以頑固性腹瀉為首診的Good綜合征一例

劉艷杰，陸翰杰，翟紹忠#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052　2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 鄭州 450052

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以頑固性腹瀉為首診的Good綜合征一例

劉艷杰1)，陸翰杰2)，翟紹忠1)#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 4500522)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 鄭州 450052

Good綜合征；腹瀉

Good綜合征(Good syndrome,GS)是一種罕見的合并胸腺瘤的成人原發(fā)性免疫缺陷病，典型特征為低丙種球蛋白血癥、免疫缺陷合并胸腺瘤[1]，該病老年人高發(fā)，無性別差異，占胸腺瘤患者的10%，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。主要臨床表現(xiàn)為自身免疫性疾病合并反復(fù)機(jī)會(huì)性感染，特別是含莢膜細(xì)菌的感染，肺部為最常受累部位。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治以頑固性腹瀉為首診的典型GS一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，男，59歲，以“間斷腹瀉7 a，加重伴少尿2 d”為主訴入院。2008年因幽門梗阻行胃大部切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)食生冷不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，黃色水樣便10余次/d，無惡臭，伴腹痛，行胸部DR檢查示：胸腔占位，未診治。后多次因腹瀉就診于外院，癥狀反復(fù)。2014年12月行胃鏡檢查示：胃術(shù)后吻合口及殘胃炎并膽汁反流，給予胃黏膜保護(hù)劑治療，效差。2015年2月腹瀉加重伴嚴(yán)重脫水、營養(yǎng)不良，行胃鏡檢查示：霉菌性食管炎，胃大部切除術(shù)后殘胃炎；活檢病理示：吻合口黏膜慢性炎。全消化道造影示：小腸蠕動(dòng)快，鋇劑10 min到達(dá)回盲部。給予抑酸、胃腸黏膜保護(hù)劑、生長(zhǎng)抑素、益生菌治療，效差。2 d前因上述癥狀加重伴少尿、精神差而來就診，門診以“頑固性腹瀉待查；胸腔占位待查”收治。自發(fā)病來食欲差，體重下降至45 kg，近2 d來大便15～20次/d，小便少，色黃。既往體健，1 a前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。余無特殊。

入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏96次/min，呼吸24次/min，血壓111/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高160 cm，體重35 kg，BMI 13.67 kg/m2。神志清，精神差，重度營養(yǎng)不良，體型消瘦，自主體位，表情痛苦。眼窩凹陷，皮膚彈性差，舟狀腹，腹部可見一長(zhǎng)12 cm及一長(zhǎng)6 cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，腸鳴音8次/min，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。余查體無異常。

輔助檢查如下。血常規(guī)：WBC 15×109L-1，RBC 4.55×1012L-1，N 73.2%，L 17.1%。電解質(zhì)：K+2.18 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-100.1 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L。肝功能：ALT 96 U/L，AST 52 U/L,ALP 88 U/L，總蛋白47.6 g/L，白蛋白37 g/L，球蛋白10.6 g/L，白蛋白/球蛋白3.49。血清蛋白電泳：γ球蛋白6.31%。外周血流式細(xì)胞計(jì)數(shù)：B細(xì)胞<1%(CD19+/CD45+)，CD4+T細(xì)胞27%(參考范圍34%～70%)，CD8+T細(xì)胞72%(參考范圍25%～54%)，CD4+/CD8+為0.38。尿常規(guī)：蛋白()，白細(xì)胞(-)，細(xì)菌3 660個(gè)/μL。病毒全套：巨細(xì)胞病毒IgG陽性，余均陰性。腫瘤標(biāo)志物：CA125 114.8 U/mL。腹部CT：心包右前方軟組織密度影，右腎小結(jié)石。風(fēng)濕全套、糞常規(guī)、糞細(xì)菌培養(yǎng)、糞寄生蟲、腎功能、血脂、傳染病檢查、血糖、心電圖、肺功能均無異常。

入院后結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果初診為GS。給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、保肝治療，一般情況好轉(zhuǎn)，腹瀉未改善。經(jīng)患者知情同意后，行“VATS下右前縱隔腫物切除術(shù)”，病理示：胸腺瘤，A型。免疫組化：CK19(+)，CK5/6(+)，P63(+)，Collagen-Ⅳ(+)，CD20(部分+)，CD57(部分+)，CD3(部分+)，Ki-67(30%+)，Vimentin(-)，AE1/AE3(+)。術(shù)后恢復(fù)可，腹瀉未改善。術(shù)后第3天開始給予丙種球蛋白10 g/d靜脈滴注，共替代治療3 d，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因未堅(jiān)持應(yīng)用，要求出院。

2　討論

GS發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌細(xì)胞因子干擾B、T細(xì)胞生長(zhǎng)、分化[2]。所有GS患者都有外周血免疫球蛋白水平降低，大多數(shù)患者存在淋巴細(xì)胞總數(shù)減少、B細(xì)胞數(shù)量減少、CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少及功能缺陷、CD4+/CD8+倒置、嗜酸性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞數(shù)量減少[1]。免疫缺陷與胸腺瘤發(fā)生先后順序不定，兩者間的內(nèi)在聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。報(bào)道[3]顯示，對(duì)于B細(xì)胞缺乏所致的體液免疫缺陷癥狀，免疫球蛋白治療效果較佳，對(duì)于以CD4+T細(xì)胞缺乏為主所致的細(xì)胞免疫缺陷癥狀效果較差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，GS患者的5 a生存率為70%，10 a生存率為33%[4]。死亡原因主要為免疫缺陷所致的嚴(yán)重感染及神經(jīng)系統(tǒng)受累所致的一系列并發(fā)癥[5]，而非胸腺瘤本身。

該患者為中年男性，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，以長(zhǎng)期頑固性腹瀉為主要表現(xiàn)，余無特異性表現(xiàn)。由于臨床醫(yī)師對(duì)GS認(rèn)識(shí)不足，未及時(shí)明確診斷，患者未得到有效治療，腹瀉達(dá)7 a之久。此次就診時(shí)身體狀況極差，處于低血容量休克狀態(tài)伴重度營養(yǎng)不良，各器官功能亦受不同程度影響，病情危重。入院后給予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療后，一般情況明顯好轉(zhuǎn)；多次糞細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，且抗感染治療后腹瀉不減輕，請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診后，排除原發(fā)性胃腸道疾病及感染所致腹瀉，考慮為自身免疫缺陷或黏膜絨毛萎縮引起的吸收不良所致腹瀉，結(jié)合患者檢查結(jié)果排除其他免疫缺陷病，診斷為GS，遂至胸外科行手術(shù)切除胸腺瘤。目前學(xué)術(shù)界對(duì)是否應(yīng)行胸腺瘤切除術(shù)尚有爭(zhēng)議。有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，GS患者的胸腺瘤大多為良性腫瘤，切除后免疫功能不能恢復(fù)[6]；但仍有不少學(xué)者建議手術(shù)切除[4]，以避免局部壓迫、浸潤生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為避免術(shù)后GS癥狀繼續(xù)進(jìn)展[7]，給予患者免疫球蛋白替代治療[8]，腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因不能規(guī)律應(yīng)用免疫替代治療，作者將繼續(xù)隨訪手術(shù)對(duì)腹瀉的改善情況。

綜上所述，GS臨床表現(xiàn)無特異性，目前無根治方法，治療上主要以手術(shù)切除胸腺瘤、免疫球蛋白替代治療及抗感染為主，治療總有效率不足40%[4]。對(duì)患者進(jìn)行正確診斷、早期治療，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。其病因、發(fā)病機(jī)制及治療方法均有待于進(jìn)一步研究。

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(2015-11-12收稿責(zé)任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.034

，男，1959年1月生，本科，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌科疾病，E-mail：zhaisz@163.com