基于絡(luò)風內(nèi)動病機理論的絡(luò)風寧系列方劑研究進展

李紅梅，王顯

· 綜述 ·

基于絡(luò)風內(nèi)動病機理論的絡(luò)風寧系列方劑研究進展

李紅梅1，2，王顯1，2

絡(luò)風內(nèi)動病機理論是王顯教授針對目前動脈粥樣硬化發(fā)病機制尚未完全闡明、治療缺乏治本之策等現(xiàn)狀，結(jié)合動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)病急驟、臨床表現(xiàn)變化多端等特點，創(chuàng)新性提出的病機理論，認為在氣血失?；A(chǔ)上發(fā)生的“絡(luò)風內(nèi)動”，可能是ASCVD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機。

以廖家楨教授為代表的東直門醫(yī)院學術(shù)團隊最早提出冠心病的基本病因是氣虛血瘀，益氣活血是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑幕痉椒?。氣虛血瘀作為穩(wěn)定型冠心病的基本病因得到絕大多數(shù)醫(yī)家認可。經(jīng)過長期臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)風藥在治療冠心病心絞痛方面有確切療效，且風藥在與其他多種藥物的配伍中常可產(chǎn)生良好的增效作用［1-4］。進而王顯教授提出，心、腦、腎及周圍血管疾病在某些層面上都有發(fā)病急驟、病情變化多端、病程遷延反復等表現(xiàn)，具有“風性善行數(shù)變”的特點，此類疾病可統(tǒng)稱為心脈病證。心脈病證病位在心腦等臟腑之絡(luò)和肢體脈管之絡(luò)，這種“絡(luò)脈為病”即為“絡(luò)風”，凡心脈病證出現(xiàn)動風征象稱之為絡(luò)風內(nèi)動。絡(luò)風內(nèi)動包括熱毒生風（實證）、絡(luò)虛風動（虛證）、外風引動內(nèi)風（虛實夾雜證）三個方面。病因多為風寒內(nèi)侵、飲食不當、情志失調(diào)和年老體虛等，實者痰瘀互阻、郁腐化熱，熱極生風；虛者久病入絡(luò)，脈絡(luò)空虛，陰虛風動或血虛生風；虛實夾雜者，風邪挾寒濕火熱傷人，直傷心絡(luò)，或耗傷心之陰陽，心絡(luò)失養(yǎng)，形成外風引動內(nèi)風而發(fā)病。據(jù)此王顯教授提出心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論［5-10］。心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論涵蓋的內(nèi)容較為廣泛，其“絡(luò)”分為氣絡(luò)和血絡(luò)，氣絡(luò)相當于現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)感傳系統(tǒng)，血絡(luò)則與血液脈管無異。絡(luò)風內(nèi)動證可具體體現(xiàn)于以下幾個方面：①心絡(luò)風動：如心血管急癥所出現(xiàn)的突發(fā)突止、被迫體位、心電圖和心肌酶譜的動態(tài)演變等；②腦絡(luò)風動：如眩暈、中風、癲狂癇等；③腎絡(luò)風動：如急腎風等腎系疾病以及陽痿等男科疾病；④肺絡(luò)風動：如咯血、氣急等；⑤胃絡(luò)風動：如吐血；⑥肢絡(luò)風動：如周圍血管病以及皮膚黏膜出血和瘀點瘀斑等；⑦腸絡(luò)風動：如腹瀉、便秘、便血等，其中熱盛于內(nèi)而腑氣不通的熱結(jié)旁流是絡(luò)風內(nèi)動實證中熱毒生風的典型代表，脾腎陽虛的五更瀉則是絡(luò)風內(nèi)動虛證中絡(luò)虛風動的典型代表；⑧心絡(luò)風動之絡(luò)損神傷：病位主要在心絡(luò)，與腦絡(luò)相關(guān)，針對的是焦慮抑郁群體，心腦之絡(luò)受損，神明失養(yǎng)，元神不振則焦慮抑郁?；谝陨险J識，我們在長期臨床實踐中將“祛風通絡(luò)法”應用于心脈病證的治療并取得顯著臨床療效，初步證實了心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論的合理性。

我們在心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論指導下，結(jié)合風證的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，根據(jù)風證形成的原因如外感風邪、肝陽化風、久病入絡(luò)、熱極生風、血虛生風和陰虛風動等，將治療心脈病證的風藥分為發(fā)散祛風藥、平肝息風藥、搜風通絡(luò)藥、清熱息風藥以及養(yǎng)陰息風藥；根據(jù)風證形成的兼挾因素如血瘀、氣滯、痰濁、濕邪、水腫、熱毒、燥邪、脾虛、腎陽虛、里寒、閉證等，將風藥再細分為活血祛風藥、祛風理氣藥、祛風化痰藥、祛風除濕藥、祛風利水藥、祛風解毒藥、祛風潤燥藥、健脾息風藥、補腎祛風藥、祛風溫通藥和祛風開竅藥等，一共16類風藥。結(jié)合既往研究結(jié)果，從上述16類風藥中精選出具備確切療效的藥物組成絡(luò)風寧系列方劑：絡(luò)風寧0號（中藥單體復合物涂層支架研發(fā)）、絡(luò)風寧1號（不穩(wěn)定型心絞痛治療處方）、絡(luò)風寧2號（心衰/心腎綜合征治療處方）、絡(luò)風寧3號（心律失常治療處方）等，并進行了積極探索。

1　絡(luò)風寧0號方研究進展

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為冠狀動脈狹窄性疾病的標準治療方法，然而，球囊擴張術(shù)及傳統(tǒng)支架置入術(shù)后短、中期再狹窄發(fā)生率達5%～60%，嚴重限制了PCI的發(fā)展。隨著對冠狀動脈介入治療后再狹窄機理的深入研究和藥物涂層支架（DES）的研發(fā)，使DES預防再狹窄成為可能。縱然如此，置入DES后仍有10%～20%的再狹窄，部分DES甚至并未降低心血管主要不良事件的發(fā)生率，延遲的支架血栓形成更成為人們關(guān)注的焦點［11，12］。研究證實，冠狀動脈平滑肌細胞增殖和遷移引起血管內(nèi)膜過度增生是導致PCI術(shù)后再狹窄的重要原因，涂層支架藥物抑制平滑肌細胞增殖的同時延緩血管內(nèi)皮化進程是導致遲發(fā)性血栓形成的關(guān)鍵因素［12，13］。中藥尤其是復方中藥的多靶點治療效應提供了新的思路，以期通過原創(chuàng)性研究，引入中藥藥物涂層支架，為PCI術(shù)后再狹窄的防治帶來新希望。目前已研制出一批值得肯定的中藥藥物涂層支架，如砒霜涂層冠狀動脈支架，經(jīng)研究證實該支架具有顯著抑制內(nèi)膜增殖的作用，且無致栓性，對全身重要臟器無毒副作用，具有良好的生物相容性［14］。

我們選擇具有解毒、益氣、祛風作用的紅豆杉作為君藥，選擇具有破血逐瘀作用的水蛭為臣，組成絡(luò)風寧0號方，并將其單體成分紫杉醇和水蛭素組成中藥復合物，用特殊工藝將其噴涂于支架上做成中藥藥物涂層支架?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇作為一種微管抑制劑，主要抑制細胞周期的G0/G1期和G2/M期，抑制紡錘體及與細胞分裂有關(guān)的跨膜信號轉(zhuǎn)導和基因表達，從而抑制微管依賴的細胞的增殖、遷移和分泌等生理過程。毫微克分子濃度的紫杉醇即能有效抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移，且紫杉醇具有高度脂溶性（比雷帕霉素高10000倍），支架一次包埋給藥就可產(chǎn)生持續(xù)的抗增殖作用，具有廣闊的抗再狹窄應用前景［15］。水蛭素作為凝血酶抑制劑，通過作用于凝血酶四個結(jié)合位點中的非活性底物識別位點和酶活性中心而發(fā)揮抗凝作用，其對凝血酶的抑制和滅活作用并不依賴于抗凝血酶Ⅲ、肝素輔助因子Ⅱ、蛋白C或組織因子途徑抑制物，不被血小板結(jié)合而失活，可有效抑制凝血酶誘發(fā)血小板聚集，具有良好的抗凝和抗栓作用。我們將紫杉醇和水蛭素按一定濃度組成復合物涂載于支架上，以期利用中藥配伍減毒理論，最大限度抑制平滑肌細胞增殖，同時最小程度抑制血管內(nèi)皮化進程，最終達到有效防治PCI術(shù)后再狹窄和遲發(fā)性血栓形成的目的。

本課題組既往采用細胞培養(yǎng)技術(shù)，觀察了不同濃度紫杉醇水蛭素復合物對兔平滑肌及內(nèi)皮細胞的氚-胸腺嘧啶脫氧核苷摻入、增殖細胞核抗原蛋白表達以及遷移率的影響，測定紫杉醇水蛭素復合物對兔平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞增殖和遷移抑制的有效濃度，目前已在體外培養(yǎng)的動物細胞中摸索出紫杉醇和水蛭素之間較為合理的配伍比例［16］。同時與北京樂普科技有限公司合作開發(fā)，以316 L不銹鋼做為支架材料，選擇含藥量為0.5+0.5 ug/mm2的特殊涂層材料，在支架本體的內(nèi)壁面血管腔側(cè)設(shè)置載藥孔，涂載水蛭素；同時在支架本體的外壁面血管壁側(cè)設(shè)置載藥孔，涂載紫杉醇。目前已經(jīng)成功研制出紫杉醇水蛭素復合物涂層支架，并獲得國家實用新型專利和國家商標專利。本課題組為評價心衡支架的可行性和安全性，在兔腹主動脈中置入紫杉醇水蛭素復合物微孔載藥支架并觀察其對血管內(nèi)膜的影響，結(jié)果顯示紫杉醇水蛭素復合藥物支架不僅能更有效地降低再狹窄和預防支架血栓形成，而且水蛭素與其他藥物聯(lián)合應用具有可行性［17］。為進一步探究絡(luò)風寧0號心衡支架防治PCI術(shù)后再狹窄的有效基礎(chǔ)和細胞分子作用機理，深化解毒祛風、活血破瘀類中藥及其不同給藥方式治療冠心病的研究，我們采用微型豬/冠狀動脈支架置入模型，觀察該支架置入對誘導血管損傷、炎癥以及內(nèi)膜增生過程的抑制作用以及TLR4受體、MyD88及下游信號相關(guān)基因在動脈損傷后增生的血管內(nèi)膜中的表達和活化，為人體試驗提供依據(jù)。此外，使用原代人冠狀動脈平滑肌細胞（HCASMC）進行體外培養(yǎng)，以TLR4受體激動劑誘導HCASMC活化模擬相關(guān)病態(tài)活化模型，通過在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)染高表達或siRNA方法敲除TLR4及MyD88基因等多種研究手段，明確TLR4-MyD88信號通路活化與細胞增殖、遷移的相關(guān)性，以及中藥單體成分對上述活化模型及關(guān)聯(lián)指標的影響，進一步佐證心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論。

2　絡(luò)風寧1號方研究進展

王顯教授并結(jié)合絡(luò)風內(nèi)動病機理論，創(chuàng)制出以徐長卿、地龍、三七和冰片為主組成的治療不穩(wěn)定型心絞痛代表方劑：絡(luò)風寧1號方（絡(luò)衡方）?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，徐長卿主要成分丹皮酚在調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、抗炎、保護心腦血管、延緩神經(jīng)系統(tǒng)退行性變、抗腫瘤、防治糖尿病以及抗微生物感染等多方面發(fā)揮重要作用。丹皮酚通過內(nèi)皮依賴以及非內(nèi)皮依賴兩種方式參與血管擴張的調(diào)節(jié)，通過抗凝、抗血小板聚集改善血液循環(huán)，并且能夠上調(diào)左心室心肌細胞B淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）、下調(diào)天冬氨酸蛋白水解酶-3及促凋亡基因（Bax）的表達，減少心肌細胞凋亡，顯著降低心肌缺血組織中丙二醛（MDA）的含量及血中磷酸肌酸激酶（CPK）濃度，有效保護心肌組織超氧化物歧化酶（SOD）活性和心肌細胞超微結(jié)構(gòu)，增加內(nèi)源性氧自由基的清除率，減輕脂質(zhì)過氧化，從而發(fā)揮抗心肌缺血/再灌注損傷的功效［18］。此外，丹皮酚在抗動脈粥樣硬化方面亦有顯著作用，丹皮酚和丹酚酸均可明顯下調(diào)動物血清中總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平，顯著降低主動脈斑塊面積、內(nèi)膜/中膜厚度比及內(nèi)膜泡沫細胞數(shù)［19］，且能改善血流狀態(tài)，有效保護血管內(nèi)皮細胞［20］，具有廣闊的應用前景。三七的主要成分三七皂苷，主要通過抗炎、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制血管平滑肌細胞增生、調(diào)節(jié)脂類代謝、改善血液流變學、穩(wěn)定斑塊等在動脈粥樣硬化的多個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用［21］。

既往的研究結(jié)果顯示，以徐長卿、安息香組成的絡(luò)衡方（絡(luò)風寧1號方）能夠顯著改善高血脂大鼠血液流變學狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油等血脂相關(guān)指標來改善血瘀狀況，同時又可通過調(diào)節(jié)血液流變學相關(guān)指標來減輕血瘀癥狀。與此同時，我們發(fā)現(xiàn)絡(luò)衡方中主要成分丹皮酚未見原形，說明丹皮酚在治療過程中已被機體所代謝，而安息香的主要成分苯甲酸仍可檢測到，說明苯甲酸在絡(luò)衡方中起到了相對重要的作用。除此之外，利用高效液相色譜（LC-MS）和氣相色譜質(zhì)譜（GC-MS）技術(shù)，鑒定出徐長卿醇提物中的9個化合物，安息香醇提物中的8個化合物，絡(luò)衡方醇提物中的4個化合物，為研究絡(luò)衡方的藥效學奠定了基礎(chǔ)，并首次在血管內(nèi)皮細胞壁上建立攻膜復合物C5b-9模型，這為進一步研究急性冠脈綜合征的發(fā)病機理和治病方案創(chuàng)造了條件。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，對建立的攻膜復合物C5b-9這一病理模型加不同濃度的徐長卿和安息香提取物，高、中濃度均對血管內(nèi)皮乳酸脫氫酶（LDH）、白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子的釋放有著一定的抑制作用，在這樣的藥物環(huán)境下，提升了細胞對于C5b-9攻膜破壞性的耐受。另外還發(fā)現(xiàn)，安息香的提取物或其有效成分苯甲酸對多項細胞因子的調(diào)節(jié)效果最好，而它也恰好是檢測到的入血成分，為闡述絡(luò)衡方的藥效學機制提供了有力證據(jù)［2，22-25］。我們前期以徐長卿、地龍、三七、冰片做成滴丸（絡(luò)衡滴丸），將90例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為常規(guī)治療組、絡(luò)衡滴丸組（常規(guī)治療加服絡(luò)衡滴丸）和通心絡(luò)組（常規(guī)治療加服通心絡(luò)膠囊）治療2周，結(jié)果顯示絡(luò)衡滴丸組心絞痛緩解的總有效率為93%，顯著高于其他兩組（P＜0.05），絡(luò)衡滴丸組治療后較治療前血漿總膽固醇水平明顯降低（P＜0.05），而常規(guī)治療組和通心絡(luò)組則無明顯變化［1］，由此可見絡(luò)衡滴丸能更有效改善心肌供血及減輕心臟負荷。為了更好指導該方在臨床的應用，對本方進行了相應的急性毒理實驗并觀察其最大給藥量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絡(luò)衡滴丸灌胃給藥組存活的小鼠一般狀況良好，每日2次最大給藥量為59 mg/g（換算為人用劑量為4.67 g/kg），未見明顯的急性毒性反應，初步驗證了絡(luò)衡滴丸的安全性［26］。

在前期研究已證明絡(luò)風寧1號方可顯著改善不穩(wěn)定型心絞痛臨床癥狀的基礎(chǔ)上，為明確其發(fā)揮作用的分子機制，采用脂多糖（LPS）體外誘導建立單核-巨噬細胞炎癥模型，造模的同時加入不同濃度的絡(luò)風寧1號及匹伐他汀鈣含藥血清干預，共同孵育24 h后，收集細胞上清并用ELISA法檢測炎癥因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，結(jié)果顯示絡(luò)風寧1號含藥血清可以有效抑制LPS對炎癥細胞產(chǎn)生的促增殖作用，這可能是其抗炎、防治冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的主要機制之一［27］。目前絡(luò)風寧1號方（絡(luò)衡滴丸）已申報國家發(fā)明專利。

近期我們廣泛征求包括國醫(yī)大師顏正華、金世元在內(nèi)的中醫(yī)大家意見，經(jīng)過反復論證，進一步優(yōu)化藥物組成和制劑工藝，最終選擇地龍、徐長卿、三七、黃芪和冰片組成絡(luò)衡方。《本草綱目》認為地龍“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾”，為地龍清解絡(luò)中熱毒奠定了理論基礎(chǔ)。除此之外，地龍尚能平“中風癇疾”，增強臣藥徐長卿的祛風息風之力，故以地龍10g作為君藥?！秳e錄》中記載徐長卿“益氣”，《福建民間草藥》記載“益氣，逐風，強腰膝，解蛇毒”，為徐長卿益氣活血、祛風通絡(luò)找到了依據(jù)。進而結(jié)合藥典劑量規(guī)定，選擇徐長卿12 g作為絡(luò)衡方的臣藥。《本草求真》記載：“三七，世人僅知功能止血止痛。殊不知痛因血瘀而疼作，血因敷散而血止。三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀”，故方中選擇三七3 g作為佐藥?！侗窘?jīng)逢原》載黃芪“治大風癩疾，五痔鼠瘺，皆用生者，以疏衛(wèi)氣之熱。性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”，加之黃芪善達表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使絡(luò)中陽氣和利，充滿流行，自然生津生血，故以黃芪10 g配合三七作為佐藥，一則能助君、臣藥增強祛風息風之力，二則能補益中焦脾胃之氣，使氣血生化有源，同時防止全方發(fā)散祛風太過而損及脾胃。《醫(yī)林纂要》認為冰片“主散郁火，能透骨熱，性走而不守，亦能生肌止痛”，特選用冰片0.1 g作為使藥。全方以搜風通絡(luò)藥地龍為君、祛風活血藥徐長卿為臣，輔以活血定痛的三七和補虛息風的黃芪，加之開竅止痛的冰片為使，令全方共奏祛風通絡(luò)、益氣活血之功。

本課題組目前正積極從提升機體自身免疫力以及內(nèi)源性的抗炎物質(zhì)入手，選用冠心病患者外周血為標本，研究絡(luò)衡方在調(diào)節(jié)氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）介導的樹突狀細胞（DC）免疫成熟過程中的作用。另外將人外周血單個核細胞（PBMC）來源的DC作為實驗模型，用ox-LDL誘導DC成熟，摸索出絡(luò)衡方作用于DC的最佳濃度，觀察絡(luò)衡方干預前后相關(guān)蛋白的變化，探索出一條較為準確的藥物作用通道，通過此通道與IL-27相聯(lián)系，探討絡(luò)衡方對IL-27/ JAK-STATs信號通路的影響及其防治動脈粥樣硬化（AS）的相關(guān)分子機制，進一步佐證絡(luò)風內(nèi)動病機理論，為后續(xù)研發(fā)絡(luò)衡片治療冠心病提供實驗依據(jù)。目前絡(luò)衡方已成功申報2014年國家自然基金課題，并積極開展本方后續(xù)的藥效學和藥動學研究。

3　絡(luò)風寧2號方研究進展

慢性心衰急性加重期患者突發(fā)心悸喘促、甚則端坐呼吸、張口抬肩、鼻翼煽動、病情變化多端、病程時作時止等臨床特點與絡(luò)風內(nèi)動證的表現(xiàn)高度契合，心脈病證絡(luò)風內(nèi)動病機理論也適用于描述慢性心衰急性加重期的病機變化。心衰絡(luò)風內(nèi)動證包括虛、實、虛實夾雜三個方面：因于年老體虛，或久患胸痹心痛、心悸、肺脹、眩暈、消渴等病，耗損腎之元陰元陽，終至氣血陰陽虧虛、心絡(luò)失養(yǎng)而絡(luò)虛風動；或痰、瘀等病理產(chǎn)物停滯日久，郁而化熱，熱極生風；或外感風寒濕熱、疫毒之邪，內(nèi)損于心，以致心之陰血耗傷，心絡(luò)失養(yǎng)，引動內(nèi)風，形成虛實夾雜之證終致心脈“氣力衰竭”猝然發(fā)病。

基于上述認識，王顯教授提出慢性心衰急性發(fā)作期的治療應在傳統(tǒng)的益氣溫陽、活血利水基礎(chǔ)上，兼用祛風通絡(luò)之法，強調(diào)活血祛風藥和祛風利水藥在本病中的應用。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合王顯教授多年治療心衰的臨床用藥心得，以益氣溫陽、活血利水、祛風通絡(luò)為大法，選擇徐長卿為君，以溫通心腎之陽的熟附子、溫心陽通血脈之桂枝、健脾利水滲濕之茯苓、澤瀉為臣，以益氣活血之人參、黃芪、三七為佐，以芳香溫通之蓽撥、通行十二經(jīng)絡(luò)之威靈仙為使藥，制成絡(luò)風寧2號心衰治療方。

為驗證絡(luò)風寧2號方的臨床療效，我們進行了一系列的臨床和基礎(chǔ)研究。在前期研究中，本課題組納入東直門醫(yī)院心腎綜合征患者40例，隨機分為全方組（n=10）、風藥組（n=10）、去風藥組（n=10）和西藥組（n=10），分別于治療前和治療3個月后，檢測N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血漿半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC），分別作為評價心功能和腎功能指標，同時采用明尼蘇達心衰生活質(zhì)量表（MLHFQ）對患者治療前后的生活質(zhì)量進行比較，結(jié)果顯示應用絡(luò)風寧2號方可大幅降低心腎綜合征患者血漿CysC和NT-proBNP水平，提高患者的生存質(zhì)量，其療效明顯優(yōu)于拆方組與西藥組［28］。將46例心腎綜合征患者隨機分為全方組（12例）、風藥組（10例）、去風藥組（9例）、西藥組（15例）。西藥組給予常規(guī)抗心衰西藥治療，全方組在西藥組基礎(chǔ)上口服絡(luò)風寧2號顆粒劑，風藥組在西藥組基礎(chǔ)上口服風藥方顆粒劑（風藥方為絡(luò)風寧2號中僅保留風藥），去風藥組在西藥組基礎(chǔ)上口服去風藥方顆粒劑（絡(luò)風寧2號方中去除風藥），2/日，療程3個月。治療前后進行臨床療效評價、6 min步行試驗、MLHFQ評分及典型心腎癥狀量化評分。結(jié)果顯示，全方組在提高心腎綜合征患者的生存質(zhì)量、延長6 min步行距離方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，與拆方組和西藥組相比具有顯著差異。同時，風藥方與去風藥方對心腎綜合征患者也均有一定療效，但效果次于全方，由此可見將益氣溫陽、活血利水、祛風通絡(luò)三法并舉，可發(fā)揮出合力效應。除此之外，西藥組在患者生存質(zhì)量改善方面療效甚微甚至有加重趨勢，提示在西藥治療基礎(chǔ)上配合絡(luò)風寧2號方，有望更好改善患者的生存質(zhì)量［29］。本課題組前期觀察了絡(luò)風寧2號方對心衰大鼠心功能的影響，將60只雄性Wistar大鼠隨機分為正常對照組（n=12），模型組（n=12），絡(luò)風寧2號組（n=12），風藥組（n=12）和芪藶組（n=12）。除正常對照組外，其他各組均腹腔注射異丙腎上腺素、鹽水喂飼制備心衰模型，同時分別進行藥物干預，繼而觀察大鼠心功能以及心臟組織病理學改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，其他各實驗組心臟質(zhì)量/體重比均增高（P＜0.01），但實驗組間無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。模型組心臟左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）較正常對照組增大，LVIDd較模型組有所恢復，以絡(luò)風寧2號組和芪藶組恢復更為明顯，但組間比較未見明顯差異（P＞0.05），實驗組心率、左室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室射血分數(shù)（LVEF）及心肌病理學等變化一致。HE染色顯示模型組心肌組織細胞水腫，間質(zhì)細胞和成纖維細胞增多；與模型組比較，絡(luò)風寧2號組和芪藶組心肌輕度萎縮，間質(zhì)細胞和成纖維細胞明顯減少；風藥組心肌細胞呈部分水腫，間質(zhì)細胞和成纖維細胞增多。藥物干預后，與正常對照組比較，模型組心衰大鼠血漿NT-proBNP和心肌Toll樣受體2（TLR2）蛋白、白介素1受體樣1蛋白（IL1RL1）表達明顯升高。與模型組比較，絡(luò)風寧2號組、風藥組、芪藶組三組大鼠血漿NT-proBNP和心肌TLR2蛋白、IL1RL1蛋白表達依次下降，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但組間無明顯差異。以上結(jié)果說明，絡(luò)風寧2號方對心衰大鼠療效確定，對心室重構(gòu)有一定防治作用，其療效與芪藶強心膠囊相當，絡(luò)風寧2號的治療機制可能是通過降低大鼠心肌TLR2、IL1RL1蛋白表達，抑制心衰炎癥反應通路而發(fā)揮作用［30］。

目前絡(luò)風寧2號方正申請專利并處于審查階段，未來還需大樣本量的臨床流行病學調(diào)查，客觀評估其遠期療效和預后，同時從器官水平和分子水平對該方進行深入研究，進一步明確其作用機制，最終將本方在臨床上加以大力推廣和應用。

4　絡(luò)風寧3號方研究進展

快速性心律失?？梢鹧鲃恿W改變，也是心肌梗死后猝死的最主要誘因。盡管射頻消融術(shù)在心律失常的治療中取得重大進展，但藥物仍是治療該類疾病的主要方法。中醫(yī)藥有別于傳統(tǒng)抗心律失常藥物，在防治此類疾病中具有獨特的優(yōu)勢，并逐漸成為當前研究和探索的熱點。

中醫(yī)將快速性心律失常歸于“心悸”范疇，患者常以自覺心中悸動、驚惕不安、不能自主為主要表現(xiàn)，其特點為時發(fā)時止、變化多端，因此亦可從中醫(yī)風證的角度加強認識。基于以上思想，我們認為絡(luò)風內(nèi)動可能是冠心病快速性心律失常發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病機之一。若患者素體心氣虧虛，外來賊風乘虛內(nèi)舍于心，侵及心絡(luò)，引動內(nèi)風可發(fā)為心悸；或各種原因?qū)е绿?、瘀等病理產(chǎn)物久蘊化熱，生風伏絡(luò)，不時而動；或年老體弱，久病虧虛，絡(luò)虛風動，風邪鼓蕩而心悸陣作?？偠灾?，快速性心律失常的病機簡要概括為氣陰兩虛、血瘀痰阻、絡(luò)風內(nèi)動則更為全面，對應的治療即當在益氣養(yǎng)陰、活血祛痰的基礎(chǔ)上考慮使用息風通絡(luò)定悸之法。在此基礎(chǔ)上，選擇具有益氣活血、祛風通絡(luò)作用的徐長卿為君藥，以石菖蒲、柴胡、黃芩、半夏為臣起到清熱化痰、祛濕通絡(luò)作用，以人參、麥冬、五味子、三七為佐加強益氣養(yǎng)陰活血作用，以茯神、生龍齒為使加強化痰安神定悸作用，諸藥合用組成王顯教授自擬方——絡(luò)風寧3號心律失常方，全方共奏益氣養(yǎng)陰定悸、活血化痰寧心、祛風通絡(luò)安神之效。

目前絡(luò)風寧3號方已做成顆粒沖劑初步應用于臨床，取得了較為滿意的臨床療效。本課題組既往納入符合入選標準的患者共61例，隨機分為兩組，治療組（31例），采用絡(luò)風寧3號方口服治療，對照組（30例），采用心律平口服治療，療程均為4周，觀察絡(luò)風寧3號方治療頻發(fā)室性早搏的臨床療效及其對心臟自主神經(jīng)功能的影響，結(jié)果顯示，絡(luò)風寧3號方不但能明顯改善心悸、胸悶、氣短等主癥，還對具有典型風證特點的兼癥，如突然發(fā)病、時作時止及反復發(fā)作等表現(xiàn)有顯著治療作用，間接佐證了絡(luò)風內(nèi)動理論在頻發(fā)室性早搏病機描述中的合理性。此外，絡(luò)風寧3號方尚可減少24 h動態(tài)心電圖的室性早搏總數(shù)，對頻發(fā)室性早搏患者有顯著療效。同時通過觀察患者的心率變異性來評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)絡(luò)風寧3號方能明顯提高全部竇性RR間期標準差（SDNN）、全程相鄰竇性RR間期的差值均方根（RMSSD）、竇性相鄰RR間期差值≥50 ms的心搏數(shù)所占百分比（RNN50）。因此推測，絡(luò)風寧3號方可能是通過提高頻發(fā)室性早搏患者的迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)活性，改善心臟自主神經(jīng)功能而發(fā)揮抗心律失常作用。結(jié)合絡(luò)風寧3號方對頻發(fā)室性早搏患者最慢心率無明顯影響，初步看出絡(luò)風寧3號方具有良好的安全性［31］。

為了進一步明確絡(luò)風內(nèi)動病機理論在心律失常發(fā)生發(fā)展中的合理性，本課題組選擇2012年1月～2014年2月行射頻消融治療的心房顫動患者98例進行分析，觀察入選患者射頻消融術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周的中醫(yī)證候分布及其演變規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，房顫射頻消融治療前中醫(yī)證候分布為氣陰兩虛證18例（18.3%），氣滯血瘀證8例（8.2%），心腎不交證7例（7.1%），肝腎陰虛證10例（10.2%），陽虛濕阻證3例（3.1%），絡(luò)風內(nèi)動證52例（53.1%）。射頻消融治療后1周中醫(yī)證候分布為氣陰兩虛證24例（24.5%），氣滯血瘀證24例（24.5%），心腎不交證9例（9.2%），肝腎陰虛證18例（18.4%），陽虛濕阻證4例（4.1%），絡(luò)風內(nèi)動證19例（19.3%）。射頻消融術(shù)后4周中醫(yī)證候分布為氣陰兩虛證20例（20.4%），氣滯血瘀證11例（11.2%），心腎不交證10例（10.2%），肝腎陰虛證13例（13.3%），陽虛濕阻證3例（3.1%），絡(luò)風內(nèi)動證41例（41.8%）。從上述中醫(yī)證候演變規(guī)律中可看出，房顫射頻消融術(shù)前中醫(yī)證候分布以絡(luò)風內(nèi)動證為多，氣陰兩虛次之，可見絡(luò)風內(nèi)動是心律失常發(fā)生發(fā)展中的重要病機之一；術(shù)后1周絡(luò)風內(nèi)動證減少，氣滯血瘀證增多，原因可能為術(shù)后房顫律轉(zhuǎn)為竇律后突發(fā)突止等癥狀消失，風象不再，故絡(luò)風內(nèi)動證比例明顯下降；術(shù)后4周絡(luò)風內(nèi)動證呈現(xiàn)再度增多趨勢，這與房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)，風證再現(xiàn)密切相關(guān)。此外，篩選出射頻消融術(shù)后仍符合絡(luò)風內(nèi)動證的患者41例，分為治療組21例（胺碘酮0.2 g 1/日加用絡(luò)風寧3號顆粒劑口服），對照組20例（常規(guī)服用胺碘酮0.2 g 1/日），治療4周，觀察絡(luò)風寧3號方對射頻消融術(shù)后房顫患者的臨床療效。研究結(jié)果統(tǒng)計顯示，在中醫(yī)證候改善方面，治療組總有效率為81.0%，對照組為40%，兩組比較差異顯著（P＜0.05），單項中醫(yī)癥狀療效積分比較，組間在心悸、氣短、乏力、突然發(fā)病、時作時止及舌脈改善方面有顯著差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組，說明絡(luò)風寧3號方在改善中醫(yī)證候上具有獨到優(yōu)勢；在復發(fā)率方面，治療組房顫復發(fā)4例（19%），對照組房顫復發(fā)7例（35%），兩組無顯著差異（P＞0.05）；安全性方面，治療后血常規(guī)、肝腎功能、生化、甲狀腺功能等安全性指標未見明顯異常，說明絡(luò)風寧3號方具有較高的安全性且對復發(fā)率無明顯影響［32］。

目前絡(luò)風寧3號方的進一步研究正在進行中，快速性心律失常絡(luò)風內(nèi)動證中醫(yī)診療專家共識也在草擬階段。今后一段時間將開展更多大樣本、多中心的臨床研究來確證絡(luò)風內(nèi)動病機理論在快速性心律失常中的合理性，明確祛風通絡(luò)法在心律失常治療領(lǐng)域中的有效性，為中西醫(yī)結(jié)合多靶點防治心律失常提供新的思路。

5　展望

前期大量的臨床與基礎(chǔ)研究已初步證實絡(luò)風內(nèi)動病機理論的合理性，以祛風通絡(luò)為大法組成的絡(luò)風寧系列方劑也在臨床使用中顯示出了明顯的優(yōu)勢。我們將進一步創(chuàng)新和完善絡(luò)風內(nèi)動理論體系，將絡(luò)風內(nèi)動病機理論與氣血相關(guān)理論緊密結(jié)合起來，借助現(xiàn)代先進的技術(shù)手段，通過宏觀至微觀分層次的深入研究，揭示氣血相關(guān)理論和絡(luò)風內(nèi)動理論的微觀生物學基礎(chǔ)，為絡(luò)風內(nèi)動病機理論提供更多的科學依據(jù)。與此同時，盡快完成絡(luò)風內(nèi)動病證結(jié)合動物模型的構(gòu)建，從動物整體實驗和細胞分子水平探討絡(luò)風寧系列方劑的有效性及作用機制。近期正積極創(chuàng)制絡(luò)風寧4號方（降壓方）、絡(luò)風寧5號方（腎絡(luò)風動男科方）、絡(luò)風寧6號方（腸絡(luò)風動方）以及絡(luò)風寧7號方（絡(luò)損神傷焦慮抑郁方），力爭將具有確切療效的絡(luò)風寧系列方劑以多種形式推廣于臨床，為廣大心血管病患者帶來福音。

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本文編輯：姚雪莉

R28

A

1674-4055（2016）09-1132-05

國家自然科學基金面上項目（81273913）

1100700 北京，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院；2100700北京，北京中醫(yī)藥大學心血管病研究所

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10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.39