DeBakey Ⅲ 型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后主動脈重塑的功能學(xué)及形態(tài)學(xué)研究

朱亮 朱永宏

DeBakey Ⅲ 型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后主動脈重塑的功能學(xué)及形態(tài)學(xué)研究

朱亮 朱永宏

主動脈夾層; 腔內(nèi)隔絕術(shù); 超聲血管造影; 主動脈重塑

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指各種外因(如高血壓病、外傷等)伴或不伴自身血管病變的綜合作用導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜破裂，血液從內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁中層，造成主動脈中層沿縱軸順行、逆行或雙向逐漸延伸擴(kuò)展形成血腫，從而使主動脈管壁出現(xiàn)真假腔的一種臨床少見而兇險的大血管急癥［1－2］。目前DeBakeyⅢ型AD多采用腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療。TEVAR以其具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、失血量少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、安全有效等特點優(yōu)于外科手術(shù)［3］，已成為DeBakeyⅢ型AD的首選治療方法［4－5］。因DeBakeyⅢ型AD遠(yuǎn)端存在真假腔及多個破口，有學(xué)者提出全程覆蓋夾層破口以減少再發(fā)夾層可能及破裂風(fēng)險，但也有學(xué)者持質(zhì)疑態(tài)度，表示遠(yuǎn)端破口的封閉可能會增加截癱及卒中風(fēng)險，或影響重要臟器供血;另外，多個支架置入手術(shù)費(fèi)用昂貴，風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多。本文從功能學(xué)和形態(tài)學(xué)兩方面對DeBakeyⅢ型AD TEVAR術(shù)后腹主動脈段重塑的影響做一綜述，從而為AD遠(yuǎn)段曠置的可行性及再次干預(yù)時機(jī)提供一定線索。

1TEVAR術(shù)后的困惑

近年來，TEVAR術(shù)的安全性和有效性給AD患者帶來了福音。但是，隨著手術(shù)數(shù)量不斷增加，Eggebrecht等［6］發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端新發(fā)破口導(dǎo)致夾層進(jìn)一步撕裂或者形成假性動脈瘤的發(fā)生率在急性AD中占1．8%，慢性AD中占3．4%。另一項研究顯示，支架遠(yuǎn)端新破口(stent graft－induced distal redissection，SIDR)的發(fā)生率為1．2%，而死亡率高達(dá)25%［7］。理論上講，TEVAR術(shù)后由于近端破口被封閉，主動脈開始重塑，真腔內(nèi)徑擴(kuò)大，壓力也隨之增大，假腔內(nèi)的壓力會逐漸降低，管徑逐漸縮小，逐步血栓化并機(jī)化吸收［8］。但TEVAR術(shù)后所面臨的問題和困惑遠(yuǎn)不止于此，因此長期隨訪至關(guān)重要。

1.1 內(nèi)漏

AD患者TEVAR術(shù)后影響預(yù)后最常見的因素就是內(nèi)漏［9］，而形成內(nèi)漏的因素又包括近端瘤頸長度、直徑、成角、支架特性、術(shù)者的操作和經(jīng)驗以及術(shù)后血壓的管理等［10］。所謂內(nèi)漏是指TEVAR術(shù)后因多種原因引起血液繼續(xù)反流入夾層假腔的現(xiàn)象。根據(jù)White等分型，內(nèi)漏分為四型:(1)Ⅰ型是由于多種原因?qū)е轮Ъ芘c內(nèi)膜貼壁不緊密、支架移位或者裂口擴(kuò)大，引起血液沿支架與管壁之間的縫隙進(jìn)入假腔，包括近端內(nèi)漏(Ⅰa型)和遠(yuǎn)端內(nèi)漏(Ⅰb型)兩種;(2)Ⅱ型是指分支動脈(主要為左鎖骨下動脈)或者遠(yuǎn)端的血液反流入假腔;(3)Ⅲ型是指因支架毀損或人造血管破裂等致血液滲漏進(jìn)入假腔形成的內(nèi)漏;(4)Ⅳ型是指支架的密封性能較差，形成廣泛滲漏［2］。其中Ⅰ型內(nèi)漏可導(dǎo)致破口不愈合，使假腔破裂的風(fēng)險持續(xù)存在，少量的內(nèi)漏可以觀察和長期隨訪，如果內(nèi)漏較大或真腔再次受壓，必須進(jìn)一步處理內(nèi)漏以預(yù)防遠(yuǎn)端內(nèi)漏、減少支架遠(yuǎn)端損傷內(nèi)膜造成逆行夾層［11］，最有效的辦法就是再放置一枚短Cuff覆膜支架或彈簧圈或動脈導(dǎo)管封堵器等。TEVAR術(shù)后內(nèi)漏的觀察可以通過CT血管造影(CT angiography，CTA)確認(rèn)［12］。

1.2 截癱

截癱是AD患者TEVAR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［13］。韓向軍等［14］報道的薈萃分析顯示，462例患者中有6例出現(xiàn)截癱，占1．3%。TEVAR術(shù)后截癱的最主要原因是覆膜支架封閉肋間動脈，而T9～L3段是截癱高發(fā)部位，此段脊髓供血的主要來源是T8～L3之間的肋間動脈及腰動脈后支所形成的Adamkieviez動脈、脊髓前后動脈，其中Adamkieviez動脈特別重要，應(yīng)盡量避免壓迫。因此，準(zhǔn)確判斷夾層破口位置、選擇合適支架長度尤為重要。汪忠鎬等［15］研究發(fā)現(xiàn)，支架覆蓋長度超過T7水平也能導(dǎo)致重要臟器灌注不足，甚至有截癱風(fēng)險。一項國外的meta分析［16］報道，TEVAR術(shù)的成功率為(98．2±0．5)%，但并發(fā)癥的發(fā)生率也達(dá)到了(11．1± 1．4)%，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為(2．9±0．7)%，截癱的發(fā)生率雖然較低［(0．8±0．4)%］，但是也難以接受。因此，多個覆膜支架置入、遠(yuǎn)端破口全部覆蓋，會帶來截癱的高發(fā)生率，這就是國內(nèi)外學(xué)者一直熱議的話題。

1.3 覆膜支架兩端導(dǎo)致的內(nèi)膜破裂

TEVAR術(shù)后再發(fā)內(nèi)膜破裂，大多數(shù)是由于早年設(shè)計的覆膜支架相對較硬、順應(yīng)性較差、支架過短等因素造成的。Dong等［7］分析了651例行TEVAR術(shù)的Stanford B型AD，其中有23例發(fā)生了24處內(nèi)膜再破裂，包括近端15例，遠(yuǎn)端7例，另外1例先后出現(xiàn)支架近端和遠(yuǎn)端的內(nèi)膜破裂。因此，針對這一現(xiàn)象，有學(xué)者認(rèn)為，新發(fā)破口的存在會影響假腔的血栓化，而那些有明顯假腔擴(kuò)大的患者可能出現(xiàn)主動脈破裂而死亡［17］。Feng等［18］主張充分?jǐn)U大真腔及延長遠(yuǎn)端的支撐范圍，在不影響遠(yuǎn)端對分支血管覆蓋的前提下，同時就支架遠(yuǎn)端再發(fā)內(nèi)膜破裂而言，采用遠(yuǎn)端限制性裸支架(restrictive bare stent，RBS)來預(yù)防再發(fā)內(nèi)膜破裂，從而改善主動脈重塑。COOK公司針對遠(yuǎn)端裸支架的問題設(shè)計了一款新的支架系統(tǒng)(Zenith Dissection Endovascular System;Cook Medical，Bloomington，Ind)［19］，即 petticoat技術(shù)。目前對TEVAR術(shù)后主動脈重塑的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點。遠(yuǎn)端全部破口是否處理取決于與近端破口的距離和血流量大小，遠(yuǎn)端破口封閉與否對夾層遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚未明確［20－21］。景在平等［22］研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端再發(fā)破裂的死亡率為11．1%，逆撕形成A型夾層的死亡率可達(dá)到27%。對于存在遠(yuǎn)端破口的問題，大多位于內(nèi)臟動脈附近或已累及內(nèi)臟動脈，再放置支架有一定困難，風(fēng)險大，并發(fā)癥多，目前大多數(shù)學(xué)者建議曠置，但長期隨訪觀察、如何隨訪的研究不多，這些遺留的問題是否要處理、何時處理也需要更進(jìn)一步研究觀察。

1.4 再次介入(secondary aortic interventions，SAI)

關(guān)于遠(yuǎn)段SAI的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，以及SAI后對患者血管重塑、遠(yuǎn)期生存率是否有影響等問題，Scali等［23］對2004年至2011年單中心585例AD行TEVAR術(shù)后再行SAI的患者進(jìn)行遠(yuǎn)期回顧性研究，采用Kaplan－Meier對生存率進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，72例(12%)患者行SAI的平均時間為5．6個月，其中22例(3．7%)行多次SAI。不同病理的SAI發(fā)生率不同(P=0．0002):急性 AD(21．3%)，手術(shù)后(20．0%)，慢性AD(16．7%)，退行性動脈瘤(10．8%)，外傷性損傷(8．1%)，穿透性潰瘍(1．5%)及其他病因(14．8%)。其最常見的手術(shù)指征是TEVAR術(shù)后持續(xù)性假腔血流和存在近端/遠(yuǎn)端擴(kuò)張。對于退行性動脈瘤來說，SAI主要用來處理Ⅰ/Ⅲ型內(nèi)漏問題。相比于未行SAI手術(shù)的TEVAR術(shù)后并發(fā)癥，行SAI術(shù)的患者有更大平均數(shù)量的合并癥(P＜0．0005)。隨訪評估1年和5年免于SAI術(shù)的患者分別占86%(82%～90%)和68%(57%～76%)，且行SAI和未行SAI術(shù)患者生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，前者1年生存率為88% (77%～93%)，5年生存率為51%(77%～93%);后者1年生存率為82%(79%～85%)，5年生存率為67%(62%～71%) (log-rank P=0．2)。因此，TEVAR術(shù)后SAI并不少見，尤其是不影響遠(yuǎn)期生存率的夾層患者。而主動脈的病理解剖是影響生存率以及行SAI的時機(jī)和方式最重要的變量。

2TEVAR術(shù)后的評估

2.1 多層螺旋CTA

主動脈CTA作為一種安全、高效、快速、準(zhǔn)確的檢查手段，因其具有掃描范圍大、動態(tài)顯像和直觀的三維重建效果，已經(jīng)成為AD術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的首選檢查方法［24］。徐忠偉等［25］證實多層螺旋CTA在AD診斷的應(yīng)用中具有以下優(yōu)勢:(1)能夠顯示主動脈的全程，進(jìn)而準(zhǔn)確顯示破口位置和病變范圍;(2)無創(chuàng)性檢查，且不受主動脈內(nèi)置入支架等因素的影響。CTA能夠很清楚地顯示主動脈的橫斷面以及內(nèi)膜片和真假腔，增強(qiáng)掃描后真假腔可序貫性顯影，可見真腔因血流速度快，密度往往較假腔高，且能清晰地顯示撕裂內(nèi)膜片，在橫斷圖像上呈彎曲的線狀低密度影［26］。CTA不受肺氣、腸氣、肥胖等因素的影響，可觀察病變血管供血器官受累的情況，準(zhǔn)確判斷真假腔供血，高質(zhì)量的圖像可長期隨訪觀察真假腔管腔的大小變化、破口的多少等。CTA的缺點是有電離輻射，不能實時監(jiān)測，使用相對大量的對比劑對患者的腎功能有一定影響。

2.2 彩色多普勒超聲(彩超)

彩超作為一項可以床旁實時無創(chuàng)的檢查，操作簡便易行，價格便宜可重復(fù)，無射線和對比劑的傷害。因彩超對升主動脈及降主動脈胸腔段經(jīng)胸超聲有很大的局限性，已不作為AD的主要檢查手段;但對腹主動脈及其分支血管可以觀測到全貌，還可以測量真假腔的內(nèi)徑、內(nèi)膜的動態(tài)情況、假腔是否存在及真假腔的血流、假腔內(nèi)血栓化程度、腹部支架有無內(nèi)漏及血流、破口的大小改變等，還可以與其他引起劇痛的疾病相鑒別［27］。AD的超聲表現(xiàn)為主動脈長軸和短軸切面可見內(nèi)膜撕裂呈膜狀回聲，內(nèi)膜在血管腔內(nèi)漂浮和波動，將主動脈分為真假兩腔，真腔血流速度快、色彩鮮艷，假腔則血流慢、色彩暗淡或逆向血流、無血流信號［28］。彩超可觀察原發(fā)性和繼發(fā)性內(nèi)膜裂口，若假腔壓力小，還可以檢出再流入口和血流信號。心電圖顯示收縮期時，血流由真腔流向假腔，舒張期時血流方向相反，破口較小時血流示花色，破口較大時示深色或無色。M型彩超還可顯示內(nèi)膜擺動幅度，長期隨訪觀察可進(jìn)一步判斷真假腔壓力和血流大小的變化。主動脈分支及受累情況主要是檢測腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈、左右髂動脈等［28－32］。其缺點是受檢查醫(yī)師的經(jīng)驗限制，隨訪時可有偏差，由于受腹部肥胖、腸氣等因素的影響，對于部分患者遠(yuǎn)段腹主動脈的觀察彩超不如CTA。若結(jié)合彩超檢查的血流動力學(xué)優(yōu)勢及CTA檢查的形態(tài)學(xué)優(yōu)勢，可互相補(bǔ)充，多方面觀察術(shù)前及術(shù)后主動脈及其分支血管的動態(tài)變化。

2.3 超聲血管造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS是將一種具有彈性磷脂外殼、耐抗聲壓的新型純血池超聲對比劑——聲諾維(六氟化硫氣體微泡，一種非常安全的微氣泡懸浮液制劑)，通過靜脈注入患者體內(nèi)，并通過肺循環(huán)屏障進(jìn)入動脈系統(tǒng)和全身血液循環(huán)，微泡很快地通過呼吸經(jīng)肺排出，約15～20 min可基本排出體外，即使肺功能減退也不受影響。其外殼經(jīng)肝代謝，由于不經(jīng)腎排泄，因此不影響腎功能，可安全用于腎衰竭的患者，且不良反應(yīng)低于碘對比劑，在臨床應(yīng)用中具有廣泛的前景［33］。CEUS的原理是因聲束不能透射微泡而發(fā)生散射，而微泡能使血液內(nèi)的散射增強(qiáng)，超聲顯示大量的顆粒狀或云霧狀回聲，并且不產(chǎn)生偽影，從而能清楚地顯示血流。近年來，CEUS已被廣泛應(yīng)用于臨床，但多應(yīng)用于心臟超聲造影，在AD方面的研究較少，在腹主動脈瘤術(shù)前、術(shù)后都有一定的應(yīng)用，優(yōu)點包括無輻射、無心臟毒性和腎毒性、代謝快、無明顯不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)等。Clevert等［34］早在2007年就應(yīng)用CEUS檢查腹主動脈瘤，不僅清晰顯示瘤體的走行和瘤壁，還能觀察血流是來自真腔還是假腔，甚至某種程度上可以代替CTA。2008年Clevert等［35］用彩超結(jié)合CEUS對腹主動脈瘤進(jìn)行了觀察，提高了診斷的準(zhǔn)確率，對有腎功能損傷、嚴(yán)重過敏體質(zhì)及其他CTA檢查禁忌證患者可選擇替代。鄭艷玲等［36］也應(yīng)用CEUS對腹主動脈瘤進(jìn)行術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪，并與CTA進(jìn)行對比，得出的結(jié)果和CTA一致，認(rèn)為CEUS值得推廣應(yīng)用。近年來，國內(nèi)外開始關(guān)注AD的血流動力學(xué)研究，結(jié)果初步顯示，AD的血流是一種高度紊亂的血流模式，真腔內(nèi)的螺旋形和渦流經(jīng)過破口時呈噴射狀湍流［37］。Rudenick等［38］采用計算機(jī)模擬血流動力學(xué)的方法分析AD破口的大小對預(yù)后的影響，為臨床研究提供了一定的方向。彩超因其物理特性受到一定限制，然而應(yīng)用造影專用成像軟件的CEUS，即使是低速血流或低流量的細(xì)微血管也能獲得清晰管腔構(gòu)架，而不會受到聲束－血流角度或運(yùn)動偽像干擾。CEUS對血流形態(tài)的觀察更直觀，且可以動態(tài)記錄，但是TEVAR術(shù)后產(chǎn)生的血流動力學(xué)改變對預(yù)后的影響尚未見相關(guān)報道。

2.4 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)

DSA以往作為AD外科手術(shù)或介入手術(shù)術(shù)前評估、術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行序列或逐幀回放、減影或不減影對比觀察，對TEVAR術(shù)后真假腔和分支血管受累、重要臟器供血等情況有重要意義。缺點是受呼吸、心跳、主動脈舒張和收縮、攝片層距等影響，對隱匿性內(nèi)漏的觀察有一定困難，且檢查時間長、費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)、檢查過程中風(fēng)險大，目前一般作為術(shù)中評估，術(shù)后隨訪已逐漸被無創(chuàng)檢查(如CTA、彩超等)所替代［39］。劉永昌等［40］研究證實，DSA對假腔、內(nèi)膜片等病變診斷價值不如CTA，尤其是在假腔內(nèi)血栓形成時，CTA的優(yōu)勢更明顯。

2.5 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)

MRI具有多參數(shù)、多方位、多序列成像的特點，其特有的血管流空效應(yīng)可在不使用對比劑的情況下仍能血管成像，目前大部分最新的支架安全磁場至少為1．5 T，所以術(shù)后隨訪是可行的。MRI在觀察支架的形態(tài)和支架內(nèi)血流動力學(xué)方面明顯優(yōu)于CTA和彩超，且可以避免電離輻射和對比劑的損害。近年來，國外有學(xué)者將3D增強(qiáng)MRI檢查用于AD患者的診治，具有高空間分辨率，在縮短檢查時間的基礎(chǔ)上快速血管重建，有一定的臨床應(yīng)用價值［41］。但因其信號采集慢、檢查時間長、費(fèi)用高和禁忌證多(如癲癇患者、幽閉恐懼癥患者、金屬異物等)，且術(shù)后檢查時金屬支架會引起嚴(yán)重的偽影甚至信號丟失，以及發(fā)生支架移位的風(fēng)險，已不作為AD術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的主要檢查手段［42－43］。

3 結(jié)論

自TEVAR應(yīng)用于DeBakeyⅢ型AD的治療以來，隨著器械不斷改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)生介入手術(shù)水平的提高，手術(shù)方式(如煙囪技術(shù)、潛望鏡技術(shù)、三明治技術(shù)等)的改進(jìn)，拓寬了AD手術(shù)的適應(yīng)證，并發(fā)癥也顯著下降。但AD術(shù)后遠(yuǎn)期主動脈的重塑仍然帶來了很多思考，是否需要覆蓋主動脈全程的破口、遠(yuǎn)端是否要置裸支架或覆膜支架、遠(yuǎn)端腹主動脈段的長期隨訪、遠(yuǎn)端真假腔及破口的大小及血流再評估等問題，均需要大量的臨床觀察和長期隨訪。而目前應(yīng)用最多和研究最深入的檢查手段僅涉及主動脈CTA，鑒于主動脈CTA對于血流動力學(xué)方面的不足，腹部大血管彩超和CEUS的應(yīng)用更顯得至關(guān)重要，后者對腹段真假腔大小、血流動態(tài)觀察、破口血流和頻譜變化、內(nèi)膜僵硬化程度等有著極大的優(yōu)勢。因此，遠(yuǎn)段腹主動脈的長期隨訪觀察對主動脈重塑至關(guān)重要，可為臨床工作者提供相關(guān)證據(jù)。

［1］ 孫立忠．主動脈外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:392－393．

［2］ 景在平，馮翔．主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:13．

［3］ 王巍，王康，楊岷，等．68例主動脈夾層外科治療體會．臨床外科雜志，2014，22(7):483－486．

［4］ Lu Q，Jing Z，Zhao Z，et al．Endovascular stent graft repair of aortic dissection type B extending to the aortic arch．Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42(4):456－463．

［5］ Cyrus J，Judson B，Syamal D，et al．Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm．J Thorac Cardiov Surg，2011，141(2): 322－327．

［6］ Eggebrecht H，Nienaber CA，Neuh?user M，et al．Endovascular stent－graft placement in aortic dissection:a meta－analysis．Eur Heart J，2006，27(4):489－498．

［7］ Dong Z，F(xiàn)u W，Wang Y，et al．Stent graft－induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection．J Vasc Surg，2010，52(6):1450－1457．

［8］ Nienaber CA，Rousseau H，Eggebrechth，et al．Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the investigation of stent grafts in aortic dissection(instead)trial．Circulation，2009，120(25):2519－2528．

［9］ 杜昕，郭偉，劉小平，等．腹主動脈瘤患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的處理分析．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(42):2955－2957．

［10］ 周妙，朱永宏，朱遵平，等．DeBakeyⅢ型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后近端Ⅰ型內(nèi)漏的影響因素分析．嶺南心血管病雜志，2014，20(6):729－733．

［11］ Karabuht H，Senay S，Toramaa F，et al．Treatment of delayed retrograde dissection after endovascular stenting of thoracoabdominal aortic aneurysm:graft－to－endograft anastomosis．Heart Surg Forum，2009，12(1):61－62．

［12］ Pua U，Tay KH，Tan BS，et al．CT appearance of complications related to thoracic endovascular aortic repair(TEVAR):a pictorial essay．Eur Radiol，2009，19(5):1062－1068．

［13］ Amabile P，Grisoli D， Giorgi R， et al．Incidence anddeterminants of spinal cord ischaemia in stent－graft repair of the thoracic aorta．Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(4):455－461．

［14］ 韓向軍，徐克．B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)治療的薈萃分析．介入放射學(xué)雜志，2011，20(7):530－533．

［15］ 汪忠鎬，金煒，李鳴，等．微創(chuàng)外科治療大動脈疾?。腥A胸心血管外科雜志，2003，19(6):332－324．

［16］ Coady MA，Ikonomidis JS， Cheung AT， et al．Surgical management of descending thoracic aortic disease:open and endovascular approaches: a scientific statement from the American．Circulation，2010，121(25):2780－2804．

［17］ Tsai TT，Evangelista A，Nienaber CA，et al．Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection．N Engl J Med，2007，357(4):349－359．

［18］ Feng J，Lu Q，Zhao Z，et al．Restrictive Bare stent for Prevention of stent Graft－induced distal redissection after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection．J Vasc Surg，2013，57(Suppl 2):S44－S52．

［19］ Lombardi JV，Cambria RP，Nienaber CA，et al．Prospective multicenter clinical trial(STABLE) on the endovascular treatment of complicated type B aortic dissection using a composite device design．J Vasc Surg，2012，55(3):629－640．

［20］ 張本青，趙振華，葉蘊(yùn)清，等．DeBakeyⅢ型主動脈夾層及其覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13 (10):809－811．

［21］ Brown KE，Eskandari MK，Mathumura JS，et al．Short and midtermResultswith minimally invasive endovascular repair of acute and chronic thoracic aortic pathology．J Vasc Surg，2008，47(4):714－722．

［22］ 景在平，陸清聲，馮家烜，等．主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥．中國血管外科雜志電子版，2012，4(4):196－199．

［23］ Scali ST，Beck AW，Butler K，et al．Pathology specific secondary aortic interventions after thoracic endovascular aortic repair．J Vasc Surg，2014，59(3):599－607．

［24］ 李向榮，李榮富，周宏，等．層螺旋在主動脈夾層支架植入術(shù)前及術(shù)后的應(yīng)用與評價．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，24 (7):514－516．

［25］ 徐忠偉，劉曉馨，劉昱．16層螺旋CTA在主動脈夾層動脈瘤的臨床應(yīng)用價值．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，22(32):205－210．

［26］ 印隆林，楊志剛，陳加源，等．多層螺旋血管成像在主動脈夾層診斷中的臨床價值．放射學(xué)實踐，2012，27(4):406－410．

［27］ 田家瑋，任衛(wèi)東．超聲科主治醫(yī)生450問．2版．．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011，2(6):146－149．

［28］ Jánosi RA，Erbel R，Konorza TF．Recent advances in the diagnosis of acute aortic syndromes．Expert Opin Med Diagn，2012，6(6):529－540．

［29］ 秋陽，李治安，崔復(fù)霞，等．彩色多普勒超聲在腹主動脈瘤破裂診斷中的應(yīng)用價值．中華老年心腦血管病雜志，2012，14 (6):606－608．

［30］ 王多麗．彩色多普勒超聲診斷主動脈夾層17例．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2014，10(8):134－134．

［31］ 王金花．彩色多普勒超聲對主動脈夾層動脈瘤的診斷價值．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，10(8):1013－1014．

［32］ 申淑霞．彩色多普勒超聲在主動脈夾層動脈瘤診斷中的臨床價值．醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(10):163－164．

［33］ Bertolotto ME，Derchi L，Cicero C，et al．Renal masses as characterized by ultrasound contrast．Ultrasound Clin，2013，8 (4):581－592．

［34］ Clevert DA，Stickel M，Johnson T，et al．Imaging of aortic abnormalities with contrast－enhanced ultrasound．A pictorial comparison with CT．Eur Radiol，2007，17(11):2991－3000．

［35］ Clevert DA，Minaifar N，Weckbach S，et al．Color duplex ultrasound and contrast－enhanced ultrasound in comparison to MS－CT in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair．Clin Hemorheol Microcirc，2008，39(1－4): 121－132．

［36］ 鄭艷玲，徐輝雄，黃雪玲，等．腹主動脈瘤超聲造影表現(xiàn)與CT血管成像的比較．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(5): 783－788．

［37］ Cheng Z，Tan FP，Riga CV，et al．Analysis of flow patterns in a patient－specific aortic dissection model．J Biomech Eng，2010，132(5):051007．

［38］ Rudenick PA，Bordone M，Bijnens BH，et al．Influence of tear configuration on false and true lumen haemodynamics in type B aortic dissection．Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2010，2010:2509－2512．

［39］ Armerding MD，Rubin GD， Beaulieu CF， et al．Aortic aneurysmal disease:assessment of stent－graft treatment－CT versus conventional angiography．Radiology，2000，215(1):138－146．

［40］ 劉永昌，胡何節(jié)，王曉天，等．多排螺旋CT及數(shù)字減影血管造影對B型主動脈夾層評估的意義．中國臨床保健雜志，2012，13(1):88－91．

［41］ Rogers AM，Hermann LK，Booher AM，et al．Sensitivity of the aortic dissection detection risk score，a novel guideline－based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection．Circulation，2011，123(20):2213－2218．

［42］ Habets J，Zandvoort HJ，Reitsma JB，et al．Magnetic resonance imaging is more sensitive than computed tomography angiography for the detection of endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair:a systematic review．Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45(4):340－350．

［43］ Rasche V，Oberhuber A，Trumpp S，et al．MRI assessment of thoracic stent grafts after emergency implantation in multi trauma patients:a feasibility study．Eur Radiol，2011，21(7):1397－1405．

R543．1

2016－06－12)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．008

523000 廣東東莞，康華醫(yī)院心內(nèi)一科

朱永宏，Email:yonguoft@163．com