良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展

時美娟 孟晴 呂哲 路虹

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科

·眩暈專輯·

良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展

時美娟 孟晴 呂哲 路虹

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）作為周圍性眩暈發(fā)病率最高的病種已為越來越多的臨床醫(yī)生所熟悉，本文將BPPV的發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制最新研究進(jìn)展予以綜述。

良性陣發(fā)性位置性眩暈；發(fā)病率；發(fā)病機(jī)制；新進(jìn)展

【Keywors】benign paroxysmal positional vertigo,advances,morbidity,mechanism

Funding:supported by the health and family,planing commission of Hebei province(Grant NO.ZL20140118)

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal posi?tional vertigo，BPPV）作為周圍性眩暈發(fā)病率最高的病種已為越來越多的臨床醫(yī)生所熟悉，本文將BPPV的發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制最新研究進(jìn)展予以綜述。

1 BPPV發(fā)病率的認(rèn)識

BPPV（俗稱耳石癥）是一種特發(fā)性、由頭位改變激發(fā)的、伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈的前庭器疾病，是前庭周圍性眩暈最常見的一種，von Brevern等[1]研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率高，約占臨床眩暈類型的25%，周圍性眩暈的60%，其發(fā)病高峰在50～70歲，具有自限性，但可復(fù)發(fā),人群患病率為8%，其終生患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發(fā)病率為0.6%。Froehling[2]等也曾報(bào)道BPPV年發(fā)病為每10萬中有64人，以后半規(guī)管BPPV(posterior semicircular ca?nal-BPPV,PC-BPPV)在臨床中最常見[1，3,4]。我國相關(guān)研究數(shù)據(jù)報(bào)道[5]，在耳科和神經(jīng)科聯(lián)合門診中，眩暈由前庭周圍性疾病引起的占64.7%，其中BPPV占前庭周圍性疾病的36.5%。以往曾認(rèn)為在周圍性眩暈中其發(fā)病率略低于梅尼埃病[6-7]，然據(jù)近年統(tǒng)計(jì)，其發(fā)明率高于梅尼埃病，且成逐年上升趨勢[8]。本病老年人為高發(fā)人群，發(fā)病年齡多集中在50～70歲之間[9]，＞70歲的老人中，有＞50%的患者至少發(fā)生過一次BPPV[10]。von Brevern等[1]研究表明女性的發(fā)病人數(shù)大約是男性的2倍；高脂血癥、高血壓、偏頭痛是BPPV的獨(dú)立好發(fā)因素。此外還有一些代謝性疾病，如：Ⅱ型糖尿病、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、維生素D缺乏癥等均是好發(fā)因素。老年[11]亦是影響因素。鈣代謝異常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，可能使耳石成分發(fā)生異常，異常的耳石易于自橢圓囊斑脫落[5]。氣管插管、頭部外傷、老年退行性變、糖尿病等均可能導(dǎo)致小血管病變，從而使得外周前庭功能發(fā)生障礙。

2 BPPV的歷史發(fā)展進(jìn)程

BPPV的研究經(jīng)歷了幾十年的歷史，早在1897年由Adler最先提出良性陣發(fā)性眩暈一詞，Bárány在1921年正式提出該病。Dix和Hallpike在1952年對其進(jìn)行了詳細(xì)描述，且將其命名為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。Schuknecht在1969年首先提出嵴頂結(jié)石癥學(xué)說，Hall在1979年提出管結(jié)石癥理論，Semont在1988年設(shè)計(jì)了管石解脫法，Epley在1992年提出管石復(fù)位法。包括隨后提出的Barbecue法、Gofuni法和Brandt-Daroff習(xí)服法，均得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，并收到了較好的臨床治療效果。1999年邢光前等[12]最初提出顆粒復(fù)位法治療PC-BPPV,由此國內(nèi)耳鼻喉醫(yī)生對治療BPPV開始向著細(xì)分化及精確化發(fā)展。2007年李進(jìn)讓等[13]依據(jù)半規(guī)管結(jié)石快速旋轉(zhuǎn)解脫復(fù)位法原理設(shè)計(jì)了一套治療不同半規(guī)管的“李氏復(fù)位法”。美國手動的三維滾輪耳石復(fù)位系統(tǒng)在2003年研制成功并獲得美國專利[14]。同年中國也研制成功手動-三維滾輪耳石復(fù)位系統(tǒng)并獲得中國專利[15]。隨著對該病認(rèn)識的逐漸提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.(2006年,貴陽)于2006年在貴陽會議上提出良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估，此診斷指南大大地促進(jìn)了國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對BPPV的認(rèn)識與普及[16]。美國在2008年成功研制了全自動化的簡易的耳石診斷復(fù)位儀，同年中國亦成功研制出功能全面的全自動化耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)（BPPV診療系統(tǒng)）并獲得中國專利[17]。全自動化的耳石診斷復(fù)位系統(tǒng)使得對BPPV的診斷和治療有了新的突破。

3 BPPV的發(fā)病機(jī)制

目前對于BPPV的病因和發(fā)病機(jī)理還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識：較為公認(rèn)的假說分別是：①Schuknecht于1969年提出的“壺腹嵴帽結(jié)石”假說和Hall于1979年提出的“半規(guī)管結(jié)石”假說。兩者均為刺激學(xué)說[18]：橢圓囊內(nèi)脫落的耳石影響同側(cè)外周前庭對角加速度刺激信號的接收處理，使得兩側(cè)前庭外周器官輸入信號不均衡導(dǎo)致眩暈。Schuknect在1969年在BPPV患者的半規(guī)管上發(fā)現(xiàn)嗜堿性染色顆粒而證實(shí)“壺腹嵴帽結(jié)石”假說，但是嵴帽結(jié)石的概念有一些局限性并且無法解釋BPPV眼震的可變性、潛伏期以及易疲勞性。而“半規(guī)管結(jié)石”該假說很好地解釋了BPPV眼震的潛伏期和易疲勞性，并且是應(yīng)用耳石復(fù)位手法來治療BPPV的理論基礎(chǔ)。“半規(guī)管結(jié)石”說明耳石結(jié)晶來源于橢圓囊碎片并部分移行進(jìn)入半規(guī)管，引起眩暈和眼震并且在位置變化時誘導(dǎo)內(nèi)淋巴液流動。Parnes和McClure嘗試用外科填塞后半規(guī)管，觀察并且拍下了在內(nèi)淋巴里自由流動的耳石也支持這一假說。手法復(fù)位治療有效也證實(shí)了管石癥理論。②耳石器的抑制功能缺乏學(xué)說。Gacek[19]曾提出BPPV發(fā)病機(jī)制中應(yīng)該包含半規(guī)管中的耳石器的抑制機(jī)制缺乏，他研究了5例BPPV患者和正常人的顳骨連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)正常人后半規(guī)管存在脫落的耳石，然而在有些BPPV患者的后半規(guī)管內(nèi)卻沒有脫落的耳石。另外在他的研究中還發(fā)現(xiàn)：所有的BPPV患者顳骨連續(xù)切片中均發(fā)現(xiàn)支配上半規(guī)管的前庭上神經(jīng)的神經(jīng)元細(xì)胞缺損達(dá)50%；其中有3例前庭下神經(jīng)的50%神經(jīng)元缺失，剩下2例神經(jīng)元缺失約占30%，且含有異常球囊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。House和Honrubia[20]在建立的BPPV模型中提出：半規(guī)管和嵴頂?shù)亩瘮?shù)量達(dá)到一定值（如果耳石碎屑的直徑平均為10微米，半規(guī)管中飄動的耳石數(shù)量達(dá)到62個，嵴頂耳石達(dá)到490個）時才會影響內(nèi)淋巴的流動，從而出現(xiàn)BPPV的癥狀。這一假說的提出似乎可以解釋為什么正常人的半規(guī)管存在有耳石而并無眩暈癥狀發(fā)作。Citron等[21]研究提出耳石器官的興奮對半規(guī)管是一個抑制性調(diào)節(jié)。前庭上神經(jīng)主要支配橢圓囊、水平半規(guī)管、上半規(guī)管；前庭下神經(jīng)主要支配球囊、后半規(guī)管。Sugi?ta-Kitajima等[22]曾提出可能PC-BPPV因?yàn)槭チ饲蚰也糠忠种菩畔ⅲ琀C-BPPV是失去了橢圓囊部分抑制信息，出現(xiàn)短暫的與位置有關(guān)的眩暈，故耳石器官及傳入神經(jīng)的病變亦可能是BPPV的發(fā)病機(jī)制。國內(nèi)馬鑫等[23]通過研究推測部分PC-BPPV可能與耳石器官及球囊神經(jīng)病變有關(guān)。韓琳[24]等在研究具有典型主訴BPPV患者中，其變位試驗(yàn)陽性或陰性的結(jié)論中推斷BPPV的發(fā)病機(jī)制可能還與耳石器官、球囊、橢圓囊的神經(jīng)病變有關(guān)。③內(nèi)耳循環(huán)障礙學(xué)說[25]。內(nèi)耳循環(huán)障礙致耳石碎片脫落，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙或內(nèi)耳供血不良的原因很多，其中比較公認(rèn)的因素有后循環(huán)缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等［26,27,28］。在臨床上BPPV很少見于兒童及青年，說明年齡與發(fā)病有直接的關(guān)系，老化過程一般都伴有血管改變，內(nèi)耳的低灌注致使內(nèi)耳循環(huán)或內(nèi)耳供血不良影響到橢圓囊，致使耳石脫落。橢圓囊和上迷路的供應(yīng)血管為前庭動脈，其管徑細(xì)、為終末動脈，因此橢圓囊和迷路易受椎基底動脈缺血的影響。

4 治療方法的改進(jìn)和完善

一項(xiàng)前瞻性研究顯示PC-BPPV的自愈時間為39-47天，HC-BPPV的自愈時間為16-7天[29]目前比較接受的自愈機(jī)制包括耳石微粒在內(nèi)淋巴液及前庭暗細(xì)胞的吸收，耳石微粒在頭部自然運(yùn)動中消散，及患者無意中采用健側(cè)臥位自行復(fù)位。2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)表的關(guān)于BPPV診治臨床應(yīng)用指南中,認(rèn)為年長患者、持續(xù)存在平衡功能障礙且有因眩暈致摔跤高風(fēng)險的患者不適合觀察療法,并且將Epley法復(fù)位治療作為BPPV的推薦治療方式[30]?；诶碚摵痛罅颗R床研究,醫(yī)學(xué)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在BPPV發(fā)作期,顆粒復(fù)位法（particle repositioning maneuver）是首選的治療方法,即讓患者按一定的順序變動頭位，以使停留在嵴頂或游離漂浮在半規(guī)管長臂內(nèi)淋巴中的碎塊散落后進(jìn)入橢圓囊。一次耳石復(fù)位后, 50%～80%可以完全治愈,兩次復(fù)位治愈率達(dá)96%[31]

⑴手法復(fù)位 蔣子棟[32]認(rèn)為醫(yī)生首先需要明確判斷患者是否為耳石癥，耳石脫落的責(zé)任半規(guī)管的側(cè)別，定位來自上半規(guī)管、水平半規(guī)管還是后半規(guī)管，耳石為單發(fā)還是多發(fā)，是管結(jié)石還是嵴帽結(jié)石，Dix-Hallpike試驗(yàn)針對上半規(guī)管和后半規(guī)管，而Roll試驗(yàn)針對水平半規(guī)管，通過相對應(yīng)的復(fù)位手法迸行復(fù)位治療，才能達(dá)到良好效果。后半規(guī)管BPPV采用改良的Epley的管石復(fù)位法或Semont管石解脫法治療，上半規(guī)管采用反Epley管石復(fù)位法或深懸頭位。在HC-BPPV治療中，向地眼震型HC-BPPV一般采用Barbecue或Gufoni復(fù)位方法，背地眼震型HC-BP?PV復(fù)位方法主要采用甩頭治療、強(qiáng)迫體位、Gufoni或改良的Semont方法治療，治療難度明顯高于向地眼震型HC-BPPV，且復(fù)位效果明顯低于向地眼震型HC-BPPV。曹效平等[33]提出針對部分不宜行耳石復(fù)位治療的HC-BPPV患者或尚未開展耳石復(fù)位治療的單位，Brandt-Daroff練習(xí)可以作為一個實(shí)用、便捷且有效的補(bǔ)充治療手段。

⑵全自動前庭功能診治系統(tǒng)(SRM一Ⅳ)SRM一Ⅳ對肥胖、有頸腰部疾病、年齡較大或者有其他不適合轉(zhuǎn)頸的患者有應(yīng)用價值。

⑶耳石復(fù)位聯(lián)合藥物治療 許多患者在通過規(guī)范的耳石復(fù)位法（canalith repositioning procedure, CRP)治療后，雖然眩暈和眼震消失，但仍有非特異性的頭暈、行走不穩(wěn)感和漂浮感。Inagaki等[34]調(diào)查出現(xiàn)此種情況的比例為9.43%，這可能是因?yàn)槊撀涞亩祷貦E圓囊后使橢圓囊斑的敏感性發(fā)生了改變，造成大腦對雙側(cè)前庭神經(jīng)的沖動信號重新糾正。亦有研究表明，年齡和復(fù)位前BPPV持續(xù)的時間是患者管石復(fù)位術(shù)后發(fā)生殘余頭暈的獨(dú)立危險因素[35]。復(fù)位次數(shù)≥3次者也易殘留頭暈[36]。PC-BP?PV可以依靠Epley手法復(fù)位獲得相對滿意效果[37]，而Epley手法復(fù)位聯(lián)合甲磺酸倍他司汀治療PC-BPPV的效果更好[38]。黎鵬[39]發(fā)現(xiàn)在中國人群中甲磺酸倍他司汀聯(lián)合Epley手法復(fù)位的效果超過單獨(dú)使用甲磺酸倍他司汀。葛利娜等[40]也報(bào)道倍他司汀可有效縮短BPPV手法復(fù)位成功患者殘余頭暈的持續(xù)時間并及時減輕患者殘余頭暈的嚴(yán)重程度。內(nèi)耳供血障礙可以影響前庭橢圓囊斑的血液循環(huán),引起或加重耳石脫落,引起或加重BPPV[41]。甲磺酸倍他司汀具有改善內(nèi)耳循環(huán)和調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性的作用，進(jìn)而消除內(nèi)耳淋巴水腫。許多老年患者因?yàn)楦鞣N原因存在腦缺血或血液粘稠度增高,銀杏葉制劑（金納多）可以通過多種途徑改善缺血癥狀,降低血液粘稠度[42],從而緩解或改善眩暈癥狀。溫晗光等[43]提出在準(zhǔn)確判斷BPPV分型的基礎(chǔ)上，采用多次手法復(fù)位術(shù)治療并配合藥物治療，可提高BPPV的短期治愈率，縮短治愈時間。Kansu等[44]研究結(jié)果顯示，118例后半規(guī)管BPPV患者5年復(fù)發(fā)率為33.1%，其中53.8%的患者在前兩年內(nèi)復(fù)發(fā)。Prokopakis等[45]對965例BPPV患者進(jìn)行了74個月的隨訪，其中14.4%的患者復(fù)發(fā)，高齡、顱腦創(chuàng)傷、前庭病變是復(fù)發(fā)的影響因素。統(tǒng)計(jì)表明[46]，眩暈癥患者中37.5%會出現(xiàn)精神癥狀或心理異常，包括焦慮(14%)、軀體化障礙(15%)和抑郁(9%)，心理輔導(dǎo)和藥物干預(yù)是精神性眩暈治療最為重要的兩個方面。有文獻(xiàn)明確提出突聾繼發(fā)BPPV是影響突聾預(yù)后的重要因素，伴有BPPV的突聾患者聽力損失重、治療效果差，伴有BPPV意味著更廣泛和更嚴(yán)重的迷路損傷[47-48]。

⑷康復(fù)治療早在1992年，Epley[49]就提出，患者進(jìn)行一些有意識的頭位活動刺激引起頭暈，讓大腦補(bǔ)償從患耳傳來的錯誤信息,但這種方法需要持續(xù)幾個星期并且會暫時加重癥狀引起患者抗拒治療。前庭康復(fù)治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）就是通過前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服，使外周前庭的病變部位產(chǎn)生代償反應(yīng)，達(dá)到對眼動和姿勢控制的功能重塑的過程。該治療方法主要有視覺刺激訓(xùn)練、習(xí)服訓(xùn)練、替代訓(xùn)練、平衡與步態(tài)練習(xí)等。在藥物和手術(shù)均無能為力的情況下，VRT成為非常重要的治療手段[50]。VRT可減輕眩暈的發(fā)作頻率和程度，還可增強(qiáng)患者的平衡能力，因此，VRT將會越來越受到國內(nèi)外醫(yī)生和患者的重視及應(yīng)用?？祻?fù)訓(xùn)練的原理是依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭系統(tǒng)的損傷具有可塑性適應(yīng)能力，使機(jī)體能適應(yīng)外周前庭不對稱的傳入信息，并對前庭反射產(chǎn)生適應(yīng)性控制，從而改變前庭反射的時相和方向，達(dá)到治療前庭性眩暈的目的[51]。而VRT標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化的平衡功能檢測和訓(xùn)練方法將成為未來康復(fù)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

(5)BPPV的外科治療 外科治療BPPV主要應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作性BPPV及難治性BPPV，主要包括4種手術(shù)方式：后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)，開窗術(shù)和后半規(guī)管填塞(去阻斷錯誤感覺信息的傳輸)及CO2激光半規(guī)管填塞術(shù)。

5 問題與展望

綜上所述，BPPV的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，究竟是何種原因引起的耳石脫落，是單純的缺血缺氧造成，還是因老化神經(jīng)的退行性病變引起的，抑或是多種機(jī)制共存，另外內(nèi)淋巴液中正常的穩(wěn)態(tài)環(huán)境被打破，即鈣濃度的增加而形成結(jié)石，亦就是說可能“耳石”并非全來自于耳石器官，此種情況是否可以解釋難治性BPPV等，將在今后的研究中找到BP?PV的病因及發(fā)病機(jī)制的突破口，以使BPPV治療做到有的放矢。

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Advances in research on morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo

SHI Meijuan,MENG Qing,LV Zhe,LU Hong
Department of Otolaryngology,Second Hospital of Hebei Medical University

Benign paroxysmal positional vertigo is becoming increasingly familiar with clinicians.Advanced in studies on the morbidity and mechanism of benign paroxysmal positional vertigo will be reviewed in this paper.

R764.3

A

1672-2922（2016）04-521-5

2016-4-1）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.018

河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目（ZL20140118）

時美娟，研究生，研究方向:內(nèi)耳疾病的基礎(chǔ)研究

路虹，Email:wx_900804@163.com