浙江省動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測操作及診斷規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組

●規(guī)范指南

浙江省動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測操作及診斷規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)無創(chuàng)心電學(xué)組

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是高血壓診斷技術(shù)發(fā)展史上的重大創(chuàng)新。在我國，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測從無到有、由粗放轉(zhuǎn)精細(xì)已經(jīng)走過了20余年。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以測量一個(gè)人日常生活狀態(tài)下的血壓，因而能更準(zhǔn)確全面地反映血壓整體情況。為使動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的操作及診斷在臨床應(yīng)用過程中更加規(guī)范,并在高血壓病診治管理中發(fā)揮日益重要的作用，我們組織省內(nèi)從事該項(xiàng)檢查的相關(guān)專家多次討論，擬定了浙江省動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測操作及診斷規(guī)范（試用版），以促進(jìn)臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的推廣與應(yīng)用。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 適應(yīng)證

1.1.1 診斷目的 （1）診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性。（2）評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，提高心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的水平。（3）評(píng)價(jià)降壓治療效果，提高降壓治療的質(zhì)量,充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。

1.1.2 絕對(duì)適應(yīng)證 （1）識(shí)別“白大衣高血壓”現(xiàn)象；（2）識(shí)別“隱匿性高血壓”現(xiàn)象；（3）識(shí)別異常的24h血壓模式：①日間高血壓；②午睡/餐后低血壓；③夜間高血壓；（4）評(píng)估治療效果：①評(píng)估24h血壓控制情況；②識(shí)別真正的頑固性高血壓。

1.1.3 附加適應(yīng)證 （1）評(píng)估晨間高血壓和晨間血壓升高；（2）評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停引起的高血壓；（3）評(píng)估血壓變異性的升高；（4）評(píng)估兒童和青少年高血壓；（5）評(píng)估孕期高血壓；（6）評(píng)估老年高血壓；（7）評(píng)估高血壓高危者；（8）評(píng)估家族性高血壓；（9）識(shí)別動(dòng)態(tài)低血壓；（10）確定帕金森病患者的血壓模式；（11）評(píng)估內(nèi)分泌性高血壓；（12）判斷鹽敏感性高血壓。

1.1.4 重復(fù)監(jiān)測適應(yīng)證 （1）輕度高血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)者，建議每1～2年重復(fù)監(jiān)測1次；（2）嚴(yán)重的難治性高血壓；（3）存在靶器官損害者；（4）伴隨糖尿病等臨床疾患；（5）有早發(fā)心血管病家族史者；（6）高?；颊邔で笞罴阎委煼桨笗r(shí)的隨訪。

1.2 禁忌證

1.2.1 絕對(duì)禁忌證 （1）需要安靜休息的患者；（2）有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重皮膚病、血管疾病、傳染性疾病急性期患者。

1.2.2 相對(duì)禁忌證 心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮等。

2 測量方法

2.1 準(zhǔn)備工作

2.1.1 動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的準(zhǔn)備 動(dòng)態(tài)血壓計(jì)采用無創(chuàng)性攜帶式，按照國際標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行過臨床驗(yàn)證，驗(yàn)證合格；并需定期進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保在每個(gè)時(shí)間段的準(zhǔn)確性。

2.1.2 動(dòng)態(tài)血壓計(jì)工作原理 （1）通過動(dòng)態(tài)血壓計(jì)內(nèi)的電動(dòng)泵使上臂袖帶自動(dòng)充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法拾取信號(hào)并記錄儲(chǔ)存收縮壓、舒張壓和心率值。（2）測壓結(jié)束后，血壓計(jì)儲(chǔ)存的數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)在專業(yè)軟件上分析后，打印出每次測量的血壓讀數(shù)和一些需要的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

2.1.3 袖帶的準(zhǔn)備 袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%～100%，氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%左右。

2.1.4 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告軟件要求 能描繪出24h血壓變化曲線圖，并標(biāo)記正常參考值曲線圖，能顯示平均收縮壓、舒張壓、心率及夜間血壓下降比例等。

2.1.5 管理、使用和維護(hù) 動(dòng)態(tài)血壓計(jì)必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)。

2.2 監(jiān)測方法

2.2.1 了解受檢者的相關(guān)病史，是否符合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測檢查適應(yīng)證。

2.2.2 選擇監(jiān)測方案 （1）設(shè)置監(jiān)測時(shí)間段：白天間隔15、20或30min測量1次；夜間間隔30或60min測量1次。（2）重復(fù)測壓功能：若測壓讀數(shù)偏差或未測出，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)將在1～3min內(nèi)自動(dòng)重復(fù)測量1次。（3）建議受檢者記錄測壓期間睡眠和清醒的時(shí)間段及特殊活動(dòng)情況。

2.2.3 具體安裝步驟 （1）確定動(dòng)態(tài)血壓計(jì)性能完好，安裝的電池電源充足。（2）登記受檢者所佩戴的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)編號(hào)，核對(duì)受檢者個(gè)人信息，確保無誤。（3）建議監(jiān)測前先測量診室血壓，分別測量左右兩側(cè)上臂血壓，若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)上臂血壓相差值≥10mmHg時(shí)，應(yīng)選擇血壓數(shù)值高的一側(cè)上臂進(jìn)行監(jiān)測；若兩側(cè)上臂血壓相差值＜10mmHg，則選擇非優(yōu)勢臂。（4）評(píng)估受檢者臂圍，選擇合適的袖帶。袖帶最好與上臂貼緊，建議內(nèi)襯一件全棉薄內(nèi)衣或一層紗布。袖帶壓力管應(yīng)該在上臂外延向上伸出，確保前臂可以不受限制地活動(dòng)，并將袖帶上的指示箭頭對(duì)準(zhǔn)前臂肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，袖帶下緣應(yīng)位于肘彎上2.5cm左右，固定松緊需適宜，以能插入1～2手指為妥。將袖帶壓力管連接在動(dòng)態(tài)血壓計(jì)上，擰緊接口，將動(dòng)態(tài)血壓計(jì)放入外軟包，然后斜挎在肩或掛在腰間。（5）安裝完成后，須手動(dòng)測量1～2次以確保能有效測量血壓。

2.2.4 須與受檢者說明的注意事項(xiàng) （1）監(jiān)測期間要求受檢者心情放松，保持正常的工作及生活狀態(tài)。（2）告知?jiǎng)討B(tài)血壓計(jì)測量時(shí)間規(guī)律，開始自動(dòng)測壓時(shí)，受檢者會(huì)感覺手臂袖帶緊張，此時(shí)應(yīng)該停止活動(dòng)，佩戴袖帶的手臂要盡量保持靜止放松狀態(tài)，勿講話，直至該次測量完成。（3）關(guān)注袖帶位置是否移動(dòng)和松脫，若發(fā)現(xiàn)需及時(shí)糾正，避免袖帶壓力管打折、受壓、扭曲或連接管脫落。睡眠時(shí)應(yīng)將動(dòng)態(tài)血壓計(jì)置于身體一側(cè)，避免軀干壓迫袖帶壓力管影響血壓讀數(shù)。（4）要注意保護(hù)好血壓計(jì)，切忌碰撞，避免劇烈震動(dòng)、進(jìn)水，避免接近強(qiáng)磁場及放射性環(huán)境。（5）夜間進(jìn)行血壓測量一定程度上會(huì)影響睡眠，建議受檢者盡量不要起床活動(dòng)。

2.3 記錄數(shù)據(jù)回放 檢查完成后將動(dòng)態(tài)血壓計(jì)從患者身上取下，連接電腦分析軟件，核對(duì)受檢者信息，回放分析記錄的數(shù)據(jù)，打印報(bào)告并存儲(chǔ)。

2.4 特殊人群的監(jiān)測特點(diǎn)

2.4.1 老年人 （1）血壓變異度大，在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測過程中會(huì)間歇出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。（2）老年人的動(dòng)脈順應(yīng)性下降及動(dòng)脈僵硬度增高，會(huì)出現(xiàn)假性高血壓。（3）由于動(dòng)脈硬化進(jìn)展，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動(dòng)脈，可能會(huì)使動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測壓與普通血壓計(jì)測壓之間有很大的差異。

2.4.2 兒童和青少年 （1）由于兒童手臂大小差異度大，根據(jù)兒童手臂大小選擇袖帶比根據(jù)年齡選擇更為重要。（2）目前還缺乏針對(duì)兒童的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測正常值標(biāo)準(zhǔn)。

2.4.3 肥胖人群 若使用成人標(biāo)準(zhǔn)袖帶測量臂圍較粗的肥胖受檢者的血壓，可造成舒張壓過高的結(jié)果，建議使用扇形大袖帶測壓。

2.4.4 孕婦 可作為孕婦診室血壓的補(bǔ)充方法。主要為確診孕早期的“白大衣性高血壓”，以避免對(duì)這類人群進(jìn)行降壓治療?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)先兆子癇或懷孕晚期高血壓。

3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的正常標(biāo)準(zhǔn)

3.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測記錄數(shù)據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 白天及夜間時(shí)間段定義方法 （1）將24h分成兩段：白天（6∶00～22：00，共計(jì)16h）、夜間（22∶00～次日6∶00，共計(jì)8h），建議受檢者檢查期間按上述時(shí)間作息，特別情況可根據(jù)受檢者實(shí)際作息情況進(jìn)行個(gè)體化時(shí)間定義。（2）狹窄時(shí)間定義法：白天（8∶00～20∶00，共計(jì)12h）、夜間（23∶00～05∶00，共計(jì)6h）。該方法去除了05∶00～08∶00與20∶00～23∶00兩個(gè)血壓幅度容易迅速變化的時(shí)間段。

3.1.2 記錄數(shù)據(jù)質(zhì)量要求 （1）盡可能確保監(jiān)測時(shí)間達(dá)到24h。（2）有效監(jiān)測條件：有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的70%以上，可計(jì)算白天血壓讀數(shù)在20個(gè)以上，夜間血壓讀數(shù)在7個(gè)以上；每小時(shí)至少需有1次有效血壓讀數(shù)。（3）若部分?jǐn)?shù)據(jù)可信度較差，分析時(shí)應(yīng)該舍棄（建議舍棄可疑數(shù)值，收縮壓：＞260或＜70mmHg，舒張壓：＞150或＜40mmHg，脈壓：＞150或＜20mmHg）。

3.2 常用參數(shù)指標(biāo)

3.2.1 24h平均血壓值 （1）24h血壓平均值：＜130/ 80mmHg。（2）24h白天血壓平均值：＜135/85mmHg。（3）24h夜間血壓平均值：＜120/70mmHg。

3.2.2 血壓負(fù)荷值 監(jiān)測過程中收縮壓或舒張壓測量值大于正常參考值次數(shù)的百分比（正常參考值：白天140/90mmHg，夜間125/80mmHg），＞35%提示異?？赡?，≥50%確診高血壓。

3.2.3 動(dòng)態(tài)脈壓 近年來研究發(fā)現(xiàn)它是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

3.2.4 血壓變異系數(shù) 即反映在單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。采用各個(gè)時(shí)段動(dòng)態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差除以動(dòng)態(tài)血壓均值可分別求出24h、日間、夜間血壓變異系數(shù)。

3.2.5 晝夜血壓波動(dòng)曲線 連續(xù)24h監(jiān)測的每個(gè)血壓測量值所形成的曲線。

3.2.6 晨峰血壓 起床后2h內(nèi)收縮壓平均值－夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值），≥35mmHg表示晨峰血壓增高。

3.2.7 清晨血壓值 動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6∶00～10∶00的血壓。清晨血壓平均值：＜135/ 85mmHg（為記錄到連續(xù)的6∶00～10∶00血壓，建議選擇動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測開始時(shí)間為10∶00后）。

3.2.8 夜間血壓下降率 這是一項(xiàng)判斷晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。計(jì)算方法：（白天血壓平均值－夜間血壓平均值）/白天血壓平均值×100%，一般采用收縮壓。夜間血壓下降率（晝夜節(jié)律）正常范圍：10%～20%。

4 書寫規(guī)范的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告

4.1 報(bào)告基本內(nèi)容

4.1.1 受檢者基本信息 姓名、性別、年齡、檢查時(shí)間、門診號(hào)或住院號(hào)等。

4.1.2 監(jiān)測當(dāng)日一般情況 建議監(jiān)測、記錄當(dāng)日一般情況，如袖帶類型、測量部位、服用藥物情況、起床時(shí)間、睡眠時(shí)間、活動(dòng)情況等。

4.1.3 動(dòng)態(tài)血壓趨勢表

4.1.4 動(dòng)態(tài)血壓常用指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表 有效數(shù)據(jù)個(gè)數(shù)（百分比）、血壓均值、血壓負(fù)荷、夜間血壓下降率、血壓變異系數(shù)、清晨血壓等。

4.1.5 24h動(dòng)態(tài)血壓測量數(shù)據(jù)

4.2 結(jié)論與評(píng)價(jià)

4.2.1 24h血壓增高 符合（1）24h平均血壓值≥130/80mmHg；（2）白天平均血壓值≥135/85mmHg；（3）夜間平均血壓值≥120/70mmHg。

4.2.2 白天血壓增高 符合白天平均血壓值≥135/85mmHg。

4.2.3 白天收縮壓增高 符合白天平均收縮壓值≥135mmHg，或白天收縮壓負(fù)荷＞140mmHg的百分比超過50%。

4.2.4 白天舒張壓增高 符合白天平均舒張壓值≥85mmHg，或白天舒張壓負(fù)荷＞90mmHg的百分比超過50%。

4.2.5 夜間收縮壓增高 符合夜間平均收縮壓值≥120mmHg，或夜間收縮壓負(fù)荷＞125mmHg的百分比超過50%。

4.2.6 夜間舒張壓增高 符合夜間平均舒張壓值≥70mmHg，或夜間舒張壓負(fù)荷＞80mmHg的百分比超過50%。

4.2.7 提示血壓間歇性增高 血壓增高未超過平均值，但白天和（或）夜間的收縮壓、舒張壓增高的百分比達(dá)35%～50%，可提示相應(yīng)白天和（或）夜間血壓間歇性增高。

4.2.8 晝夜節(jié)律減弱 夜間血壓下降率＜10%。

4.2.9 晝夜節(jié)律消失 夜間血壓下降率為0%。

4.2.10 晝夜節(jié)律倒置 夜間血壓下降率＜0%。

4.2.11 晨峰血壓升高 晨峰血壓值≥35 mmHg。

4.2.12 清晨血壓升高 清晨血壓平均值≥135/85 mmHg。

（主要執(zhí)筆者：謝瑋、黃小芳、于霞、包麗芳、葉沈鋒、蔡衛(wèi)勛；審閱者：李燕、胡申江、李佩璋）

[1] 中國血壓測量工作組.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志,2011,19 (12):1101-1115.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議[J].中華心血管病雜志,2014,44(9):721-725.

[3] 中國高血壓聯(lián)盟,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)血壓測量與監(jiān)測工作委員會(huì),《中華高血壓雜志》編委會(huì).動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志,2015,23(8):727-730.

[4] 池洪杰,蔡軍.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用及對(duì)降壓治療的指導(dǎo)意義[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,12(4):63-66.

[5] 齊洪濤.澳大利亞、日本動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用指南介紹[J].中華高血壓雜志,2013,21(3):288-290.

[6] 李燕.2014歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指南解讀[J].中華高血壓雜志,2015,23(3):215-216.

（摘自《心電與循環(huán)》2015年第6期）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項(xiàng) 投稿時(shí)請(qǐng)務(wù)必在稿件末頁留下第一作者手機(jī)號(hào)碼和電子郵箱地址，同時(shí)附上單位證明（證明該病例所有資料屬實(shí)，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

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