前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的研究進(jìn)展

黎 舵 綜述 張唯力 審校重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 （重慶 400010）

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前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的研究進(jìn)展

黎 舵 綜述 張唯力 審校
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 （重慶 400010）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見(jiàn)疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在男性發(fā)育成熟的同時(shí)前列腺也發(fā)育成熟，前列腺增生一般始于40歲左右，50歲以后開(kāi)始出現(xiàn)癥狀[1,2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)男性60歲左右患病率為60%，70歲以上更是達(dá)到80%。前列腺位于膀胱與尿道相連的膀胱頸處，腺體的增生會(huì)壓迫尿道進(jìn)而出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，已經(jīng)證實(shí)約有40%的患者會(huì)出現(xiàn)逼尿肌無(wú)抑制性收縮[3]。BPH的主要臨床表現(xiàn)包括尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、無(wú)力、尿流變細(xì)、時(shí)間延長(zhǎng)、甚至尿潴留等。而在臨床BPH患者中因腺體增大需要處理的約占50%[4]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療無(wú)效者需要手術(shù)治療，長(zhǎng)期以來(lái)開(kāi)放性手術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral Resection Of The Prostate,TURP）一直作為治療BPH的主要術(shù)式。開(kāi)放性手術(shù)是治療前列腺體積（prostatic volume,PV）＞80～100g的BPH的主要方法，而TURP則主要用于治療前列腺體積＜60～80g 的BPH。近幾年還有如激光治療、球囊擴(kuò)張、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)等等多種術(shù)式。雖然這些方法療效肯定但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛不適，還有諸多的并發(fā)癥如：出血、經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿道狹窄、膀胱頸痙攣、尿失禁、逆向射精、勃起功能障礙、會(huì)陰部皮膚顏色改變等[5,6]。為克服這些問(wèn)題，近年來(lái)各種微創(chuàng)手術(shù)不斷興起。

超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（prostatic Artery Embolization，PAE ）治療BPH越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外許多泌尿外科醫(yī)生的重視。由于目前介入治療的飛速發(fā)展，在熟悉前列腺血管走向、恰當(dāng)?shù)倪x材、熟練的操作下，PAE具有手術(shù)指征更廣、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、中長(zhǎng)期療效顯著等特點(diǎn)[7]。對(duì)于年齡較大，合并諸多并發(fā)疾病如心血管疾病、高血壓、糖尿病、COPD等，以及不能耐受或不愿意接受開(kāi)放性手術(shù)的患者均可采用此種術(shù)式。PAE在泌尿外科和介入放射學(xué)中的重要進(jìn)展必將為BPH的治療開(kāi)創(chuàng)新紀(jì)元。

一、前列腺增生血供情況以及優(yōu)勢(shì)血管的選擇

（一）前列腺正常血供及其增生狀態(tài)下的血供變化

前列腺血液供應(yīng)主要是通過(guò)3支動(dòng)脈[8]，分別是膀胱下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈，其中膀胱下動(dòng)脈是前列腺主要血液供應(yīng)來(lái)源。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈可發(fā)出小分支供應(yīng)前列腺。BPH是個(gè)漸進(jìn)、緩慢的過(guò)程，腺體組織中血管生成因子含量增加，微血管密度增高，這與增生前列腺組織需氧量及血供需求增加相一致[9]。BPH 新生血管主要使間質(zhì)細(xì)胞增生,,這是BPH導(dǎo)致下尿路梗阻的病理基礎(chǔ)[10,11]。直腸彩色多普勒在對(duì)前列腺血供的顯示中發(fā)現(xiàn)，BPH患者前列腺血供明顯增加，主要表現(xiàn)在血管內(nèi)徑增大、二級(jí)分支增多、血流速度加快[12-14]。PAE治療BPH的關(guān)鍵在于掌握前列腺的血管走行及優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}，而BPH的發(fā)生、發(fā)展與供應(yīng)前列腺的新生血管有密切關(guān)系[15,16]。所以BPH以血供增加為前提，是PAE治療BPH的重要理論依據(jù)。

（二）前列腺動(dòng)脈栓塞血管的選擇

對(duì)于前列腺動(dòng)脈栓塞血管的選擇則主要根據(jù)造影顯示的結(jié)果，如供血?jiǎng)用}管徑、對(duì)前列腺的供血面積大小，或根據(jù)前列腺造影劑逆流顯影的血管尋找其他動(dòng)脈來(lái)源，確定前列腺優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞[17]。

若術(shù)中導(dǎo)管進(jìn)入血管困難，則可選擇其他優(yōu)勢(shì)血管進(jìn)行栓塞。

二、超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療BPH的栓塞劑選擇

（一）栓塞材料

目前幾乎所有的文獻(xiàn)報(bào)道PAE治療BPH所用的栓塞劑均為明膠海綿和聚乙烯醇（PVA）。先采用PVA栓塞血管床，再用明膠海綿進(jìn)行封堵。

（二）PVA大小的選擇

PAE治療BPH對(duì)于PVA顆粒大小的選擇存在著諸多爭(zhēng)議，熊斌等[18]采用300～500μm栓塞前列腺動(dòng)脈取得滿意效果。而Brook等[19]對(duì)9條前列腺增生比格犬模型的前列腺用不同直徑顆粒進(jìn)行栓塞，認(rèn)為300～500μm和500～700μm的顆粒能取得更好的實(shí)驗(yàn)效果。同時(shí)Brook[19]在2013年報(bào)道了對(duì)12例BPH患者采用不同直徑的顆粒進(jìn)行PAE治療，也得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為300～500μm和500～700μm的顆粒比100～300μm直徑的顆粒得出的效果更讓人滿意。當(dāng)然也有研究者采用150～250μm的顆粒同樣取得較為滿意的效果[17]。但由于樣本量較小隨訪時(shí)間較短，到底哪種直徑范圍內(nèi)的顆粒最佳仍需進(jìn)一步研究。

三、超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療BPH的操作方法

（一）方法[20-22]

陰部備皮，在局麻下，采用Seldling技術(shù)，選擇合適直徑的微型導(dǎo)管（一般采用4F或5Fcobra導(dǎo)管）經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入，分別進(jìn)入左、右髂內(nèi)動(dòng)脈分支處后，注入20 mL造影劑優(yōu)維顯，從而確認(rèn)導(dǎo)管是否位于血管內(nèi)，同時(shí)得到膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的影像。在注射過(guò)程中管球向?qū)?cè)傾斜15°～18°以避開(kāi)血管重疊。根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)一步行前列腺同軸微動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}常規(guī)導(dǎo)管造影，以分辨供應(yīng)前列腺的動(dòng)脈血管，確定前列腺供血?jiǎng)用}后，插入導(dǎo)管后注人10 mg地塞米松以減輕炎性反應(yīng)，然后在X線透視機(jī)視野下緩慢注入經(jīng)造影劑混合的栓塞劑PVA 顆粒，再次造影以明確前列腺細(xì)小動(dòng)脈閉塞，實(shí)質(zhì)無(wú)染色后撤去導(dǎo)管，以明膠海綿顆粒堵塞供血?jiǎng)用}。前列腺栓塞完畢后，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)繃帶加壓包扎，絕對(duì)臥床并下肢制動(dòng)，觀察下肢血運(yùn)24h。

（二）療效觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax、RU、PSA的變化，前列腺體積縮小量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療BBPPHH的臨床研究

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)至今已有近40年的時(shí)間，而過(guò)去主要用于治療前列腺的嚴(yán)重出血。用于治療BPH只有不到20年的時(shí)間。一直以來(lái)人們都在做相關(guān)的臨床研究，并取得相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

國(guó)外相關(guān)研究 DeMeritt等[23]于2000年報(bào)道了一例因BPH伴出血行PAE治療，栓塞后出血停止并且前列腺體積由栓塞前的305mL降至90mL，術(shù)后性功能無(wú)變化，下尿路梗阻癥狀明顯減輕。2010年Carnevale 等[24]對(duì)2例BPH患者行PAE治療，也取得了滿意的療效，隨訪六個(gè)月，兩例患者癥狀均明顯減輕，前列腺體積分別縮小54%、69%，并且無(wú)性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。2012年Tinto等[7]對(duì)103位BPH患者行PAE治療，術(shù)后隨訪24個(gè)月，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)前列腺體積平均縮小23%，其他各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，沒(méi)有性功能障礙、逆向射精等并發(fā)癥發(fā)生，并得出PAE是一種安全，短中期療效顯著的一種術(shù)式。2013年Antunes等[22]對(duì)11例BPH患者行PAE治療，其中10例手術(shù)成功，成功率為91%，包括PSA在內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。2013年Carnevale等[24]發(fā)表了11例PAE治療BPH的報(bào)道，認(rèn)為PAE可以顯著改善BPH患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量并且安全性高。2013年Carnevale等[25]報(bào)道了1 例BPH患者經(jīng)PAE治療后取得滿意效果。得出PAE是一種安全、高效的手術(shù)方式，但要注意手術(shù)并發(fā)癥的研究。2012年Bilhim等[26]，對(duì)75位50至85歲，平均年齡66歲的男性BPH 患者行PAE治療，隨訪6個(gè)月，前列腺體積由（111.9±52.8）mL縮小至（67.0±24.3）mL，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為PAE具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。

（二）國(guó)內(nèi)相關(guān)研究

2002年郝樹(shù)銘等[27]對(duì)15例BPH患者行動(dòng)脈栓塞治療取得較為滿意的效果，治療后IPSS、QoL、Qmax、AFR均較前顯著改善。隨訪6個(gè)月，15例患者14例排尿滿意，有6例出現(xiàn)勃起不堅(jiān)，2-3月后逐漸改善并與術(shù)前相同。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。2005年呂輝琴等[28]對(duì)12例BPH患者行PAE治療，雙側(cè)栓塞9例，單側(cè)栓塞3例，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月前列腺體積縮小42%～78%，5例患者出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部皮膚顏色改變，治療2～5d后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。2006年高元安等[29]用PAE治療12例BPH患者，使前列腺體積由術(shù)前平均127.6mL下降至65.1mL，縮小51%。各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，彩色多普勒監(jiān)測(cè)顯示術(shù)后前列腺內(nèi)血流信號(hào)明顯減弱。得出PAE治療BPH是一種創(chuàng)傷小、療效好、安全性高、并發(fā)癥少的新方法，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值的結(jié)論。2010年高元安等[30]再次對(duì)72例BPH患者行PAE治療，插管成功47例，25例由于血管迂曲等原因治療失敗。47例中39例行雙側(cè)栓塞，余行單側(cè)栓，術(shù)后6個(gè)月患者癥狀明顯改善，顯效率為89.4%，有效率為10.6%，11例出現(xiàn)會(huì)陰部脹痛，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。2013年祝存海等[17]對(duì)15例BPH患者行PAE治療，術(shù)后6個(gè)月，IPSS，Qmax，RU，24h尿量，儲(chǔ)尿期次級(jí)癥狀評(píng)分，24h排尿次數(shù)，24h尿失禁次數(shù)，夜尿次數(shù)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。前列腺體積由術(shù)前的（125.2±13.80）mL減小到術(shù)后的（54.31±16.90）mL，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2013年鄧健等[31]報(bào)道了對(duì)16例內(nèi)科治療無(wú)效和不愿接受外科治療的BPH患者行PAE治療。術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，顯效率為58.3%，有效率為33.3%，一例無(wú)效。13例患者前列腺體積縮小40%以上，有4例患者出現(xiàn)會(huì)陰部及股內(nèi)側(cè)皮膚顏色改變，經(jīng)治療后均痊愈，無(wú)性功能障礙、逆向射精等并發(fā)癥發(fā)生。2014年袁凱等[32]對(duì)3例BPH患者行PAE治療，術(shù)后3個(gè)月2例行雙側(cè)栓塞的患者癥狀明顯改善，前列腺體積縮小50%左右，一例行單側(cè)栓塞治療的患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，前列腺體積縮小28%。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，得出PAE治療BPH安全、有效，而且雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞短期療效可能優(yōu)于單側(cè)。

五、PAE面臨的挑戰(zhàn)

雖然PAE在國(guó)內(nèi)外都已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)用，但作為一種新技術(shù)，仍然存在許多的不足，仍然有許多問(wèn)題亟待解決。包括：（1）由于PAE技術(shù)是建立在血管基礎(chǔ)上的，目前尚無(wú)對(duì)前列腺血管特別是微細(xì)血管清晰描述的資料，故此進(jìn)一步明確前列腺的血管解剖顯得尤為重要。并且由于種族差異，國(guó)外對(duì)于前列腺動(dòng)脈的造影未必與我國(guó)實(shí)際情況相一致。（2）應(yīng)用何種栓塞劑以及栓塞劑顆粒大小的選擇還有待進(jìn)一步的研究來(lái)提供充足的證據(jù)支持。（3）由于老年人血管脆性大，且容易出現(xiàn)嚴(yán)重迂曲而導(dǎo)致插管失敗，這仍然是PAE面臨的巨大挑戰(zhàn)。（4）如何避免誤栓膀胱動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈也是PAE的技術(shù)挑戰(zhàn)之一。

六、總結(jié)

綜上，良性前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia,BPH）目前已經(jīng)成為我國(guó)男性最為常見(jiàn)的疾病之一。治療的目的是減輕或解除下尿路梗阻。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）一直被視為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)對(duì)于大體積的BPH患者常常采用開(kāi)放性手術(shù)。但這些手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可重復(fù)性差。而且對(duì)于合并較重并發(fā)癥的患者常常不能耐受。近年來(lái)，雖然各種微創(chuàng)手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，如射頻、微波、激光、超聲等，但由于技術(shù)以及設(shè)備方面的局限性，均未取得較為滿意的效果。

BPH的發(fā)生發(fā)展與前列腺血管增生有著極為密切的關(guān)系。

PAE技術(shù)則主要通過(guò)對(duì)前列腺供血?jiǎng)用}以及毛細(xì)血管床進(jìn)行機(jī)械性栓塞，使其供血中斷，從而使其缺血壞死，腺體萎縮，體積縮小從而解除下尿路梗阻癥狀。這項(xiàng)技術(shù)主要是人們?cè)谑褂脛?dòng)脈栓塞治療前列腺大出血、盆腔腫瘤中發(fā)現(xiàn)并演變而來(lái)。 其關(guān)鍵的技術(shù)在于成功將導(dǎo)管插入以及優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的選擇和栓塞。

總之，PAE 技術(shù)能有效規(guī)避傳統(tǒng)術(shù)式帶來(lái)的各種并發(fā)癥，安全性高，手術(shù)指針更寬，可重復(fù)性強(qiáng)，短中期療效顯著。但由于目前尚沒(méi)有大面積運(yùn)用于臨床，相關(guān)研究樣本量較少，缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。對(duì)于遠(yuǎn)期療效尚不能肯定。但值得注意的是這種技術(shù)正得到泌尿外科以及介入放射學(xué)的高度關(guān)注。由于介入手術(shù)的日趨成熟，PAE的優(yōu)勢(shì)將不斷顯現(xiàn)，勢(shì)必對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)，并不失為臨床上治療BPH方式的一種新的選擇。

關(guān)鍵詞動(dòng)脈栓塞術(shù);治療;前列腺增生

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（2015-09-30收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.016

中圖分類號(hào)R 697.3