《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》非藥物治療部分解讀

張健 鄒長(zhǎng)虹

?

《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》非藥物治療部分解讀

張健 鄒長(zhǎng)虹

心力衰竭； 起搏器； 心肌梗死

在2016年5月召開的歐洲心力衰竭年會(huì)上，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)正式頒布了《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》(以下簡(jiǎn)稱《2016年指南》)[1]。該指南是在《ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南2012》(以下簡(jiǎn)稱《2012年指南》[2]基礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究證據(jù)，進(jìn)行廣泛討論后制定的。本文重點(diǎn)介紹與心力衰竭介入治療相關(guān)的內(nèi)容。

在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventriular ejection fraction，HFrEF)患者非外科器械治療方面，《2016年指南》主要介紹了植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)及心臟再同步化治療(cardiac resynchronizaton therapy，CRT)的應(yīng)用推薦，其他特殊治療措施，如壓力反射激活治療、迷走神經(jīng)刺激、膈神經(jīng)起搏以及心臟收縮調(diào)節(jié)器等，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，未在《2016年指南》中詳細(xì)闡述。此外，《2016年指南》在心力衰竭合并冠心病、心房顫動(dòng)以及瓣膜性心臟病診治方面的推薦建議也有更新。本文也將對(duì)其中介入治療相關(guān)部分進(jìn)行解讀。

1 植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

與《2012年指南》相比，《2016年指南》對(duì)ICD的治療建議總體變化不大。

二級(jí)預(yù)防：對(duì)于從室性心律失常所致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂中恢復(fù)，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，A)。

一級(jí)預(yù)防：對(duì)于癥狀性心力衰竭[紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)]，已接受至少3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療，但左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)≤ 35%，預(yù)期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[缺血性心肌病(急性心肌梗死40 d以內(nèi)除外；Ⅰ，A)，擴(kuò)張型心肌病(Ⅰ，B)]。

不建議在急性心肌梗死發(fā)作40 d內(nèi)植入ICD，此時(shí)植入ICD并不能改善預(yù)后(Ⅲ，A)。

不建議給癥狀嚴(yán)重的NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、并且對(duì)藥物治療反應(yīng)差的心力衰竭患者植入ICD，除非患者準(zhǔn)備植入CRT、左心室輔助裝置或者接受心臟移植(Ⅲ，C)。

除此之外，《2016年指南》在ICD應(yīng)用的一些具體治療細(xì)節(jié)方面，根據(jù)最新臨床試驗(yàn)結(jié)果，提出了一些新的建議。

根據(jù)MADIT-RIT試驗(yàn)[3]和ADVANCE-Ⅲ試驗(yàn)[4]結(jié)果，《2016年指南》強(qiáng)調(diào)，優(yōu)化ICD程控，如提高檢測(cè)頻率或延遲發(fā)放治療(延長(zhǎng)診斷時(shí)間)，可以顯著減少不恰當(dāng)放電(由信號(hào)干擾或心房顫動(dòng)引發(fā))或非必要放電(由可自行終止的室性心動(dòng)過速引發(fā))。

《2016年指南》推薦，如果ICD電池接近耗竭，建議由有經(jīng)驗(yàn)的心臟專科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后再考慮更換[5]，因?yàn)橹委熌繕?biāo)、患者需求和臨床狀態(tài)可能有所改變(Ⅱa，B)。對(duì)于LVEF已經(jīng)明顯改善的患者以及植入ICD后從未發(fā)生過治療事件的患者，是否還需要更換ICD目前仍存在爭(zhēng)議。

《2016年指南》指出，皮下ICD可能與傳統(tǒng)ICD一樣有限，而且手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)較低，尤其適合用于經(jīng)靜脈入徑困難或由于感染需要去除ICD的患者[6]。盡管如此，仍需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。因?yàn)槠は翴CD治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩的能力有效，不能抗心動(dòng)過速起搏(antitachycardia pacing，ATP)及沒有CRT功能。期待大樣本臨床研究來證實(shí)皮下ICD的安全性和有效性。對(duì)于有心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者，例如，急性心肌損傷后LVEF明顯降低的患者在左心室功能恢復(fù)前、等待心臟移植的過渡期等，可考慮短期應(yīng)用可穿戴式ICD或?qū)⑵渥鳛橹踩隝CD之前的過渡治療(Ⅱb，C)[7]。但目前還缺乏前瞻性臨床研究。

2 心臟再同步化治療

與《2012年指南》相比，《2016年指南》對(duì)于植入CRT的建議有較大變化。

《2016年指南》建議，對(duì)于竇性心律，心電圖QRS間期≥150 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者(NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí))，建議植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，A)。而在《2012年指南》中，對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)患者，要求QRS間期≥120 ms；對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者，要求QRS間期≥130 ms。

《2016年指南》對(duì)于竇性心律，心電圖QRS間期≥150 ms，QRS波呈非左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)該考慮植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱa，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS波為非左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，只要QRS間期≥150 ms，即應(yīng)該考慮植入CRT(Ⅱa，A)。

《2016年指南》對(duì)于竇性心律，心電圖QRS間期130～149 ms，QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，建議植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅰ，B)。而在《2012年指南》中，對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)患者，要求LVEF≤ 35%；對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者，要求LVEF≤30%。

《2016年指南》對(duì)于竇性心律，心電圖QRS間期130～149 ms，QRS波呈非左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，優(yōu)化藥物治療后LVEF≤ 35%的癥狀性心力衰竭患者，可以考慮植入CRT以改善癥狀、提高生活質(zhì)量及降低心力衰竭死亡率(Ⅱb，B)。而在《2012年指南》中，如果QRS間期<150 ms，QRS波為非左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，則無CRT適應(yīng)證。

《2016年指南》對(duì)于HFrEF患者，無論NYHA分級(jí)為多少級(jí)，如果存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議植入CRT而不是右心室起搏以降低心力衰竭的發(fā)病率，包括合并心房顫動(dòng)患者(Ⅰ，A)。對(duì)于合并心房顫動(dòng)的心力衰竭患者，優(yōu)化藥物治療后，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤ 35%，QRS間期≥130 ms，應(yīng)該考慮植入CRT，以改善癥狀、降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率(Ⅱa，B)。CRT植入前需評(píng)估確保雙心室起搏的措施或可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。而在《2012年指南》中要求QRS間期≥120 ms。對(duì)于HFrEF患者，植入傳統(tǒng)起搏器或ICD后經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍出現(xiàn)心力衰竭惡化，具有較高比例右心室起搏，可以考慮升級(jí)為CRT。不適用于穩(wěn)定性心力衰竭(Ⅱb，B)。

在《2012年指南》，對(duì)于QRS間期<120 ms患者是否植入CRT還有爭(zhēng)議。根據(jù)Echo-CRT研究[8]結(jié)果，在《2016年指南》中，對(duì)于QRS間期<130 ms患者不建議植入CRT(Ⅲ，A)。

3 其他植入式電子裝置

對(duì)于HFrEF患者，優(yōu)化藥物治療之后仍有癥狀但不符合CRT適應(yīng)證者，目前已有一些新型植入式電子裝置，部分已通過批準(zhǔn)在一些歐盟國家臨床應(yīng)用，但目前仍在進(jìn)行臨床試驗(yàn)評(píng)估。

心肌收縮調(diào)節(jié)器(CCM)的植入方式與CRT類似，是在心室的絕對(duì)不應(yīng)期給予非興奮性的電刺激，以加強(qiáng)心肌收縮力，該刺激不起搏心臟。已經(jīng)在NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，QRS間期正常(<120 ms)的HFrEF患者評(píng)估了CCM的臨床療效[9]。個(gè)體患者薈萃分析結(jié)果表明，經(jīng)CCM治療的患者，運(yùn)動(dòng)耐力[峰值耗氧量(peak VO2)]和生活質(zhì)量[明尼蘇達(dá)心力衰竭問卷(MLWHFQ)]均提高。因此，經(jīng)選擇的心力衰竭患者可以考慮接受CCM治療。但CCM治療對(duì)于心力衰竭發(fā)生率和死亡率的影響目前尚不確定。

其他治療心力衰竭的植入式電子裝置，主要是通過靶向電刺激來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的活動(dòng)，包括迷走神經(jīng)刺激、脊索刺激、頸動(dòng)脈體消融及腎交感神經(jīng)去除術(shù)等[10]。但能否改善癥狀或預(yù)后，尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中證實(shí)。

4 心力衰竭合并冠心病

關(guān)于心力衰竭合并冠心病的評(píng)估，《2016年指南》指出，如果心力衰竭患者存在冠心病的驗(yàn)前概率為中高級(jí)別，并且無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)提示存在心肌缺血，為明確診斷冠心病及其嚴(yán)重程度，應(yīng)該考慮行侵入性冠狀動(dòng)脈造影(Ⅱa，C)。如果心力衰竭合并心絞痛患者對(duì)藥物治療無效，或者既往有癥狀性室性心動(dòng)過速或心搏驟停病史，建議行侵入性冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確冠心病診斷及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度(Ⅰ，C)，因?yàn)檫@些患者是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的潛在對(duì)象。

關(guān)于心力衰竭合并冠心病的治療，如果心力衰竭合并心絞痛患者抗心絞痛治療后仍有癥狀，建議行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(Ⅰ，A)，但對(duì)于血運(yùn)重建方式，即對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)的選擇，應(yīng)該由心臟團(tuán)隊(duì)在仔細(xì)評(píng)估患者的臨床狀況和冠狀動(dòng)脈解剖、預(yù)期冠狀動(dòng)脈完全血運(yùn)重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再確定。這些推薦意見與《2012年指南》類似。

5 心力衰竭合并心房顫動(dòng)

關(guān)于心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療，與《2012年指南》類似，在《2016年指南》中也分為室率控制、節(jié)律控制和預(yù)防血栓栓塞三個(gè)部分。

在節(jié)律控制部分，《2016年指南》指出，對(duì)于心房顫動(dòng)合并癥狀性心力衰竭和左心室收縮功能不全患者，給予優(yōu)化藥物治療和足夠的室率控制后，若仍有心力衰竭的癥狀或體征，可以考慮給予電轉(zhuǎn)律或使用胺碘酮藥物轉(zhuǎn)律，以改善患者的臨床狀況(Ⅱb，B)，這與《2012年指南》推薦類似(Ⅱb，C)。

此外，最新一項(xiàng)有關(guān)心房顫動(dòng)射頻消融的薈萃分析結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)伴左心室功能不全患者行肺靜脈射頻消融成功率高，可以提高患者的LVEF，改善其心功能[11]。因此，《2016年指南》指出，心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者，在優(yōu)化藥物治療及室率控制基礎(chǔ)上，若仍有心力衰竭癥狀或體征，可以考慮行心房顫動(dòng)射頻消融以恢復(fù)竇性心律，改善患者的癥狀及臨床狀況(Ⅱb，B)。

6 瓣膜性心臟病的介入治療

在瓣膜性心臟病的介入治療方面，《2016年指南》更新了部分推薦意見。對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估不適合外科手術(shù)并且預(yù)期壽命>1年的患者，建議行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI；Ⅰ，B)。對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄中的高?；颊撸m然適合行外科手術(shù)，但“心臟團(tuán)隊(duì)”專家基于患者個(gè)體危險(xiǎn)性及主動(dòng)脈瓣解剖特點(diǎn)支持行TAVI的，應(yīng)該考慮行TAVI(Ⅱa，A)。最新一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，與外科手術(shù)相比，采用自膨式的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣生物假體的TAVI可以顯著提高患者的1年生存率，這種獲益可以持續(xù)至2年[12]。

由于目前對(duì)主動(dòng)脈瓣反流、二尖瓣反流以及三尖瓣反流的治療尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。因此，《2016年指南》對(duì)于上述瓣膜性心臟病治療的推薦建議多為C級(jí)證據(jù)。

需要指出，《2016年指南》也存在一些未解決問題。在器械和介入治療方面主要包括：(1)心力衰竭特異亞組(如致心律失常性右心室心肌病和射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭/射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者)植入ICD的適應(yīng)證及如何選擇最佳ICD候選者；(2)QRS波形態(tài)或間期是否可作為CRT反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素；(3)心房顫動(dòng)患者中CRT的應(yīng)用；(4)肺靜脈消融作為一種節(jié)律控制策略在心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者中的療效；(5)復(fù)發(fā)、難治性的室性心律失?；颊呓槿胫委煷胧?6)心力衰竭患者中遠(yuǎn)程監(jiān)控策略的作用；(7)非手術(shù)(介入)方式矯正功能性二尖瓣反流和三尖瓣反流；(8)識(shí)別心力衰竭合并慢性穩(wěn)定性冠心病患者中需要行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療的適應(yīng)證。

總之，《2016年指南》是在《2012年指南》基礎(chǔ)上，結(jié)合最新研究結(jié)果，進(jìn)行廣泛的討論后制定的，從而為心力衰竭的診斷和治療提供有實(shí)用意義的、基于證據(jù)的意見。

[1] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Society (ESC), developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2016, 18(8)：891-975.

[2] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardioloogy .Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail,2012,14(8): 803-869.

[3] Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. N Engl J Med, 2012，367(24): 2275-2283.

[4] Gasparini M, Proclemer A, Klersy C, et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for ICD on antit-achycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE Ⅲ randomized clinical trial. JAMA, 2013，309(18): 1903-1911.

[5] Yap SC, Schaer BA, Bhagwandien RE, et al. Evaluation of the need of elective implantable cardioverter-defibrillator generator replacement in primary prevention patients without prior appropriate ICD therapy. Heart, 2014，100(15): 1188-1192.

[6] Burke MC, Gold MR, Knight BP, et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-year results from a pooled analysis of the IDE Study and EFFORTLESS Registry. J Am Coll Cardiol, 2015，65(16): 1605-1615.

[7] Opreanu M, Wan C, Singh V, et al. Wearable cardioverter-defibrillator as a bridge to cardiac transplantation: a national database analysis. J Heart Lung Transplant, 2015，34(10): 1305-1309.

[8] Steffel J,Robertson M,Singh JP,et al. The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: asubgroup analysis of the EchoCRT trial.Eur Heart J,2015,36(30):1983-1989.

[9] Kadish A, Nademanee K, Volosin K, et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J, 2011，161(2): 329-337.e1-e2.

[10] Singh JP, Kandala J, Camm AJ. Non-pharmacological modulation of the autonomic tone to treat heart failure. Eur Heart J, 2014，35(2): 77-85.

[11] Ganesan AN, Nandal S, Lüker J, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with concomitant left ventricular impairment: a systematic review of efficacy and effect on ejection fraction. Heart Lung Circ, 2015，24(3): 270-280.

[12] Reardon MJ, Adams DH, Kleiman NS, et al. 2-Year outcomes in patients undergoing surgical or self-expanding transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol，2015，66(2): 113-121.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.004

100037 北京，國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院心力衰竭中心

·指南解讀·

R541.6

2016-10-27)