吞咽造影在腦卒中后吞咽障礙的臨床應(yīng)用

丁 輝，杜麗潔，王 嬌（.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 03000；.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，山西太原 03000）

吞咽造影在腦卒中后吞咽障礙的臨床應(yīng)用

丁 輝1，杜麗潔2，王 嬌1
（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，山西太原 030001）

吞咽困難是腦卒中后的常見癥狀，其發(fā)生率較高，若不及時(shí)進(jìn)行評(píng)定和治療，將嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，甚至威脅到患者的生存。吞咽造影檢查是目前評(píng)估和診斷吞咽障礙的首選和理想方法，可以有效地評(píng)定腦卒中損傷的位置與吞咽困難的關(guān)系。

腦卒中；吞咽障礙；造影檢查

【Abstract】Of dysphagia after stroke is a common symptom， its incidence is higher， if not for evaluation and treatment in time， will seriously affect the functional recovery of patients， and even threaten the survival of patients. Swallowing imaging examination is the assessment and diagnostic method of choice for swallowing disorder and ideal， can effectively assess the injury cerebral apoplexy's relationship with swallowing disorder.

【key words】Cerebral apoplexy； Dysphagia； Contrast examination

吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，約29%～64%［1］的腦卒中患者存在不同程度的吞咽困難。由于吞咽困難能在短時(shí)間內(nèi)慢慢緩解，導(dǎo)致好多臨床大夫經(jīng)常忽視。但有些研究發(fā)現(xiàn)，有吞咽困難的腦卒中患者與無(wú)吞咽困難的患者相比，死亡率及病殘率增高，以至于其住院花費(fèi)增加，康復(fù)日期延長(zhǎng)或結(jié)局不良［2］。目前為止，吞咽造影檢查是診斷和評(píng)價(jià)吞咽障礙較理想的方法，也常被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，它既能發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)或功能異常的部位、程度，有無(wú)誤吸等，也是選擇治療措施和觀察其效果的依據(jù)。本綜述就吞咽造影在吞咽障礙診斷和評(píng)估中的應(yīng)用及價(jià)值進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧和總結(jié)。

1　腦卒中后吞咽障礙概況

根據(jù)腦卒中損傷部位不同，將其分為真性球麻痹和假性球麻痹。腦卒中發(fā)生在腦干中的延髓部位可導(dǎo)致真性球麻痹發(fā)生，而卒中發(fā)生在雙側(cè)皮質(zhì)束或橋腦及橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上面神經(jīng)的支配，則導(dǎo)致假性球麻痹發(fā)生，并可直接損害神經(jīng)系統(tǒng)功能，使病灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞功能受到一定抑制，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽困難、舌運(yùn)動(dòng)及咀嚼功能障礙等臨床癥狀［4］。

真性球麻痹是因?yàn)閾p害了腦干中延髓吞咽中樞引起，其吞咽障礙主要發(fā)生在咽期，吞咽反射的誘發(fā)較微弱甚至消失，往往導(dǎo)致的吞咽困難較重，發(fā)生誤吸率高。而假性球麻痹在攝食-吞咽準(zhǔn)備期、口腔期吞咽障礙嚴(yán)重，但吞咽反射仍有一定程度的存留。

腦卒中可損傷所有參與吞咽的器官，吞咽造影作為一種無(wú)創(chuàng)性的診斷及監(jiān)測(cè)手段發(fā)揮了重要作用。從口咽至食管上段的吞咽過(guò)程十分迅速，只有X線動(dòng)態(tài)造影錄像或快速攝片才能記錄其活動(dòng)，并且可以逐幀慢速回放，仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)其中活動(dòng)的異常。

2　吞咽的正常生理解剖

吞咽是多層次和多水平相互調(diào)節(jié)的一項(xiàng)復(fù)雜的生理活動(dòng)，它是指食物通過(guò)唇、舌、腭、咽、喉、食管等器官時(shí)，各器官肌肉與神經(jīng)的相互協(xié)同，共同將食物運(yùn)送到胃的過(guò)程［5］。位于延髓組織的吞咽中樞傳出一些纖維，走行于舌咽、舌下和迷走神經(jīng)中。參與吞咽活動(dòng)的肌肉共有26塊，包括舌、軟腭、舌骨、咽縮等；支配吞咽動(dòng)作的肌肉活動(dòng)受第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)和1、2、3對(duì)頸神經(jīng)支配。

3　吞咽障礙的臨床評(píng)估及功能檢查

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。臨床上有多種多樣的評(píng)估方法和功能檢查，但目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本文收集了幾種常用的方法和檢查，比較其優(yōu)劣勢(shì)，為臨床診斷和治療選擇一個(gè)最為合適的檢查［6］。

首先，臨床評(píng)估最常用的方法為飲水試驗(yàn)［7］，是由日本洼田俊夫在1982年提出，通常讓患者自行飲用30 mL水，飲用同時(shí)記錄飲水時(shí)間，并觀察和評(píng)價(jià)其有無(wú)有無(wú)嗆咳等。5 s內(nèi)能順利一次性咽下水，且無(wú)嗆咳反應(yīng)為正常；如飲水時(shí)間超過(guò)5 s，或患者飲水時(shí)分2次咽下，但均無(wú)嗆咳反應(yīng)時(shí)為可疑；如患者飲水時(shí)需分為1～2次咽下，或很難全部喝完，并且均出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)為異常。吞水試驗(yàn)在臨床應(yīng)用時(shí)不僅可以評(píng)價(jià)和記錄患者飲水的情況，并且也能為是否進(jìn)行吞咽造影檢查提供依據(jù)。但一些患者意識(shí)障礙或認(rèn)知障礙執(zhí)行起來(lái)有一定困難，不能很好地配合。同時(shí)，不能直觀觀察吞咽情況，其中沒(méi)有嗆咳者也不代表吞咽功能正常，目前有文獻(xiàn)報(bào)道稱腦卒中患者的發(fā)生隱匿性誤吸概率為30%～50%［8］。

其次，臨床中長(zhǎng)應(yīng)用攝食-吞咽過(guò)程來(lái)評(píng)估患者進(jìn)食情況及意識(shí)狀態(tài)，此評(píng)估依據(jù)Leopold等人提出的攝食、吞咽階段，觀察吞咽后是否出現(xiàn)食物誤吸、殘留等情況來(lái)觀察和評(píng)估攝食-吞咽過(guò)程中各個(gè)階段出現(xiàn)的問(wèn)題。在臨床科室中應(yīng)用此評(píng)估表可以更加方便、全面的觀察患者的整個(gè)攝食-吞咽過(guò)程，用于評(píng)估和對(duì)比治療前、中、后療效，但此估表因其帶有一定觀察者的主觀性，僅以良、中、差為標(biāo)準(zhǔn)，未能量化。

再者，吞咽障礙還可通過(guò)一些檢查來(lái)評(píng)估病情，吞咽X線熒光透視檢查，通常指吞咽造影，Mosher首次提出，被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查是通過(guò)在頦下的超聲波探頭分析口腔期及咽期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)及舌骨與喉的提升功能，食團(tuán)的運(yùn)送情況及口咽部的食物殘留情況，但它只能觀察到吞咽過(guò)程的某一階段。表面肌電圖檢查，可以提供一種直接評(píng)估吞咽時(shí)的神經(jīng)肌肉功能的無(wú)創(chuàng)性檢查，也可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，但對(duì)特定肌肉進(jìn)行定量分析也存在困難。

4　吞咽造影常規(guī)檢查

吞咽造影是在X線透視下，針對(duì)口、咽、喉及食管吞咽動(dòng)作所進(jìn)行的特殊造影。它的意義在于明確患者吞咽困難部位，評(píng)估程度和代償情況，有無(wú)誤吸等。

常規(guī)檢查是讓患者在直立位或者坐位下進(jìn)行，一般選擇正位和側(cè)位觀察吞咽造影情況。在胃腸造影機(jī)環(huán)境下進(jìn)行評(píng)定，按照“流食-半流食-軟食”等程序進(jìn)行吞咽，評(píng)價(jià)吞咽各個(gè)時(shí)期的狀態(tài)，以提高其治療效果，減少恢復(fù)時(shí)間。一般將正常吞咽過(guò)程分為三個(gè)觀察期，即口腔期，咽期，食管期［9］。

4.1口腔期

需要觀察口唇的閉合即隨意運(yùn)動(dòng)，舌的攪拌運(yùn)動(dòng)，舌的運(yùn)送功能，軟腭的活動(dòng)即有無(wú)鼻腔反流，口腔內(nèi)異常滯留即殘留等。

4.2咽期

需要觀察吞咽反射的啟動(dòng)的觸發(fā)時(shí)間、咽縮肌舒縮活動(dòng)、咽喉上臺(tái)程度、會(huì)厭即聲門關(guān)閉、會(huì)厭谿及梨狀窩異常滯留及殘留，有無(wú)誤吸呼吸道、誤吸食物的濃度和誤吸量。

4.3食管期

觀察上括約肌能否開放，開放程度、食管的蠕動(dòng)及食管下括約肌的開放等。

5　吞咽造影檢查異常表現(xiàn)

（1）口腔期腦卒中引發(fā)的唇閉合異常臨床表現(xiàn)為流涎、唇運(yùn)動(dòng)明顯不對(duì)稱、食物或水從一側(cè)口角漏出，舌運(yùn)動(dòng)障礙則表現(xiàn)為舌肌無(wú)力、飲水前嗆咳、進(jìn)餐時(shí)間延長(zhǎng)或口內(nèi)食物殘留、分次吞咽等，引發(fā)的軟腭運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、鼻反流及鼻音、軟腭上抬功能差等。因?yàn)樯嗉∵\(yùn)動(dòng)困難影響舌腭連接，所以提示飲水前嗆咳與舌運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)［10］。

（2）咽期腦卒中引起的咽蠕動(dòng)減弱臨床表現(xiàn)為鼻反流、吞咽延遲，引起會(huì)厭返折不全的臨床表現(xiàn)為飲水前嗆咳、吞咽下困難、喉部有食物梗阻感、鼻反流、喉上抬功能差、咽反射減弱或消失等，引起的喉上抬異常臨床表現(xiàn)為鼻音重、喉頭上抬差、吞咽用力，環(huán)咽肌打開不全的臨床表現(xiàn)為喉頭上抬差、聲音嘶啞、咽下梗阻癥狀等，引起的聲門關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳，引起的誤吸臨床表現(xiàn)為吞咽延遲、飲水嗆咳、進(jìn)食嗆咳、喉上抬差、每日非進(jìn)食時(shí)嗆咳。

（3）食管期腦卒中在這一期中主要引起食管上括約肌異常開放，臨床表現(xiàn)為造影劑滯留。

6　吞咽造影檢查診斷腦卒中后吞咽障礙的應(yīng)用

吞咽造影檢查通過(guò)口腔期、咽期及食管期分別觀察不同部位腦卒中患者的吞咽障礙發(fā)生機(jī)制，不僅能直觀觀察患者是否誤吸，根據(jù)患者有無(wú)嗆咳反應(yīng)明確是否為隱匿性誤吸，而且可以明確吞咽障礙發(fā)生原因，如會(huì)厭關(guān)閉不全、咽部功能紊亂；梨狀窩殘留或滯留，再吞咽時(shí)漏入喉前庭或真聲帶下；環(huán)咽肌開放不全，導(dǎo)致食物或造影劑難以進(jìn)入食管，從而進(jìn)入氣管等，T.R.Han等對(duì)腦卒中患者83例在中風(fēng)發(fā)生后平均40天進(jìn)行咽動(dòng)態(tài)造影檢查，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6個(gè)多月的隨訪，制定出吞咽功能檢查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，其可客觀量化腦卒中具有長(zhǎng)期吞咽困難癥狀患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。李冰潔等對(duì)腦卒中吞咽障礙患者105例行吞咽造影檢查，并對(duì)前瞻性研究100名正常成人的吞咽功能，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者滲透、誤吸評(píng)分值較正常個(gè)體顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且吞咽時(shí)的一些量化指標(biāo)，如咽延遲時(shí)間（PDT）、咽通過(guò)時(shí)間（PTT）等與誤吸的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證明了咽動(dòng)態(tài)造影在檢出腦卒中患者吞咽困難癥狀具有重要意義。同時(shí)，也為臨床解決此問(wèn)題提供了重要依據(jù)。

7　結(jié) 語(yǔ)

評(píng)價(jià)腦卒中后吞咽障礙的方法比較多，但都大同小異，本次研究中采用的是吞咽造影評(píng)估法，通過(guò)觀察患者吞咽食物的狀態(tài)、吞咽量、體位變化等內(nèi)容來(lái)分析患者的吞咽狀態(tài)［11-12］，從而制定有效的應(yīng)對(duì)策略。觀察吞咽過(guò)程不僅要重視食物的形態(tài)，還要關(guān)注和記錄下患者吞咽時(shí)的舌根運(yùn)送、鼻腔逆流、口腔異常滯留、口唇閉合狀態(tài)和吞咽反射等內(nèi)容，進(jìn)一步分析患者的誤咽量、誤咽頻率、誤咽食物濃度，進(jìn)而有效的判斷出患者吞咽功能的恢復(fù)狀況。因此，可以將此方法在臨床治療中廣泛的運(yùn)用和推廣。

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本文編輯：劉帥帥

Swallowing imaging in clinical application of swallowing disorder after stroke

DING Hui1， DU Li-jie2， WANG Jiao1
（1. Department of medical imaging， Shanxi Medical University， Shan xi Tai yuan 030001； 2. Department of Radiology， the fi rst hospital of Shanxi Medical University， Shan xi Tai yuan 030001， China）

R743.3

A

ISSN.2095-6681.2016.5.03.03