懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)在高齡患者中的應用

薛 峰，王 野，劉志升，王廷剛

懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)在高齡患者中的應用

薛 峰，王 野，劉志升，王廷剛

目的：總結(jié)懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)在高齡患者中的應用經(jīng)驗。方法：對42例急性闌尾炎的高齡患者（年齡≥70歲）行無氣腹腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療，建立低壓短暫氣腹并確定闌尾位置，在闌尾處腹壁用帶線縫合針（雙針荷包線）以5 cm間距垂直刺入腹腔，從0.5 cm trocar將雙針拖出，關(guān)閉氣腹，剪斷雙針打結(jié)后將腹外縫合線提起，固定在支架上，形成操作空間，按常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)操作。結(jié)果：42例患者中，41例經(jīng)懸吊式無氣腹腹腔鏡切除獲得成功，1例漿膜下闌尾，鏡下切除失敗，中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間25～52 min，平均32.2 min。術(shù)中出血5～20 mL，平均8 mL。術(shù)后住院時間2～8 d，平均3.6 d。比較短暫氣腹（氣腹壓力設定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，時間在2 min之內(nèi)）前后的血壓、心率、氧飽和度、動脈血氣，無明顯變化。全組無術(shù)后出血、腸瘺、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥。結(jié)論：懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間短、平均出血量少、術(shù)后恢復快，對高齡患者是安全可靠的。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；懸吊式；無氣腹

傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)在全身麻醉氣腹下進行，制造氣腹時大量CO2氣體易彌散于皮下形成氣腫，且CO2易通過大網(wǎng)膜彌散于血液引起高碳酸血癥、心肺功能障礙等并發(fā)癥[1]。因此，對于許多高齡、心肺功能較差的患者，其應用受到了限制。無氣腹腹腔鏡手術(shù)極大降低了氣腹造成的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率。我院2014年9月—2015年9月為42例年齡超過70歲的患者施行懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男27例，女15例；年齡70～80歲，平均75.5歲。其中合并有冠心病26例，高血壓8例，糖尿病4例，肺氣腫1例，同時合并冠心病和高血壓8例。既往有腹部手術(shù)史2例。42例急性闌尾炎中，術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎26例，壞疽性闌尾炎4例，穿孔性闌尾炎2例。患者均自愿選擇施行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)并同意中轉(zhuǎn)手術(shù)。

納入標準[2]：(1)年齡70～80歲。⑵發(fā)病時間≤72 h，臨床診斷為急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎或既往有典型闌尾炎發(fā)作病史，主動要求手術(shù)治療。⑶B超證實無右下腹包塊。⑷患者知情同意。排除標準：⑴闌尾周圍膿腫。⑵存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。⑶妊娠及哺乳期婦女。⑷嚴重精神疾患。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉。臍下緣切口0.5 cm置入0.5 cm trocar做為觀察孔，輔助少量人工CO2氣腹，氣腹壓力設定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入0.5 cm 30°腹腔鏡。另在臍下方作1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar進行器械操作。大體確定闌尾位置，在闌尾處腹壁用帶線縫合針（雙針荷包線）以5 cm間距垂直刺入腹腔，從1.0 cm trocar將雙針拖出，關(guān)閉氣腹。剪斷雙針打結(jié)后將腹外縫合線提起，固定在支架上，形成操作空間。建立無氣腹過程平均少于2 min。按常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取頭低、腳高、左傾20°～30°體位，查看闌尾的位置、病變程度及腹腔有無積膿。提起闌尾，以超聲刀切斷闌尾系膜至闌尾根部，圈套線或Hem-o-lok夾結(jié)扎處理闌尾根部，剪斷闌尾，殘端黏膜超聲刀燒灼。闌尾通過1.0 cmTrocar取出。檢查無活動性出血，吸凈膿液或少量沖洗腹腔，撤出懸吊線及腹腔鏡器械。

1.3 觀察指標 觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥情況，短暫氣腹前后血流動力學指標（血壓、心率）及呼吸功能指標（氧飽和度、動脈血氣）的變化。

2 結(jié)果

本組42例中，41例經(jīng)懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)獲得成功，1例漿膜下闌尾，鏡下切除失敗，中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間25～52 min，平均32.2 min。術(shù)中出血5～20 mL，平均8 mL。術(shù)后排氣時間6～30 h，平均12.6 h。術(shù)后住院時間2～8 d，平均3.6 d。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥。比較建立短暫氣腹（氣腹壓力設定在6 mmHg，時間在2 min之內(nèi)）前后的血壓、心率、氧飽和度、動脈血氣，無明顯變化。2例穿孔性闌尾炎，術(shù)中放置腹腔引流管，于術(shù)后第2 d拔除，切口均一期愈合。

3 討論

闌尾炎在1894年第一次被麥克伯尼描述，開腹闌尾切除術(shù)也有著100多年的歷史。時至今日，闌尾切除術(shù)仍然是治療闌尾炎的標準方法[3]，一經(jīng)確診，應及時行闌尾切除術(shù)。傳統(tǒng)的方式是開腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)目前被視為一個治療闌尾炎的標準方法[4]。其優(yōu)點是術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛明顯減輕、腸道功能恢復快[5]、住院時間短、并發(fā)癥少及切口感染率低。而且腹腔鏡手術(shù)的視野廣，在術(shù)中可依次探查腹腔及盆腔的臟器有無器質(zhì)性病變，以免漏診、誤診，特別是闌尾炎合并婦科疾病的，例如巧克力囊腫、畸胎瘤等，可一并在腔鏡下處理[6-7]，這是開腹手術(shù)所無法做到的。

傳統(tǒng)的氣腹式腹腔鏡手術(shù)需要將CO2氣體注入腹腔內(nèi)，形成可供器械操作的氣腹空間，而CO2氣體對患者的心肺功能有明顯的干擾。Korkmaz等[8]認為，CO2氣腹可影響患者的循環(huán)及呼吸功能，可能引起皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、血流瘀阻、空氣栓塞甚至心肺功能障礙。對合并心肺疾病的患者、老人等心肺功能不能耐受氣腹的人群，其應用受到一定的限制。隨著全球人口老齡化的發(fā)展，老年病人的微創(chuàng)手術(shù)需求正在逐步上升，對于許多常見的疾病，腹腔鏡治療已成為金標準[9]。諸多研究表明[10-11]，CO2會對患者的循環(huán)功能及呼吸功能造成影響，主要表現(xiàn)為舒張壓和中心靜脈壓升高，心率增快，且其升高的幅度和手術(shù)時間的氣腹長短相關(guān)。對于心臟功能正常的患者，CO2人工氣腹腹內(nèi)壓小于15 mmHg時，機體是可以代償和耐受的。但對于心肺功能不全者，15 mmHg腹內(nèi)壓必然會影響循環(huán)及呼吸功能。本文42例高齡患者，我們均采用低壓短暫氣腹（氣腹壓力設定在6 mmHg，建立氣腹的時間在2 min之內(nèi)），并在腰硬麻醉氣腹前后觀察血流動力學指標（血壓、心率）及呼吸功能指標（氧飽和度、動脈血氣）的變化，比較氣腹前后的各項指標均平穩(wěn)。

懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)的應用機理是，利用外在器械將腹壁提拉并懸吊以此形成腹腔內(nèi)的手術(shù)空間，目前應用較多的有兩種方法。第一，用骨科克氏針穿過腹壁皮下層，懸吊起前腹壁。第二，腹壁全層懸吊法。筆者認為，腹壁全層懸吊法以更好的操作空間及安全性更占優(yōu)勢?？耸厢槕业跚案贡诜ㄔ诓僮骺臻g的暴露上稍差，特別是對于一些肥胖的患者，空間的暴露往往不能讓人滿意。由于手術(shù)者經(jīng)驗的不同及存在的一些解剖變異，用克氏針進行腹壁皮下層的穿刺時可能會誤傷到腹壁下動脈，引起出血及皮下血腫等并發(fā)癥。我科目前的無氣腹腹腔鏡手術(shù)均采用腹壁全層懸吊法。

懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)手術(shù)的各種優(yōu)點外，與氣腹腹腔鏡手術(shù)相比還有以下優(yōu)勢：（1）無氣腹手術(shù)可在硬膜外麻醉下進行，擴大了手術(shù)適應的人群，無需全麻復蘇的過程，麻醉費用減少，減輕了患者的經(jīng)濟負擔[12]。（2）無氣腹手術(shù)無需CO2形成氣腹，避免了氣腹的各種并發(fā)癥，如充氣并發(fā)癥、CO2吸收后引起腹膜局部或全身酸堿平衡改變、二氧化碳氣體栓塞以及可能出現(xiàn)的細菌播散，比氣腹式腹腔鏡手術(shù)在安全方面更有保障，使心肺功能障礙的高齡急腹癥患者獲得了微創(chuàng)手術(shù)機會，擴大了腹腔鏡手術(shù)的適應證[13-14]。本組41例合并心肺疾病的患者，手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復可，多數(shù)患者原有的基礎疾病并未加重。

懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)的缺點是手術(shù)空間暴露相對較差，與氣腹形成的圓拱形空間不同，無氣腹裝置使腹壁與腹腔臟器之間的手術(shù)空間呈梯形，僅能顯露局部區(qū)域[15]。缺乏氣腹對腸管及大網(wǎng)膜的作用力，腸管及大網(wǎng)膜不易排開。但通過體位的變化及懸吊裝置方向的調(diào)整，均能達到與氣腹一樣的效果。同時，需要術(shù)者具有較高的操作水平和一定的腔鏡技術(shù)水平。懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)操作簡單實用，建立速度快，同時腹腔內(nèi)的懸吊線結(jié)與腹壁的阻擋也可以起到微調(diào)懸吊空間的作用，懸吊方向的調(diào)整與手術(shù)隨時配合，有利于手術(shù)順利進行。

綜上所述，懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)用于高齡患者是安全可靠的，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，值得推廣。

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（收稿：2016-07-10 修回：2016-09-22）

（責任編輯 張靜喆）

R656.8

A

1007-6948(2016)06-0589-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.020

青島大學醫(yī)學院附屬海慈醫(yī)院普外科（青島 266033）

王野,E-mail：feng_liuhen@163.com