子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷研究進展

馬躍鳳 蔣學(xué)祿★

子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷研究進展

馬躍鳳 蔣學(xué)祿★

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是具有活性生長能力及功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位所致的疾?。?］，簡稱內(nèi)異癥。EMT是全球育齡期婦女的常見病和多發(fā)病之一，是一種雌激素依賴性的多因素所致的疾病，目前發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病率10%～15%，且近年呈上升趨勢［2］。因此對EMT的早期診斷顯得尤為重要。本文對子宮內(nèi)膜異位癥的早期診斷作以下綜述。

1　病史、癥狀及體征

子宮內(nèi)膜異位癥患者，一般根據(jù)病史如：家族史、月經(jīng)史、妊娠史、流產(chǎn)及分娩史，結(jié)合典型的臨床癥狀及體征作出初步診斷并不困難。但臨床子宮內(nèi)膜異位癥患者癥狀及體征并不典型、個體差異較大，約25%～35%的患者無任何臨床癥狀，這就增加了臨床診斷難度。由于無臨床癥狀的患者就診不及時或因其他疾病就診；患者臨床表現(xiàn)個體差異較大及受臨床醫(yī)師經(jīng)驗影響，當(dāng)臨床診斷子宮內(nèi)膜異位癥時，患者病情常已經(jīng)發(fā)展至中重度（III～IV期）。

2　實驗室檢查

2.1血清CA125 CA125是一種腫瘤標(biāo)志物，是由高分子糖蛋白組成的膜性抗原。研究顯示，CA125源于體腔上皮細胞，無明顯特異性，除可在子宮內(nèi)膜組織中檢測到外，還可在腹膜、胸膜、心包膜、輸卵管內(nèi)膜及子宮頸管內(nèi)膜組織中檢測到［3，4］。由于體內(nèi)CA125濃度隨月經(jīng)周期而波動，因此檢測CA125應(yīng)在月經(jīng)周期的同一時期進行，以提高檢測的可靠性。研究發(fā)現(xiàn)，異位的子宮內(nèi)膜能大量分泌CA125，其分泌量約為正常子宮內(nèi)膜的2～4倍，最終進入血液循環(huán)后導(dǎo)致血清CA125水平增高［5，6］。血清CA-125濃度是EMT分期的重要依據(jù)，EMT分期越高其陽性率越高［7］。但該指標(biāo)缺乏特異性，在婦科惡性疾病和良性疾病，如卵巢上皮性癌、婦科炎癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥患者中均可升高。羅俊麗等［8］研究顯示子宮內(nèi)膜異位癥I期、II期患者的平均CA125基本正常，但是III期、IV期患者的CA125水平顯著提高，表明CA125的水平越高，患者的病情越嚴重?？梢?，血清CA125對于EMT早期診斷靈敏度不高。

2.2抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB） EMAB是一種激素依賴性糖蛋白，是在卵巢激素作用下，由巨噬細胞吞噬異位內(nèi)膜產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)而產(chǎn)生，是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志性抗體［9］。于曉莉等［10］報道血清EMAB除具有檢查為非創(chuàng)傷性、方法簡單、價格便宜，還具有特異性高，其檢出率可＞85%，為早期診斷EMT的重要方法之一。還有研究顯示，正常婦女血清中的EMAB為陰性或位于基線水平，而EMT患者血清中的EMAB陽性率＞60%，以其陽性為診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為60%～90%，特異性為90%～100%。目前，越來越多的證據(jù)表明免疫調(diào)節(jié)機制在EMT各環(huán)節(jié)均起重要作用，EMT各期病灶均可能誘發(fā)機體的免疫反應(yīng)而產(chǎn)生EMAB。EMAB水平隨著EMT分期進展而升高，但兩者無明顯相關(guān)性，即EMAB陽性率不受EMT分期影響。

2.3芳香化酶P450 子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，芳香化酶P450是雌激素合成過程中的限速酶。茹潔紅等［11］研究顯示，芳香化酶P450在正常子宮內(nèi)膜無表達或弱陽性，在EMT患者的在位和異位內(nèi)膜中表達均為強陽性，敏感度92%，特異度95.5%。Smuc等［12］研究顯示，芳香化酶P450在EMT患者的異位內(nèi)膜中高表達，而在非EMT患者的子宮內(nèi)膜中表達極低。Matsuzaki等［13］研究表明，芳香化酶P450在EMT患者增生期與分泌期的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示EMT患者P450的表達與月經(jīng)周期無關(guān)。芳香化酶P450具有不受月經(jīng)周期影響，表達水平的高低與子宮內(nèi)膜異位癥分期無關(guān)的特點，因此在EMT早期診斷方面芳香化酶P450比血清CA125更有意義。

2.4血清CA19-9 CA19-9是直腸癌細胞系相關(guān)抗原制備的單克隆抗體，既無腫瘤特異性又無器官特異性，主要用于胰腺、肝膽和胃癌患者的早期診斷、治療檢測和術(shù)后隨訪［14］。尚慧玲等［15］研究表明，異位子宮內(nèi)膜及在位子宮內(nèi)膜均分泌CA19-9，異位內(nèi)膜產(chǎn)生CA19-9是子宮內(nèi)膜異位癥血清值升高的主要原因。另有研究［16］顯示，EMT患者血清CA19-9平均水平明顯高于無EMT患者，并與疾病的嚴重程度有關(guān)。臨床研究表明，AFS分期中III、IV期CA19-9陽性率較高，比健康組有顯著差異［17］。另有文獻報道［18］CA19-9診斷EMT的敏感度波動較大（8%～43.6%）。

3　影像學(xué)檢查

3.1B型超聲 B型超聲檢查以經(jīng)陰道、經(jīng)腹部檢查較常見。經(jīng)腹部超聲存在受膀胱充盈度、腸道空氣及腸道內(nèi)容物影響等缺點，因此臨床以經(jīng)陰道超聲檢查最為常見。經(jīng)陰道超聲檢查作為內(nèi)異癥最常用的檢查方法，除可檢測卵巢異位囊腫外，還可檢測盆腔其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，如宮骶韌帶、陰道直腸隔及直腸乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位癥等［19］。有資料顯示，B超檢測卵巢內(nèi)異囊腫的敏感性和特異性均＞96%。Bazot等［20］研究表明，經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮骶韌帶內(nèi)異癥、陰道內(nèi)異癥、陰道直腸隔內(nèi)異癥及腸道內(nèi)異癥的準(zhǔn)確性分別為77.2%、79.3%、88%及95.6%。但有資料顯示，超聲檢查通常用于子宮內(nèi)膜異位癥III～IV期的患者，盆腔內(nèi)已經(jīng)形成子宮內(nèi)膜異位囊腫，故其敏感性不高。綜上分析，B超在診斷EMT中的敏感度方面有分歧，有待進一步研究證實。

3.2MRI MRI檢查用于種植型內(nèi)異癥的敏感性達60%［21］。有資料顯示，MRI對特定部位的內(nèi)異灶顯示較好，如卵巢、陰道周圍、直腸陰道間隔、直腸乙狀結(jié)腸間，但對腹膜及韌帶間的異位灶顯示欠佳；MRI在診斷較深部位的內(nèi)異灶及了解病灶累及周圍組織的情況方面具有重要作用，但由于MRI檢查價格昂貴，臨床應(yīng)用相對受限。綜合考慮，MRI暫不能作為早期EMT的診斷方法。

3.3CT CT檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥常用手段之一，但缺乏特征性，不能單純依靠CT診斷EMT，需要結(jié)合其他輔助檢查診斷［22］。肺部子宮內(nèi)膜異位癥時，CT檢查無特異性，多表現(xiàn)為類似肺炎的滲出性病變或肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶，有時呈現(xiàn)出胸膜腔積液，一般月經(jīng)后期復(fù)查，病灶可消失或大部消失［23］。近幾年對CT在腹壁子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的應(yīng)用研究較多，提出CT在確定手術(shù)方案、手術(shù)部位方面具有優(yōu)勢，值得推廣。但無研究明確提出CT可作為早期EMT的診斷方法。

4　腹腔鏡檢查

在腹腔鏡下可以全面、清晰地觀察婦女盆腔，并對卵巢、子宮、輸卵管形態(tài)及宮旁組織進行全面評價，判斷是否存在內(nèi)異癥、盆腔粘連、盆腔結(jié)核等癥狀［24］?，F(xiàn)腹腔鏡已在婦科廣泛應(yīng)用且是一致公認的診斷EMT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其屬于侵入性檢查會給人體帶來創(chuàng)傷，且存在費用相對昂貴，無法發(fā)現(xiàn)微小病灶，可重復(fù)性差等缺點。

5　討論

對于早期EMT診斷，血清CA125濃度隨著子宮內(nèi)膜異位癥分期增加而增加，但在EMT I～II期患者血清中呈陰性或弱陽性，使其對早期EMT診斷敏感性不高，早期診斷意義不大。血清CA19-9高漏診率使其對早期EMT的診斷意義下降。芳香化酶P450在EMT患者中具有較高的敏感度及特異度，且在內(nèi)異癥各期均有表達，可以考慮作為EMT早期診斷方法，但單純?nèi)∽訉m內(nèi)膜用于內(nèi)異癥的診斷臨床應(yīng)用尚不廣泛，使用性較低。血清EMAB同樣具有濃度不受子宮內(nèi)膜異位癥分期影響的特點，雖敏感度、特異度不及芳香化酶P450，但具有取樣簡單、可重復(fù)性高、相對影像學(xué)診斷不受內(nèi)異癥部位限制的優(yōu)勢；此外，Wild等［25］報道EMAB對于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷優(yōu)于血清CA125，尤其是I、II 期EMT患者的EMAB即可呈陽性表現(xiàn)，而血清CA125此期則在正常范圍內(nèi)，因此在EMT診斷中，血清EMAB相對具有優(yōu)勢，可以考慮作為早期EMT的診斷方法，但尚需臨床進一步研究證實。影像學(xué)診斷EMT具有特定的優(yōu)勢，尤其對特殊部位的內(nèi)異癥患者診斷意義較大，但是同時也受內(nèi)異灶部位的限制；且影像學(xué)檢查受檢查醫(yī)師臨床水平及經(jīng)驗影響明顯，加之受其他疾病干擾多，不能明確診斷，尚需要其它輔助檢查以及臨床的支持，故暫不能作為早期EMT的診斷方法。而腹腔鏡檢查作為診斷EMT的金標(biāo)準(zhǔn)已得到公認，但該檢查需要在全身麻醉下進行，手術(shù)費用較高，存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［26］，且可重復(fù)性差、腹腔外內(nèi)異灶不能發(fā)現(xiàn)等缺點，腹腔鏡檢查成為EMT的常規(guī)檢查手段有待進一步研究，目前仍不能作為EMT早期診斷方法。

綜上所述，單一輔助檢查很難滿足EMT的早期診斷，目前聯(lián)合應(yīng)用實驗室檢查提高EMT的診斷的敏感性方面有一定突破性，但尚需要大樣本，多中心的研究，從而提高EMT的早期診斷率。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（馬躍鳳）

310006 浙江省中醫(yī)院（蔣學(xué)祿）