加減防己黃芪湯防治糖尿病足理法方藥探析

宋光明李慧娥柴可夫

加減防己黃芪湯防治糖尿病足理法方藥探析

宋光明1李慧娥2柴可夫3

加減防己黃芪湯；糖尿病足；理法方藥；經(jīng)方

糖尿病足（diabetic foot，DF），又稱糖尿病性肢端壞疽。其主要病因?yàn)橄轮?、小血管及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變并發(fā)感染所致。臨床表現(xiàn)以足部感覺減退、麻木、發(fā)涼、疼痛、潰瘍和壞疽為特征。屬中醫(yī)“陰疽”、“腳疽”、“脫疽”范疇。該病病情復(fù)雜，痛苦較大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，積極探討和研究防治該病的理論、方法和有效藥物，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界亟待解決的重大科研任務(wù)。本文從加減防己黃芪湯的淵源、理法方藥、現(xiàn)代研究探討加減防己黃芪湯防治糖尿病足的理論依據(jù)。

1 法隨證（?。┝ⅰ\(yùn)脾通絡(luò)法

糖尿病足是在消渴病脾胃虛弱、氣陰（血）兩虛的基礎(chǔ)上，瘀血、痰濕、熱毒積聚，或陽虛濕毒陷于下之變證。脾虛是DF發(fā)病的關(guān)鍵所在，是其本質(zhì)，從脾論治是防治DF的重要途徑。中醫(yī)歷來非常重視脾在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中的作用。早在《靈樞·本臟》中有記載“脾脆……善病消渴”，宋金時代李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》指出:“百病皆由脾胃衰而生”，近代醫(yī)家張錫純也認(rèn)為“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，均體現(xiàn)了脾胃的重要地位。所謂“脾胃者，土也，土為萬物之母；內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾的主要生理功能包括主運(yùn)化、統(tǒng)血、主四肢肌肉。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。氣血是維持人體生命活動的基本物質(zhì)，若脾虛不能運(yùn)化，使氣血津液生成不足而致氣血虧虛，久則痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈痹阻，發(fā)為DF。脾又主四肢肌肉，脾氣健運(yùn)，精微四布，營養(yǎng)充足，才能維持四肢的正常生理功能；若脾失健運(yùn)，清陽不布，營養(yǎng)不足，四肢不充，傷及絡(luò)脈，發(fā)為本病。脾胃又為一身氣機(jī)之樞紐，脾主升胃主降，脾胃升降氣機(jī)正常，則人體周身之氣循行順暢。胃不強(qiáng)則氣血生化無源，脾不運(yùn)則精微不能四布，聚而成邪、痰濕瘀毒積聚，痰濕積聚是糖尿病的病理產(chǎn)物，而且作為一個主要病因?qū)е孪什〉陌l(fā)病及多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，可見脾虛失運(yùn)是DF的發(fā)病基礎(chǔ)。我們認(rèn)為運(yùn)脾是防治糖尿病及其并發(fā)癥的基本治法[1]。脾氣健運(yùn)，精微四布，代謝正常，達(dá)到“四季脾旺不受邪”的狀態(tài)。運(yùn)脾是對補(bǔ)脾、健脾、調(diào)脾、醒脾的高度概括，其共同目的是使脾的運(yùn)化功能正常。故欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)。同時運(yùn)脾法也體現(xiàn)了張仲景“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論的精華，是對其理論應(yīng)用的拓展和發(fā)揮。中焦脾胃為一身氣機(jī)之樞紐，脾主升胃主降，脾胃升降氣機(jī)正常，則人體周身之氣循行順暢。運(yùn)脾可使中焦之脾胃升降協(xié)調(diào)，中焦升降之機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，一身之氣可順，內(nèi)聚痰濕瘀毒之邪氣亦隨之而散。絡(luò)脈是運(yùn)行氣血的通道，絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢，故“絡(luò)以通為用”是其治療大法。綜上所述，運(yùn)脾通絡(luò)法標(biāo)本同治，是防治DF的有效法則[2-3]。

2 方從法出——加減防己黃芪湯

加減防己黃芪湯是在運(yùn)脾通絡(luò)法指導(dǎo)下由經(jīng)方防己黃芪湯化裁而來，由黃芪、防己、蒼術(shù)、當(dāng)歸、忍冬藤、玄參、鬼箭羽、威靈仙組成，具有運(yùn)脾化濕、活血通絡(luò)的功效。我們經(jīng)臨床多年實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其對DF具有較好的防治作用。

2.1 加減防己黃芪湯的淵源 防已黃芪湯出自東漢張仲景《金匱要略》，在方劑學(xué)中分屬于祛濕劑，又稱防己湯（《脈經(jīng)》卷8）、木防己湯（《深師方》錄自《外臺秘要》卷20）、漢防己湯（《傷寒類證活人書》卷17）、逐濕湯（《風(fēng)科集驗(yàn)方》錄自《永樂大典》卷13879）、黃芪防己湯（《雜病源流犀燭》卷5）等。首見于《金匱·痙濕喝病脈證并治第二》篇。原文：“風(fēng)濕脈浮，身重汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！鄙碇?，即身體沉重，活動不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)，是患者的自覺癥狀，主要與水濕泛溢及氣虛不運(yùn)有關(guān)。該方并見于《金匱·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，腹痛者加芍藥”。組成：黃芪一兩一分（15g）、防己一兩（12g）、白術(shù)七錢半（9g）、甘草半兩（6g），具有益氣祛風(fēng)、健脾利水之功效。主治風(fēng)水和濕痹而屬表虛濕重之證。張仲景用該方一治“風(fēng)濕”、一治“風(fēng)水”。水、濕、痰、飲同源異流，分之為四，合則為一，一般認(rèn)為濕聚為水，積水成飲，飲凝為痰。水、濕、痰、飲不能截然分開，故?！八疂瘛?、“痰飲”、“水飲”、“痰濕”并稱，四者只有程度上的差異，而無實(shí)質(zhì)上的不同，故可同治之。突出了中醫(yī)治病求本、異病同治的思想。脾主運(yùn)化水濕，位于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“脾為生痰之源”。所以運(yùn)脾化濕是治療脾虛痰濕的根本之法。原文體現(xiàn)了運(yùn)脾化濕這一法則的重要性，歷代醫(yī)家對其多有發(fā)展。在組方方面，針對原方既益氣健脾、又祛風(fēng)利水，邪正兼顧之配伍大法，或增減祛邪藥或變化扶正藥，以擴(kuò)大治療范圍，適應(yīng)病情需要。根據(jù)原方中黃芪、白術(shù)有益氣健脾，托毒排膿、鼓邪外出之力，用該方治陰證瘡瘍等證。如《類聚方廣義》就用該方治“風(fēng)毒腫毒、附骨疽、穿踝疽等”。

2.2 加減防己黃芪湯的配伍 黃芪味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，有補(bǔ)氣固表，利尿托毒，排膿，斂瘡生肌之功。用于內(nèi)熱消渴，癰疽難潰，久潰不斂?！夺t(yī)學(xué)啟源》指出“黃芪善治脾胃虛弱，瘡瘍血脈不行，內(nèi)托陰證瘡瘍。”《本經(jīng)》：“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛…補(bǔ)虛，小兒百病?！鄙n術(shù)味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾。張隱庵《本草崇原》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)”?！墩渲槟摇分兄赋觥吧n術(shù)能健胃安脾，諸濕腫滿，非此不能除?！逼⒔≠F在運(yùn)，故用黃芪、蒼術(shù)二者為君藥益氣運(yùn)脾化濕。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血活血；《本草綱目》指出“當(dāng)歸治癰疽，排膿止痛，和血補(bǔ)血。”漢防己性寒，味苦，歸膀胱、腎、脾、肺經(jīng)，功能祛濕消腫止痛；《本草求真》卷四：“防己辛苦大寒性險而健，善走下行，長于祛濕、通竅、利道，能瀉下焦?jié)駸峒隘燂L(fēng)水要藥?！碧禎裱鲐灤┯贒F的始終，既是發(fā)病因素又是病理產(chǎn)物，影響著本病發(fā)生及發(fā)展，故二者共為臣藥活血祛濕。忍冬藤味甘，性寒，歸肺、胃經(jīng)，能清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)，用于癰腫瘡瘍；《本草綱目》：“忍冬藤主治一切風(fēng)濕及諸腫毒，癰疽疥廨，楊梅惡瘡。”《藥性切用》指出“忍冬藤是清經(jīng)活絡(luò)之良藥?！毙⑿晕⒑?，味甘、苦、咸，涼血滋陰，瀉火解毒，用于熱病傷陰、舌絳煩渴、津傷、癰腫瘡毒；《陜西中藥志》指出“玄參滋陰降火，清熱涼血，生津液……用于癰疽?！惫砑鹦院?，味苦，活血散瘀。忍冬藤、玄參、鬼箭羽共為佐藥清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)。威靈仙性溫，味辛、咸，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，治療足跟痛癥，還可以通行十二經(jīng)脈，引藥下行，使藥達(dá)病所，為佐使藥。《本草正義》云：威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之。綜觀全方，共奏運(yùn)脾化濕、活血通絡(luò)之功。藥理研究[4-5]表明，黃芪、蒼術(shù)、漢防己、玄參、鬼箭羽、威靈仙均具有降糖作用。此外，黃芪具有調(diào)節(jié)免疫功能、造血功能、改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)的作用；蒼術(shù)具有促進(jìn)消化、抗菌的作用；當(dāng)歸具有降脂、造血、擴(kuò)血管、抗凝、抗氧化清除自由基、調(diào)節(jié)免疫作用；防己有擴(kuò)血管、消炎鎮(zhèn)痛的作用；忍冬藤有抗菌抗炎作用；玄參有抗病原微生物、解熱作用；威靈仙有抗菌鎮(zhèn)痛作用。加減防己黃芪湯配伍特點(diǎn)切合病機(jī)，既對證又對病，病證同治、標(biāo)本同治，相輔相成，對防治DF有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2.3 加減防己黃芪湯現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究[6]表明，使用粉防己的防己黃芪湯能顯著降低鏈脲佐菌素誘發(fā)的糖尿病小鼠的血糖水平，其降血糖作用與提高血漿胰島素水平有關(guān)，防己和黃芪配伍使用能顯著增強(qiáng)防己黃芪湯的降血糖作用。實(shí)驗(yàn)研究[7-8]表明，通過不同劑量加減防己黃芪湯干預(yù)治療后，與模型組比較，各治療組能顯著降低血糖、血脂、改善血流變，不同程度升高大鼠血清NO含量，降低血漿ET-1含量，對大鼠的NO、ET-1水平起到調(diào)節(jié)、修繕作用，尤其是加減防己黃芪湯高劑量組改善最為明顯，說明加減防己黃芪湯對糖尿病大鼠血管內(nèi)皮功能具有良性調(diào)節(jié)作用。林天明[9]用本方治療肥胖型糖尿病，結(jié)果血糖、血脂、體質(zhì)量等有顯著改善。陳勇等[10]研究表明，防已黃芪湯可明顯提高脾虛小鼠T細(xì)胞增殖和產(chǎn)生IL-2能力，表明該方也可增強(qiáng)特異性細(xì)胞免疫功能。

［1］柴可夫，黃曉玲.運(yùn)脾法治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（6）：367-369.

［2］宋光明，柴可夫，楊華明.論運(yùn)脾通絡(luò)法防治糖尿病足［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（9）：1972-1973.

［3］柴可夫，沈祥峰.通絡(luò)法在糖尿病腎病治療中的運(yùn)用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（8）：1553-1555.

［4］丁學(xué)屏.中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：95-126.

［5］田代華.實(shí)用中藥辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：557-558.

［6］王丹，梁愛華.防己和黃芪在防己黃芪湯對鏈佐菌誘發(fā)的糖尿病小鼠的抗高血糖作用中的復(fù)合作用［J］.漢醫(yī)藥學(xué)雜志，2000，17（6）：253-260.

［7］黃在委，柴可夫，宋光明，等.健足顆粒對糖尿病皮膚潰瘍大鼠血清NO ET-1水平的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，28（4）：837-839.

［8］黃在委，柴可夫，宋光明，等.加減防己黃芪湯對糖尿病皮膚潰瘍大鼠血清NO ET-1水平的影響［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，34（2）：151-152.

［9］林天明.防己黃芪湯對伴肥胖糖尿病患者的療效觀察［J］.國外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊，1997，19（5）：39-40.

［10］陳勇，吳敏毓.防己黃芪湯對脾虛小鼠MW、T細(xì)胞功能的影響［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，19（1）：48-50.

（收稿：2015-03-27 修回：2015-08-10）

1內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)職業(yè)技術(shù)學(xué)院（包頭014109）；2內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科（呼和浩特 010000）；3浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）

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