甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療進(jìn)展

吳　弢,　嚴(yán)　宏

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綜述與講座

甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療進(jìn)展

吳弢,嚴(yán)宏

近年來，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率明顯升高。而外科醫(yī)生對甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的處理國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一直存在諸多爭議。此外，外科手術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)式逐漸趨向微創(chuàng)和美容。該文對甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)及其相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

甲狀腺微小乳頭狀癌；外科治療；微創(chuàng)

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary microcarcinomas，PTMC)是指直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌。2014年發(fā)布的全球癌癥報(bào)告指出，在新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌病例中有超過50%為PTMC[1]。但其生存率高，預(yù)后好，總體的治療效果理想，所以應(yīng)更加注重規(guī)范化手術(shù)的開展，降低患者復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[2-4]。但對于PTMC規(guī)范手術(shù)的認(rèn)識尚無統(tǒng)一的意見，因此，PTMC的外科治療成為近年研究的熱點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1　PTMC外科治療現(xiàn)狀

1.1原發(fā)灶的處理PTMC生長緩慢，病死率低，部分患者終生無癥狀、無轉(zhuǎn)移、無疾病進(jìn)展。因此，有日本學(xué)者提出PTMC不應(yīng)該過度治療，觀察即可的觀點(diǎn)。Ito等[5]報(bào)道162例PTMC的觀察結(jié)果，平均隨訪74個(gè)月,70%患者腫瘤大小沒有明顯變化，而在發(fā)現(xiàn)病灶增大或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶之后再進(jìn)行手術(shù)治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、生存率等各項(xiàng)指標(biāo)和即行手術(shù)患者對比均無顯著性差異。

但PTMC仍有惡性腫瘤的特征，存在進(jìn)展的可能,多數(shù)學(xué)者不提倡觀察，主張治療上應(yīng)持積極的態(tài)度。盡管對于部分患者，131I治療、TSH抑制治療和其他治療也可能改善預(yù)后，但與手術(shù)的療效相比只是發(fā)揮輔助作用，因此，制定規(guī)范化的外科治療方案是必要的。對于采取什么術(shù)式則存在著較多爭議，手術(shù)方式主要包括:(1)甲狀腺全切或近全切除；(2)甲狀腺單側(cè)腺葉加峽部切除。2009版美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南[6]指出，對于大部分PTMC，特別是年齡>45歲的患者主張行甲狀腺雙側(cè)腺葉全或者近全切除術(shù)，認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于能夠使原發(fā)病灶最大限度的被徹底清除，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免二次手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)再行131I治療，能夠使轉(zhuǎn)移灶充分?jǐn)z取碘；術(shù)后也能通過檢測血清甲狀腺球蛋白水平對患者進(jìn)行有效的隨訪。但是術(shù)后容易出現(xiàn)旁腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷仍舊是我們無法忽視的問題[7]。而國內(nèi)指南[8]與2015新版ATA指南[9]對于大部分PTMC主張單側(cè)腺葉加峽部切除，強(qiáng)調(diào)對于僅局限于一側(cè)腺葉的單發(fā)PTMC，且患者無頭頸部放射接觸史、家族甲狀腺癌史，無明顯腫大的頸淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種手術(shù)方案是有效的治療，它在縮小手術(shù)范圍、減少并發(fā)癥、保留甲狀腺功能的同時(shí)，對患者的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量等方面沒有明顯影響。PTMC病灶雖小但常常呈多灶性，一側(cè)腺葉加峽部切除很容易遺漏另一側(cè)的病灶。Pelizzo等曾研究指出單側(cè)腺葉加峽部切除手術(shù)后患者20年復(fù)發(fā)率可達(dá)23.6%[10]。

1.2頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式及范圍的選擇規(guī)范的PTMC外科手術(shù)治療是對原發(fā)病灶的清除及頸淋巴結(jié)的清掃。對術(shù)前高度懷疑或已經(jīng)確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，必須進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃，這是毫無爭議的，而甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第一站即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，對于未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴轉(zhuǎn)移的患者是否需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，存在較大分歧。意見一：不主張進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。2015版ATA指南[9]指出，對未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC患者，不提倡進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對延長生存時(shí)間沒有明顯影響，也不能降低復(fù)發(fā)率[11]，反而增加了甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷的可能,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、手足抽搐[12]。2015版ATA指南同時(shí)還指出，如術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)直徑>8 mm的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)積極推薦患者進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查和洗脫液甲狀腺球蛋白水平檢查。意見二：主張進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。臨床上有部分PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移但術(shù)前各項(xiàng)檢查常無明顯異常，對患者進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可能將患者的分期從臨床cN0期轉(zhuǎn)變?yōu)椴±韺W(xué)cN1a期，分期的改變可能會(huì)改變術(shù)后治療方案的制定[13]。即使是PTMC，也有學(xué)者指出其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在50%左右，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在無需延長手術(shù)切口的情況下，可以最大程度上減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃后幾乎沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。若第一次手術(shù)時(shí)未進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移再清掃時(shí)，因解剖層次被破壞、周圍組織粘連，并發(fā)癥發(fā)生的可能性也將增加。結(jié)合我國PTMC患者術(shù)后大多數(shù)沒有接受131I治療的情況，我國指南[8]提倡，在能有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃術(shù)是非常必要的。目前雖沒有明確的研究數(shù)據(jù)支持預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對于降低復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率有益，但對疾病的分期和術(shù)后的治療、隨訪是有很大幫助的[15]。

2　PTMC新術(shù)式

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展與患者要求的提高，對手術(shù)逐漸強(qiáng)調(diào)根治與微創(chuàng)、美容并重，多種新術(shù)式應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。

近10余年，腔鏡甲狀腺手術(shù)飛速發(fā)并廣泛開展，手術(shù)的適用范圍也從原有的良性腫瘤逐步擴(kuò)展到PTMC。到目前為止，已有多種不同入路的腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床。胸骨切跡、鎖骨下、腋窩入路因存在頸部留有明顯瘢痕和處理對側(cè)甲狀腺時(shí)難度大等明顯缺陷，已較少應(yīng)用。經(jīng)胸乳途徑目前應(yīng)用最多，其優(yōu)點(diǎn)在于頸部無切口和胸部切口隱蔽，符合美容要求[16]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)在清掃中央?yún)^(qū)所屬的鎖骨下淋巴結(jié)時(shí)，因胸骨的遮擋，使手術(shù)存在一定的視野盲區(qū)，增加手術(shù)難度，淋巴結(jié)清掃可能不徹底。同時(shí)，腔鏡手術(shù)可能發(fā)生腔鏡隧道種植轉(zhuǎn)移也是一個(gè)我們不可忽視的問題。但也有研究表明腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無明顯差異[17]。其遠(yuǎn)期治療效果仍有待臨床大樣本的研究。

Miccoli手術(shù)是一種腔鏡輔助在頸部小切口下實(shí)施的甲狀腺手術(shù)。這種方式切口距離甲狀腺近，分離皮瓣距離短，微創(chuàng)與美容均效果好，且在進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)不受胸骨影響，治療效果上與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。但手術(shù)時(shí)腔鏡與操作器械經(jīng)同一切口放入，手術(shù)過程中操作器械容易互相干擾，導(dǎo)致術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率增加。且該術(shù)式難度大、學(xué)習(xí)時(shí)間長，對操作者技術(shù)要求高[18]。

達(dá)芬奇機(jī)器人是融合了腔鏡手術(shù)技巧和現(xiàn)代尖端科技的智能化系統(tǒng)。2008年Kang[19]首次開始嘗試將該系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)并取得很好效果。由于達(dá)芬奇機(jī)器人三維視覺可放大10倍以上，且能提供三維穩(wěn)定的放大圖片，促進(jìn)了甲狀腺微創(chuàng)外科的發(fā)展。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作模式在術(shù)中出血、組織創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、美容效果、住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢[20-22]。國內(nèi)外主要廣泛開展的是非氣腹腋下達(dá)芬奇系統(tǒng)輔助甲狀腺切除術(shù)及預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)期效果仍有賴于在臨床開展大規(guī)模、大樣本研究。

頸部小切口甲狀腺手術(shù)是近年來甲狀腺外科的新亮點(diǎn)。這種手術(shù)方式無需腔鏡，技術(shù)難度較腔鏡手術(shù)明顯低，便于外科醫(yī)師掌握，且術(shù)中直接操作，有效地避免了腔鏡手術(shù)的盲目性[23]。近年來的臨床研究表明此手術(shù)切口長度小，術(shù)中出血少，對頸部前肌群損傷小，而并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)[24-26]。但該術(shù)式能否應(yīng)用于甲狀腺癌仍有待臨床研究。

3　小結(jié)

對于PTMC患者來說手術(shù)切除范圍、是否進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、選擇哪種術(shù)式需要我們結(jié)合臨床統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行更深入的研究決定，同時(shí)也要結(jié)合患者的實(shí)際情況及需要，術(shù)前向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的交流，在保證患者最大利益的情況下選擇正確、合理的手術(shù)方式。相信各種外科新技術(shù)蓬勃發(fā)展,微創(chuàng)、美容手術(shù)廣泛開展，必將為廣大患者帶來福音。

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350122福建福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)(吳弢，嚴(yán)宏)；350004福建福州，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤外科(嚴(yán)宏)

吳弢，男，碩士研究生在讀，研究方向：頭頸及乳腺疾病的外科臨床研究，E-mail：275566931@qq.com

嚴(yán)宏，男，主任醫(yī)師，研究方向：頭頸及乳腺疾病的外科臨床研究，E-mail：18950218628@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.017

1674-4136(2016)03-0203-03

2015-03-06][本文編輯：欽嫣]