急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治療后心肌損傷指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的價(jià)值

顧永林，郭俊林，蔣靈霓，庹田，夏紅安，李宇林

· 論著 ·

急性ST段抬高性心肌梗死患者再灌注治療后心肌損傷指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的價(jià)值

顧永林1，郭俊林1，蔣靈霓1，庹田1，夏紅安1，李宇林1

目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者血漿中的心肌標(biāo)志物、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）及D-二聚體（D-D）水平的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義。方法 選取2012年4月～2014年6月于廣安市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院發(fā)病在12 h內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者98例，分別檢測(cè)再灌注前、治療后2h、6h、12 h、24 h、36 h、48 h、3d、4 d直至第7 d血漿中的肌紅蛋白（MYO）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、hs-CRP、Fib及D-D的水平變化。結(jié)果 MYO出現(xiàn)時(shí)間早，12～24 h達(dá)峰值，36 h后基本恢復(fù)正常；CK-MB16～24 h達(dá)峰值；cTnI維持時(shí)間長(zhǎng)，18～24 h達(dá)峰值；hs-CRP濃度逐漸下降；D-D在溶栓治療6 h后達(dá)峰值；Fib經(jīng)治療后降低緩慢。結(jié)論 STEMI患者M(jìn)YO和cTnI的測(cè)定對(duì)早期診斷有重要意義；hs-CRP是對(duì)心肌損傷的判斷有一定價(jià)值；D-D對(duì)治療效果的監(jiān)測(cè)也有一定意義。

ST段抬高性心肌梗死；心肌損傷標(biāo)志物；高敏C反應(yīng)蛋白；纖維蛋白原；D-二聚體；動(dòng)態(tài)變化

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)急劇減少甚至中斷導(dǎo)致相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血以致壞死的病理狀況。研究表明血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在斑塊纖維帽病變的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。Tanaka等［1］發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與破潰的斑塊數(shù)呈正相關(guān)。纖維蛋白原（Fib）在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成相互交織的纖維蛋白網(wǎng)成為血栓形成的支架［2］，因此Fib的升高為血凝塊形成準(zhǔn)備了物質(zhì)條件。STEMI的可能病理機(jī)制是不穩(wěn)定斑塊的形成和斑塊破裂，經(jīng)過(guò)一系列病理生理變化，最終形成冠狀動(dòng)脈血栓，致使冠狀動(dòng)脈血流受限引起心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷和壞死［3］。所以急性心肌梗死（AMI）與hs-CRP、Fib水平直接相關(guān)。D-二聚體（D-D）是公認(rèn)的血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。肌紅蛋白（MYO）是早期心肌損傷標(biāo)志物之一。肌鈣蛋白I（cTnI）、磷酸激酶同工酶（CK-MB）是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。但AMI時(shí)隨著藥物的治療，hs-CRP、Fib、D-D與心肌標(biāo)志物發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化，及其變化標(biāo)志著病情怎樣變化的研究甚少。本研究欲通過(guò)心肌標(biāo)志物與hs-CRP、Fib、D-D的動(dòng)態(tài)變化探討其測(cè)定的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選2012年4月～2014年6月于廣安市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院且發(fā)病在12 h內(nèi)的STEMI患者98例，其中男性55例、女性43例，年齡45～78歲，平均（62.1±6.8）歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）指南，以心電圖檢查，血清酶學(xué)及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定判斷心肌是否心肌梗死［5］。納入者排除糖尿病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤、近期手術(shù)外傷者、感染、甲狀腺疾病和嚴(yán)重肝腎疾病者。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 所有患者入院后采靜脈血，F(xiàn)ib、D-D測(cè)定用枸櫞酸鈉抗凝管采血，MYO、cTnI、CK-MB、hs-CRP用生化管采集血液標(biāo)本。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè) MYO、cTnI、CK-MB檢測(cè)用美國(guó)BECKMAN、COULTER DIX800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)；hs-CRP用BECKMAN COULTER IMMAGE800全自動(dòng)免疫發(fā)光儀檢測(cè)；Fib、D-D用法國(guó)STAGO Comp ACT全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)。為確保儀器處于穩(wěn)定狀態(tài)，每天進(jìn)行日常維護(hù)與保養(yǎng)行室內(nèi)質(zhì)控和定期校準(zhǔn)，1 h內(nèi)出報(bào)告。試劑均用儀器配套的進(jìn)口試劑檢測(cè)盒。對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者在就診后30 min內(nèi)行溶栓治療或90 min內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療；并在治療后2 h、6 h、12 h、24 h、36 h、2 d、3 d、4 d直至第7 d用同樣的方法采血測(cè)定血液中MYO、cTnI、CK-MB、hs-CRP、Fib及D-D水平。以MYO＞65 ng/ml，cTnI＞0.4 ng/ml，CK-MB＞6.3 ng/ml，hs-CRP＞5 mg/L，F(xiàn)ib＞2.0 g/L，D-D＞0.5 mg/L為升高閾值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

AMI時(shí)MYO最先穿過(guò)包膜進(jìn)入血液循環(huán)，12～24 h達(dá)峰值，36 h后基本恢復(fù)正常。

AMI時(shí)cTnI出現(xiàn)時(shí)間早，18～24 h達(dá)峰值，峰值濃度（65.0±26.2）ng/ml；診斷窗口時(shí)間長(zhǎng)，治療7 d，cTnI濃度為（2.42±1.04）ng/ml。AMI時(shí)CK-MB 16～24 h達(dá)峰值。

hs-CRP在AMI發(fā)病后不斷升高，24～48 h達(dá)峰值，其濃度變化：治療2 h為（10.2±2.13）mg/L；治療12 h為（19.3±3.8）mg/L；治療24 h為（28.6±5.3）mg/L；治療36 h為（36.7±18.2）mg/L；治療48 h為（27.3±13.8）mg/L；治療3 d為（20.3±13.2）mg/L；治療4 d為（16.6±6.4）mg/L；治療6 d為（7.4±3.8）mg/L。D-D經(jīng)治療6h后達(dá)峰值，峰值濃度（3.92±1.4）mg/L。

3　討論

MYO是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，分子量小，在肌肉細(xì)胞損傷后較早釋放入血循環(huán)，本研究顯示治療36 h后MYO基本恢復(fù)正常。因此是最好的STEMI陰性排除和早期心肌損傷檢測(cè)指標(biāo)。即胸痛12 h MYO不升高者排除AMI。

cTnI僅存在于心房肌和心室肌中，并且只有一種cTnI存在，具有優(yōu)越的心肌特異性胎兒［6］新生兒及成年等各階段的cTnI均相同，一般在血液中含量極低，幾乎測(cè)不到，在AMI時(shí)釋放入血中，3～6 h可在外周血中檢測(cè)到，18～24 h達(dá)高峰，其峰值的高低反映了心肌受損的程度，峰值越高受損越嚴(yán)重。峰值升高倍數(shù)顯著高于CKMB的升高標(biāo)準(zhǔn)，是比CK-MB的敏感性和特異性更強(qiáng)的生化標(biāo)志物［7］。還能測(cè)出微小心肌損傷（MMD）［8］，因此cTnI水平可用作PCI術(shù)后患者心肌損傷的監(jiān)測(cè)及預(yù)后的預(yù)測(cè)。本研究顯示治療7 d后cTnI為2.42±1.04 ng/ml還未降至正常則表明cTnI維持時(shí)間長(zhǎng)，是早期明確診斷晚期判斷心肌損傷的較好標(biāo)志物。以此得出了AMI較早期以MYO和cTnI的測(cè)定臨床價(jià)值較高；同時(shí)cTnI也是晚期判斷心肌損傷的較好標(biāo)志物，cTnI持續(xù)陽(yáng)性則預(yù)后不良。

CK-MB是AMI時(shí)心肌細(xì)胞病變釋放的特異性酶，常在AMI癥狀發(fā)作后4～6 h后開(kāi)始升高，16～24 h達(dá)高峰，72～96 h后恢復(fù)正常。其升高程度能較好地反映梗死的范圍，如梗死延展酶則不下降；若梗死再次發(fā)生，已趨于下降的CK-MB會(huì)再次升高，酶活性曲線形成馬鞍形；如無(wú)再梗峰值提前且峰值濃度高。臨床上，冠狀動(dòng)脈閉塞后，梗死區(qū)壞死心肌釋放的酶在梗死區(qū)積聚，經(jīng)淋巴及側(cè)枝血流緩慢回到體循環(huán)。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈再通時(shí)壞死區(qū)積聚的酶被再灌注的血流直接“洗刷”出來(lái)，迅速進(jìn)入體循環(huán)，使其在血液中的水平明顯升高（洗脫現(xiàn)象），從而使酶峰值出現(xiàn)時(shí)間迅速提前，酶峰活性水平也較高［9］。

hs-CRP是一種非特異急性時(shí)相蛋白，本研究認(rèn)為其可直接加劇粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥活動(dòng)，導(dǎo)致斑塊脆性增加，同時(shí)hs-CRP水平可精確敏感的反映粥樣硬化斑塊炎癥反應(yīng)程度。當(dāng)其心肌細(xì)胞發(fā)生損傷，尤其是組織細(xì)胞壞死溶解時(shí)，則體內(nèi)濃度急劇升高，24～48 h達(dá)峰值，升高的幅度反映了心肌損傷程度，損傷程度越嚴(yán)重，峰值越高。如持續(xù)升高往往提示損傷和炎癥反應(yīng)的繼續(xù)。一旦治療有效損傷得到控制，其濃度急劇下降［10］。根據(jù)其變化趨勢(shì)可得出hs-CRP是判斷心肌損傷又一較好標(biāo)志物，測(cè)定治療24 h～48 h的血清hs-CRP水平與測(cè)定治療12 h內(nèi)相比能更好地反映AMI患者心肌損傷的嚴(yán)重程度。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是公認(rèn)的血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，D-D的水平標(biāo)志著體內(nèi)血栓和纖溶狀況，其水平高低反映繼發(fā)性纖溶活性的強(qiáng)弱，即接受溶栓治療的AMI患者D-D水平明顯升高，如溶栓達(dá)到療效，血栓徹底溶解后，則D-D迅速升高后很快下降；如D-D含量升高后維持在一定高水平或無(wú)明顯升高，則提示溶栓藥物用量不足。如抗凝治療，應(yīng)用抗凝藥物效果好，D-D水平下降較快；D-D水平持續(xù)升高，提示需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療。因此D-D陽(yáng)性AMI患者可作為治療效果的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。Fib在血液凝固中起重要作用，經(jīng)治療后其水平降低緩慢，為此提高纖溶活性降低Fib水平可能是預(yù)防和防止心肌梗死的重要因素。

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本文編輯：張靈

The value of dynamic changes of myocardial injury indicators in reperfusion therapy for patients with acute ST elevation myocardial infarction （STEMI）

GU Yong-lin*， GUO Jun-lin， JIANG Ling-ni， TUO Tian，XIA Hong-an， LI Yu-lin.*West China-Guang'an Hospital， Sichuan University， Guang'an， 638000， China.

GUO Jun-lin； E-mail： guojunlinscu@163.com

Objective To discuss dynamic changes and clinical value of myocardial markers， hypersensitive c-reactive protein， fibrinogen and D dimer levels in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods 98 patients of West China-Guang'an Hospital from April 2012-June 2014 with ST-segment-elevation myocardial infarction （STEMI） who present within 12 hours of onset were selected. Myoglobin （MYO）， troponin I （cTnI）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， fibrinogen （Fib） and D- dimer （DD） were measured before and after treatment for 2 hours， 6 hours， 12 hours， 24 hours， 36 hours， 48 hours， 3 days， 4 days and 7 days. Results MYO level peaked during 12 to 24 hours after treatment， and went back to normal after 36 hours. CK-MB level peaked during 16-24 hours after treatment. cTnI level peaked during 18 to 24 hours after treatment. Level of hs-CRP dropped gradually. DD level peaked at 6 hours after treatment. Fib dropped slowly after treatment. Conclusion MYO and cTnI of STEMI patients are valuable for early diagnosis. Hs-CRP has certain value for diagnosis of myocardial injury. DD has certain value for surveillance of treatment effect.

STEMI； Myocardial injury indicators； High Sensitivity C-reactive Protein； Fibrinogen； D-dimer；Dynamic changes

R541.4

A

1674-4055（2016）09-1119-03

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012SZ0208）

1638000 廣安，四川省廣安市人民醫(yī)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院

郭俊林，E-mail： guojunlinscu@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.31