周紹華益氣溫陽法治療多系統(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

司　維

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com

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周紹華益氣溫陽法治療多系統(tǒng)萎縮經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

司維

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)，E-mail：wodehaiyang@163.com

關(guān)鍵詞：多系統(tǒng)萎縮；周紹華；益氣溫陽法；中醫(yī)藥療法；老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

周紹華主任醫(yī)師長期從事中醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床工作，在中藥治療多系統(tǒng)萎縮(MSA)積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于多系統(tǒng)萎縮采用益氣溫陽法治療，在臨床中取得較好效果。現(xiàn)介紹如下。

1多系統(tǒng)萎縮概述

多系統(tǒng)萎縮是一組成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。該病病因不明，病理上主要累積紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)(紋狀體黑質(zhì)變性)、橄欖腦橋小腦系統(tǒng)(橄欖腦橋小腦萎縮)和自主神經(jīng)系統(tǒng)等。其臨床表現(xiàn)根據(jù)不同的神經(jīng)系統(tǒng)累及部位出現(xiàn)不同的癥候群。

1.1紋狀體黑質(zhì)變性目前也稱之為帕金森疊加綜合征。該類型早起臨床癥狀與帕金森氏病相似，表現(xiàn)為肢體僵硬，動(dòng)作減少、緩慢，慌張步態(tài)等，但震顫很輕或缺如，左旋多巴治療無效。隨著病情發(fā)展常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)，步基增寬；合并自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、發(fā)汗障礙、體位性暈厥和性功能不全等。

1.2橄欖腦橋小腦萎縮以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為主。后期出現(xiàn)球麻痹，表現(xiàn)為吞咽障礙、構(gòu)音障礙和舌肌束顫；肢體僵硬、震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢等錐體外系癥狀；自主神經(jīng)功能障礙，以及視神經(jīng)萎縮等。病程中晚期MRI可清晰顯示小腦、橋腦、橄欖體萎縮，第四腦室擴(kuò)大。

1.3Shy-Drager綜合征也稱特發(fā)性直立性低血壓。早期癥狀以直立性低血壓為主，臥位血壓正常，立位時(shí)收縮壓下降20 mmHg以上，較重者站立時(shí)發(fā)生暈厥，需長期臥床，逐漸出現(xiàn)自主神經(jīng)功能損害以及錐體外系癥狀。幾乎所有MSA綜合征病人最終會(huì)發(fā)展為三個(gè)系統(tǒng)全部受損，并伴有淡漠、抑郁等精神障礙。

中醫(yī)學(xué)中并無多系統(tǒng)萎縮一詞，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同的癥候群，可歸屬于中醫(yī)的不同病證，包括“痿證”“喑痱”“厥證”“顫證”“眩暈”“陽痿”“遺尿”等。

2周紹華老師對(duì)多系統(tǒng)萎縮病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

周紹華老師認(rèn)為多系統(tǒng)萎縮無論何種分型，最終均會(huì)出現(xiàn)肢體萎廢不用，吞咽不能，言語不能，尿失禁等，因此須辨病與辨證相結(jié)合，臨床多以“痿證”論治。在疾病發(fā)展過程中，其臨床癥狀分有不同癥候群，臨床表現(xiàn)多種多樣，不能單提出一個(gè)癥狀簡單辨證，應(yīng)抓住其病因治療。

周紹華老師指出在《景岳全書·痿證》明言：“元?dú)鈹麆t精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗，乃土衰水涸者，有不能堪。故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí)之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣”。即痿病的發(fā)病與元?dú)馑?、腎陽虛密切相關(guān)。結(jié)合臨床，該病病人除肢體萎廢不用、震顫、頭暈、步履不穩(wěn)、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、語聲低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便無力秘結(jié)、出汗異常外，常伴見精神萎靡，耳鳴、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或膩，脈沉遲緩，為一派腎陽虛損之象。

該病的發(fā)生，與脾腎功能密切相關(guān)。腎為先天之本，脾為后天之源，二者互相依賴。腎陽虛，脾臟不得腎陽的溫煦，運(yùn)化功能失調(diào)，后天氣血津液生成減少，又導(dǎo)致腎精虧虛，髓海空虛，腎臟得以發(fā)揮其正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，二者互相影響。腎主骨，脾主肉，脾腎陽虛，氣血津液不得正常輸布而致肢體痿廢不用；血虛生風(fēng)而肢體顫抖，筋肉拘攣；腎陽虛而致陽痿、性欲減低；腎主水液開闔失司則出現(xiàn)小便不利；氣血津液不足，髓海空虛，而出現(xiàn)頭暈耳鳴，甚至發(fā)為厥證；元?dú)馑。瑲馓摬鈾C(jī)不利，因而出現(xiàn)，聲音嘶啞，語聲低微，吞咽障礙；氣血虧虛，營衛(wèi)失調(diào)，軀體出汗異常。脾腎兩臟陽氣虛衰，失于溫煦、運(yùn)化，陽氣虛，陰寒內(nèi)盛，則畏寒肢冷，小腹冷痛，面色暗黑發(fā)白；舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)，為陽虛陰盛之象。

總結(jié)而來，脾腎陽虛，腎精虧虛，氣血津液失于濡養(yǎng)為該病的總病機(jī)，“益氣溫陽”為多系統(tǒng)萎縮的治療大法。

3臨床處方用藥特點(diǎn)

基于上述病機(jī)特點(diǎn)，“益氣溫陽”為多系統(tǒng)萎縮的治療大法。臨床上，有偏氣陰兩虛、偏腎陽虛為主兩個(gè)分型。

3.1氣陰兩虛肢體萎廢不用、震顫、頭暈、步履不穩(wěn)、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、尿失禁、常伴見倦怠乏力，心悸氣短，肢體僵硬，自汗，便秘，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎填精。選用生脈飲合左歸丸加減。

方藥：人參10 g(另煎兌服)，麥冬12 g，五味子6 g，熟地30 g，山藥10 g，山萸肉10 g，枸杞15 g，龜版膠12 g(烊化)，鹿角膠10 g(烊化)，菟絲子12 g，懷牛膝15 g，補(bǔ)骨脂12 g，川續(xù)斷12 g，杜仲12 g，阿膠10 g(烊化)，黃精30 g。

生脈飲方劑來源于《千金要方》，原名“生脈散”。此藥因有益氣生津復(fù)脈的功效而得名。組成有人參、麥冬、五味子三味藥物。其中人參是主藥，能大補(bǔ)元?dú)?，麥冬可養(yǎng)陰清熱，五味子為斂汗生津，后兩味起輔助作用，三藥合用，一補(bǔ)，一清，一斂，共同發(fā)揮益氣生津，斂陰止汗的作用。左歸丸由六味地黃丸化裁而成。去“三瀉”(澤瀉、茯苓、丹皮)，加入枸杞、龜版膠、牛膝加強(qiáng)滋補(bǔ)神隱之力；加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品補(bǔ)陽益陰。加用阿膠、黃精益腎填精；加用補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨。

隨證加減：若兼有畏寒肢冷等腎陽虛之象，可加用附子、肉桂、鹿角膠改為鹿茸以溫補(bǔ)腎陽；遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁溫陽固攝；頭暈眼花明顯者加入菊花、夏枯草、石斛、草決明疏風(fēng)清熱、養(yǎng)肝明目；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養(yǎng)血熄風(fēng)止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸加減補(bǔ)腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用人參、石菖蒲、郁金、補(bǔ)氣開竅，加用制杷葉、旋復(fù)花、代赭石降氣化痰，條暢氣機(jī)；大便困難者視其緩急，擇大黃、枳實(shí)、厚樸瀉熱通腸，或肉蓯蓉、火麻仁等藥補(bǔ)腎潤腸通便。

3.2腎陽虛證四肢無力，頭暈、步履不穩(wěn)、震顫、吞咽障礙、言語蹇澀、聲音嘶啞、語聲低微、喉中有痰、小便不利或尿失禁、大便無力秘結(jié)、出汗異常，伴見精神萎靡，耳鳴、畏寒肢冷，舌淡胖，苔白或膩，脈沉遲緩。治以溫陽益腎，大補(bǔ)元?dú)狻＿x用右歸丸合生脈飲為主方加減。

方藥：附子6 g(先煎)，肉桂6 g，鹿角膠12 g，熟地黃30 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥10 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，當(dāng)歸15 g，人參10 g，麥冬12 g，五味子6 g，懷牛膝15 g，補(bǔ)骨脂12 g，川續(xù)斷12 g。

隨證加減：遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁溫陽固攝；頭暈明顯者加入黃芪、葛根，益氣升清陽，加入阿膠、鹿角膠、黃精等補(bǔ)腎填精；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養(yǎng)血熄風(fēng)止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸補(bǔ)腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用制杷葉、旋復(fù)花、代赭石降氣化痰，條暢氣機(jī)，若有痰熱之象，可用川貝清熱化痰，解語丹(《婦人大全良方》加減：白附子、石菖蒲、天麻、白僵蠶、木香)、人工牛黃清熱祛風(fēng)化痰解語開竅；大便困難者加用肉蓯蓉、火麻仁等藥補(bǔ)腎潤腸通便。

因該病臨床癥狀多種多樣，須根據(jù)具體情況加減用藥，兩型病人均可采用以下加減用藥。肢體萎廢不用，步履艱難，不能行走者，加用牛膝、補(bǔ)骨脂、川續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨；遺尿者加用鎖陽、桑螵蛸、益智仁、巴戟天、抽葫蘆溫陽固澀，小便不利者加用車前子、麻黃利尿；頭暈明顯者加入黃芪、葛根，益氣升清陽，加入阿膠、鹿角膠、黃精等補(bǔ)腎填精；肢體震顫，筋脈拘攣者，從血虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)入手，加入四物湯、天麻、蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍、白僵蠶以養(yǎng)血熄風(fēng)止痙；陽痿、性功能減低者，合用五子衍宗丸補(bǔ)腎益精；吞咽障礙、言語蹇澀、語聲低微者，為氣虛痰阻所致，加用制杷葉、旋復(fù)花、代赭石降氣化痰，條暢氣機(jī)，若有痰熱之象，可用川貝清熱化痰，解語丹、人工牛黃清熱祛風(fēng)化痰解語開竅；大便困難者視其緩急，擇大黃、枳實(shí)、厚樸瀉熱通腸，或肉蓯蓉、鎖陽、火麻仁等藥補(bǔ)腎潤腸通便。此外，病人常常伴有心情抑郁，焦慮失眠，心理病與軀體病交織而處于惡性循環(huán)狀態(tài)，處方時(shí)酌用柴胡、凌霄花、代代花、麥門冬、五味子、酸棗仁等藥疏肝解郁，養(yǎng)心安神以兼顧調(diào)理，扭轉(zhuǎn)樞機(jī)；臨床若見舌紅苔黃膩者，不可一味苦寒燥濕，仍需在益氣溫陽基礎(chǔ)上加用四妙散清熱燥濕，標(biāo)本同治。

4典型病例

病人，56歲，男性，初診(2014-02-27)：主因“走路不穩(wěn)，言語不清1年余”就診。病人1年來，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)，言語不清，語聲低微，喉中有痰，雙腿發(fā)僵，可在攙扶下行走，尿失禁，嗆水嗆食，吞咽困難，自汗，大便困難，失眠煩躁，神疲乏力，舌紅苔黃膩，脈沉細(xì)。于北醫(yī)三院明確診斷為“多系統(tǒng)萎縮”。診斷：西醫(yī)診斷：多系統(tǒng)萎縮，中醫(yī)診斷：痿證，證屬氣血兩虛兼有濕熱，治以益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)止痙，清熱燥濕，化痰解語，強(qiáng)筋壯骨，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、生脈散、止痙散、三妙散、解語丹加減。

處方：生曬參10 g(另煎兌服)，麥冬12 g，五味子6 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，熟地30 g，生地30 g，砂仁3 g(后下)，天麻10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，鹽杜仲12 g，懷牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹參30 g，阿膠10 g(烊化)，黃芩10 g，生甘草10 g。共服28劑。

二診(2014-03-27)：病人自汗減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，心煩急躁減輕，大便困難好轉(zhuǎn)，尿失禁減少，走路不穩(wěn)、言語不清、嗆水嗆食、吞咽困難、肢體僵硬等癥狀同前，舌紅少苔，脈沉細(xì)。證屬氣血兩虛，治以益氣養(yǎng)血、熄風(fēng)止痙，化痰解語、強(qiáng)筋壯骨，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯、生脈飲、大定風(fēng)珠、解語丹、止痙散加減。

處方：醋龜版30 g(先煎)，醋鱉甲30 g(先煎)，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，生地30 g，川芎10 g，麥冬12 g，五味子6 g，紅參10 g，生黃芪30 g，阿膠10 g(烊化)，丹參30 g，鹽杜仲12 g，萆薢10 g，懷牛膝15 g，天麻10 g，地龍10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，僵蠶10 g，生甘草10 g，石菖蒲10 g，制杷葉10 g。共服30劑。

三診(2014-04-27)：病人病情穩(wěn)定無惡化，盜汗明顯好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷，偶有尿失禁，大便正常，余癥狀同前，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證：腎陽虧虛，治法：益氣溫陽，強(qiáng)筋壯骨。方用右歸丸合生脈飲加減。

處方：附子10 g(先煎)，肉桂6 g，熟地30 g，山藥10 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，鹽杜仲10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，鹿茸粉1 g(分沖)，續(xù)斷12 g，天麻10 g，木瓜10 g，地龍12 g，五味子6 g，紅參10 g，枇杷葉10 g，旋復(fù)花10 g，麥冬12 g，懷牛膝15 g，生甘草10 g。共服30劑。

按：多系統(tǒng)萎縮是神經(jīng)系統(tǒng)難治性疾病，周紹華老師臨床積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。以痿證論治，益氣溫陽為治療大法，為氣血虧虛，腎陽不足，腎精虧虛，病機(jī)特點(diǎn)，每個(gè)證型可能交替出現(xiàn)，需詳細(xì)辨證，不同的階段可能出現(xiàn)不同的證型，隨證治療。這個(gè)病例即在診療過程中出現(xiàn)了不同的證候，首先出現(xiàn)了氣血虧虛證，病人在多系統(tǒng)萎縮主要癥狀之外出現(xiàn)了神疲乏力，自汗，大便困難，語聲低微等氣血虧虛表現(xiàn)，因此治療方法益氣養(yǎng)血為主，采用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四物湯為主方，并加用丹參養(yǎng)血活血，阿膠滋陰養(yǎng)血益精；首診證候較為復(fù)雜，病人出現(xiàn)一派氣虛的癥狀，又夾雜有濕熱表現(xiàn)，舌紅苔黃膩，因此加用四妙散清熱祛濕，周老主張治療濕熱痿證的同時(shí)必加用益氣之品，以化氣利水，往往取得非常好的效果，較單獨(dú)清熱燥濕效果顯著。周紹華老師擅用生脈散合解語丹治療球麻痹，言語蹇澀，吞咽困難，加用杜仲強(qiáng)筋壯骨，解語丹中即有僵蠶、全蝎、天麻，再加上蜈蚣、地龍更有熄風(fēng)止痙之功。病人舌紅有熱象，加用黃芩清肝熱。二診時(shí)，濕熱已祛，表現(xiàn)為氣虛血少陰虛之象，因此以當(dāng)歸補(bǔ)血、四物湯、大定風(fēng)珠、生脈飲為主方旨在益氣養(yǎng)血滋陰，熄風(fēng)止痙，和胃降逆。和胃降逆亦是治療吞咽障礙的方法之一，周紹華老師擅用生脈飲合旋覆代赭湯益氣降逆止嘔。三診病人出現(xiàn)腎陽虧虛證候，以右歸丸溫補(bǔ)腎陽為主方，并加用生脈飲，益氣養(yǎng)陰。常用杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷強(qiáng)筋壯骨；全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、天麻熄風(fēng)止痙，治療多系統(tǒng)萎縮合并帕金森綜合征即帕金森疊加綜合征病人出現(xiàn)肢體僵硬，并可加用木瓜、萆薢等柔筋。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭俊猛，耿云龍.多系統(tǒng)萎縮動(dòng)物模型研究及進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(2)：188-190.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-14)

中圖分類號(hào)：R741R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．041

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0669-03