shū)用藥呈逐年增加趨勢(shì)，同時(shí)增加了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)血液科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期引起同行和國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)血液系統(tǒng)疾病超說(shuō)明書(shū)用藥的關(guān)注。

1 資料與方法

收集2014年6月—2015年6月我院血液科門(mén)診處方3 033張，采用Excel表格對(duì)其進(jìn)行整理和分析。參照藥品說(shuō)明書(shū)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《新編藥物學(xué)》(17版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·血液學(xué)分冊(cè)》，對(duì)處方用藥的適應(yīng)證、給藥頻次、給藥劑量、患者年齡、禁忌證和給藥途徑等情況進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 超說(shuō)明書(shū)用藥情況

3 033張?zhí)幏街?，? 229條用藥記錄，處方平均用藥品種數(shù)為1.06種，共涉及藥品145種。其中，1 843張?zhí)幏酱嬖诔f(shuō)明書(shū)用藥情況，占抽查處方總數(shù)的60.76%；用藥記錄方面，有2 012條存在超說(shuō)明書(shū)用藥的記錄，占抽樣用藥記錄總數(shù)的62.31%；藥品種類方面，有133種藥品存在超說(shuō)明書(shū)用藥情況，占抽樣藥品種類數(shù)的91.72%，見(jiàn)表1。

表1 3 033張血液科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥情況

2.2 超說(shuō)明書(shū)用藥類型

超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥最為常見(jiàn)，占超說(shuō)明書(shū)用藥記錄總數(shù)的98.61%(1 984/2 012)，超說(shuō)明書(shū)給藥頻次(27條，占1.34%)、超說(shuō)明書(shū)給藥劑量用藥較少(1條，占0.05%)，沒(méi)有出現(xiàn)年齡、禁忌證、給藥途徑等超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

2.3 超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥記錄數(shù)排序居前8位的藥品

超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥記錄數(shù)排序居前8位的藥品見(jiàn)表2。

表2 超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥記錄數(shù)排序居前8位的藥品

2.4 超說(shuō)明書(shū)給藥頻次用藥的情況

超說(shuō)明書(shū)給藥頻次用藥的情況見(jiàn)表3。

表3 超說(shuō)明書(shū)給藥頻次用藥的情況

2.5 超說(shuō)明書(shū)給藥劑量用藥的情況

超說(shuō)明書(shū)劑量用藥1例，涉及藥品為多糖鐵復(fù)合物膠囊(150 mg×10粒)，其說(shuō)明書(shū)用藥劑量為1日1次、1次1～2粒，但臨床用藥劑量為1日4粒。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，3 229條用藥記錄中，2 012條存在超說(shuō)明書(shū)用藥，其中超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥所占比例最大，達(dá)98.61%。雖然超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥的比例較大，但經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，血液科超適應(yīng)證用藥已有大量文獻(xiàn)依據(jù)，存在一定的合理性。下面根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)際使用情況，進(jìn)一步對(duì)其中超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥記錄數(shù)排序居前8位的藥品、超說(shuō)明書(shū)給藥劑量和超說(shuō)明書(shū)給藥頻次用藥進(jìn)行分析。

3.1 超適應(yīng)證用藥

3.1.1 環(huán)孢素軟膠囊：環(huán)孢素為強(qiáng)效免疫抑制劑，能選擇性阻斷T淋巴細(xì)胞增殖，抑制T淋巴細(xì)胞功能，具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素軟膠囊對(duì)治療再生障礙性貧血有顯著的臨床療效，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[3]；臨床也常用環(huán)孢素與沙利度胺聯(lián)合治療骨髓增生異常綜合征[4-5]；中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·血液學(xué)分冊(cè)》將環(huán)孢素作為治療再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙、骨髓增生異常綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜的藥物之一[6]。

3.1.2 重組人干擾素α-2b注射液：中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·血液學(xué)分冊(cè)》選擇α-干擾素作為真性紅細(xì)胞增多癥的治療藥物；選擇干擾素用于原發(fā)性血小板增多癥的維持治療，且多采用α-干擾素。一項(xiàng)初步研究結(jié)果表明，原發(fā)性血小板增多癥患者皮下注射干擾素α-2A，可減少血小板數(shù)量，并減輕臨床癥狀[7-8]。靳凱宇等[9]采用干擾素α-2b治療JAK2V617F基因陽(yáng)性的真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥，發(fā)現(xiàn)干擾素α-2b可以提高患者血液學(xué)緩解率，降低患者JAK2V617F基因負(fù)荷，使患者達(dá)到分子學(xué)緩解。

3.1.3 多烯磷脂酰膽堿膠囊：當(dāng)患肝臟疾病時(shí)，肝臟的代謝活力受到嚴(yán)重?fù)p傷。多烯磷脂酰膽堿膠囊可提供高劑量、易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致。倪燕等[10]報(bào)道，病毒通過(guò)對(duì)造血干細(xì)胞、造血微環(huán)境的損害，病毒導(dǎo)致凋亡相關(guān)基因的激活以及肝臟功能降低對(duì)骨髓功能的抑制等機(jī)制，可引發(fā)肝炎病毒相關(guān)性再生障礙性貧血。而治療肝炎病毒相關(guān)性再生障礙性貧血應(yīng)重視保肝治療，保肝治療能有效防治肝衰竭所引起的各種并發(fā)癥，減慢病情的進(jìn)展和惡化，對(duì)疾病的治愈起到積極作用。

3.1.4 十一酸睪酮膠丸：《馬丁代爾藥物大典》[11]指出，激素類藥物可以用于治療以紅細(xì)胞生成障礙為特點(diǎn)的難治性貧血，如再生障礙性貧血。郭志雄[12]對(duì)38例再生障礙性貧血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素與十一酸睪酮聯(lián)合治療重型再生障礙性貧血的總有效率為83.3%，單用十一酸睪酮治療的總有效率為50.0%，可見(jiàn)十一酸睪酮對(duì)再生障礙性貧血的治療是有效的。

3.1.5 沙利度胺片：沙利度胺與人體微粒體溫孵后可明顯抑制多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞活力，對(duì)治療多發(fā)性骨髓瘤具有肯定的療效，且不良反應(yīng)可耐受[13]。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)沙利度胺是治療多發(fā)性骨髓瘤的有效藥物，其聯(lián)合化療具有有效率高、不良反應(yīng)小、耐受性好、給藥方便的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床深入研究和推廣[14-15]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·血液學(xué)分冊(cè)》中也將沙利度胺作為治療多發(fā)性骨髓瘤的藥物之一[6]。

3.1.6 水飛薊賓膠囊：研究結(jié)果顯示，水飛薊素不僅能使肝功能得到明顯改善，也使血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵調(diào)素、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平明顯降低，顯示水飛薊素聯(lián)合去鐵胺能改善β珠蛋白合成障礙性貧血患者輸血后的鐵負(fù)荷狀態(tài)[16]。

3.1.7 復(fù)方谷氨酰胺顆粒：研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺產(chǎn)生的人類血小板抗原-10bw特異性，在血小板同種免疫引起的新生兒同種免疫血小板減少癥、輸血后紫癜癥以及血小板輸注無(wú)效癥的診斷中具有臨床意義[17]。

3.1.8 羥基脲片：宋通徽等[18]研究結(jié)果顯示，羥基脲聯(lián)合干擾素治療血小板增多癥的緩解率高于單獨(dú)應(yīng)用這2種藥物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·血液學(xué)分冊(cè)》中也將羥基脲作為治療原發(fā)性血小板增多癥的藥物之一[6]。

3.2 超劑量用藥和超頻次用藥

多糖鐵復(fù)合物膠囊的用藥劑量和給藥頻次，羥基脲片、注射用鹽酸柔紅霉素的用藥頻次超出了說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍，經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，并未找到用藥依據(jù)，判定為不合理用藥。

3.3 對(duì)策

通過(guò)對(duì)以上超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥、超劑量給藥和超頻次給藥的藥品進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥的藥品有一定的文獻(xiàn)報(bào)道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果作為用藥依據(jù)，也具有一定的治療效果，但藥品說(shuō)明書(shū)作為一份具有法律效應(yīng)的文件，卻并未有此用法。而超劑量給藥和超頻次給藥的藥品并未找到用藥依據(jù)，屬于不合理用藥，患者用藥存在風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)尚無(wú)明確立法來(lái)管理超說(shuō)明書(shū)用藥行為，僅廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄(2016年版)》，但學(xué)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)或治療指南仍不具備法律效力。建議主管部門(mén)制定超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)的指導(dǎo)原則或指南，規(guī)范醫(yī)師的超說(shuō)明書(shū)用藥行為，減少或避免不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥。對(duì)于已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但衛(wèi)生行政主管部門(mén)還沒(méi)有印發(fā)認(rèn)可的診療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的超說(shuō)明書(shū)用藥，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行備案，定期交醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，使用時(shí)應(yīng)征得患者或其代理人簽字同意。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床藥師在臨床治療中的監(jiān)督和指導(dǎo)作用，加大對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的監(jiān)控力度，從整體上減少不合理用藥。

綜上所述，血液科門(mén)診處方超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象較普遍，這部分用藥有其合理性和循證證據(jù)，而我國(guó)對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥尚無(wú)明確立法，使超說(shuō)明書(shū)用藥存在一定風(fēng)險(xiǎn)。為保障患者用藥安全和規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，建議相關(guān)部門(mén)盡快建立健全的超說(shuō)明書(shū)用藥法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥行為；同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院管理規(guī)定，謹(jǐn)慎超說(shuō)明書(shū)用藥，確保患者的用藥安全。

[1]廣東省藥學(xué)會(huì).關(guān)于印發(fā)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》的通知[J].今日藥學(xué)，2010，20(4)：1-3.

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Investigation and Analysis on Off-label Drug Use in 3 033 Outpatient Prescriptions of Internal Hematology

ZHOU Peng1, ZHANG Xiulin2, ZOU Shun1

(1.Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650101, China; 2.School of Pharmaceutical Science of Kunming Medical University,Yunnan Kunming 650500, China)

OBJECTIVE：To investigate the off-label drug use in outpatient prescriptions of internal hematology in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational standard drug use in clinic. METHODS: 3 033 outpatient prescriptions of internal hematology from Jun. 2014 to Jun. 2015 were extracted, and prescriptions for indications, administration frequency, administration doses, age, contraindications and route of administration were analyzed one by one about off-label drug use according to drug instructions. RESULTS: Of the 3 033 prescriptions, a total of 3 229 drug prescriptions in the outpatient prescriptions of internal hematology were selected, among which off-label drug use was 2 012 cases(62.31%). Of the off-label drug use cases, off-label drug use indications was the most common, accounting for 98.61%(1 984 cases) of the total off-label drug use outpatient prescriptions, followed by medication for over-frequency and over-dosage. CONCLUSIONS: Off-label drug use in outpatient prescriptions is a common phenomenon our hospital; therefore, it is necessary to attach more importance to the phenomenon by the close monitoring and proper intervention, so as to promote the standardization of drug use.

Off-label drug use; Internal hematology; Outpatient; Investigation and analysis

R97

A

1672-2124(2016)10-1422-03

2016-07-14)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：zp198852209@sina.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：zoushun2008@sina.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.044