肺炎支原體肺炎診治的若干問題

辛德莉，　王良玉

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肺炎支原體專欄

肺炎支原體肺炎診治的若干問題

辛德莉，王良玉

肺炎支原體(MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，MPP感染多發(fā)生在人口密集的地方。多數(shù)MP感染引起的臨床癥狀較輕，具有自限性，但也有導致重癥肺炎或肺外并發(fā)癥的可能。近幾年MP耐藥率上升，難治性、重癥MPP肺炎病例增多，給兒童健康構(gòu)成較大威脅。本文就MPP感染診治進展及應需加強探討的問題做一總結(jié)，以期對兒科醫(yī)生有所幫助。

肺炎支原體；診斷；治療;兒童

肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌，約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，多發(fā)生在人口密集的地方，每3～7年爆發(fā)流行一次，持續(xù)時間可達1年[1]。其發(fā)病具有季節(jié)性，秋季多發(fā)。多數(shù)MP感染引起的臨床癥狀較輕，具有自限性，部分病例可引起肺炎和(或)肺外損傷，發(fā)展為難治性和重癥肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)。近幾年，MP感染率在全球處于上升趨勢并出現(xiàn)耐藥，難治性和重癥MPP病例增多，給MP感染的治療帶來一定困難，受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注，本文就MPP診治的現(xiàn)狀、存在的問題以及相應的對策進行探討，以期為MPP的診治提供思路。

1　肺炎支原體感染的實驗室診斷及存在的問題

1.1分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)是診斷MP感染的可靠指標，但MP對培養(yǎng)條件要求較高，所需時間較長，敏感性低，往往用于科研和回顧性診斷[2]。

1.2血清學診斷方法急性期及恢復期的雙份血清MP特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低，可確診為MP感染。雙份血清采集需間隔2周時間，采集率較低，無法用于MP感染的臨床快速診斷。檢測單份血清中特異性抗體對MP感染的診斷有參考價值。文獻報道中，單份血清的診斷標準并不一致：2005年Lee等[3]的研究中認為抗體滴度≥1∶160在診斷急性感染價值最大。2011年國內(nèi)巫翠云等[4]的研究把IgM≥80作為診斷MP感染的診斷標準。2012年日本學者認為單份血清診斷MP感染的最低抗體滴度應≥1∶320[5]。2015年對兒童MPP診治的專家共識指出，提出乳膠凝集試驗MP抗體≥1∶160或ELISA MP-IgM陽性對診斷有參考價值[6]。國外一項研究以熒光定量PCR為標準，比較12種血清學酶免疫(EIA)檢測商品試劑盒敏感性，檢測急性期IgM升高的敏感性僅為16%～42%，檢測雙份血清敏感性提高至32%～84%[7]?？赡艿南嚓P(guān)因素：(1)血清特異性抗體IgM一般出現(xiàn)于MP感染后7 d左右，3～4周達高峰，急性期血清采集時間過早，處于非抗體高峰期。(2)抗體產(chǎn)生受患兒年齡、機體免疫狀態(tài)等因素的影響。(3)采集血清前經(jīng)過抗生素的治療，可影響機體產(chǎn)生特異性抗體水平。(4)檢測試劑盒質(zhì)量存在較大差異，需進一步評估后選擇。提示：單份血清診斷MP感染應注意和重視這些因素，避免假陰性結(jié)果。

1.3分子生物學診斷方法近年來，分子生物學診斷方法因其快速、敏感、特異等優(yōu)點受到越來越多學者的關(guān)注。目前分子生物學診斷MP感染的方法較多，可用的經(jīng)FDA認證的試劑盒數(shù)量有限，部分研究室，多選擇自主研發(fā)的實驗室診斷方法診斷MP感染。根據(jù)文獻報道，目前應用到實驗室檢測的臨床樣本包括咽拭子、痰標本、肺泡灌洗液、血清、全血、腦脊液等，較常擴增的目的基因有P1蛋白編碼基因、16S rRNA、23S rRNA、CARDS基因、ATP酶基因等，采取的實驗方法有傳統(tǒng)PCR、巢式PCR、多重PCR、熒光定量PCR、環(huán)介導等溫擴增技術(shù)、高分辨率熔解曲線等。研究者認為這些方法均可對MP感染做出快速診斷，給早期臨床診斷和及時合理用藥提供了參考依據(jù)。

分子生物學診斷MP及耐藥MP感染的方法很多，臨床樣本的采集部位、采集流程、保存方式、選取的目的基因、實驗條件、實驗方法等均能對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響。選取的診斷方法和結(jié)果判定標準仍需進一步評估和規(guī)范。研究室多根據(jù)研究情況靈活選擇，建立診斷方法，根據(jù)建立方法的敏感性特異性制定結(jié)果判定標準，這些新建立的實驗室診斷方法也多未經(jīng)過大樣本量臨床研究評估臨床診斷價值。Ursi等[8]的研究中，選擇3個實驗基礎(chǔ)相當，經(jīng)驗較為豐富的實驗室檢測相同的標本，檢測結(jié)果也不完全相同。提示對現(xiàn)有實驗方法進行大規(guī)模、多中心的臨床診斷價值評估，制定規(guī)范的標本的選取、采集流程和保存方式，選取最佳目的基因，規(guī)范實驗條件和方法，制定結(jié)果判定參考標準是有必要的。

目前常用的分子生物學診斷方法，主要通過擴增MP特異性基因片段診斷MP感染，不依賴于MP是否存活。有文獻指出，MP感染后DNA可在上呼吸道存在7周至7個月[9]，健康人MP攜帶率可達0.1%～13.5%[10]。分子生物學檢測陽性的臨床意義有待進一步探討。

有研究者通過擴增RNA檢測MP感染，由于RNA較易降解，研究者認為，RNA較DNA更能反映MP的存活狀態(tài)。目前常用的診斷方法有依賴核酸序列的擴增技術(shù)和RNA恒溫擴增實時熒光檢測技術(shù)。

2　肺炎支原體感染的治療

MP缺乏細胞壁，對影響細胞壁合成的抗生素天然耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類可用于MP感染的治療，由于四環(huán)素類、氟喹諾酮類的副反應使其在兒童患者的應用受到限制，中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組2015年對兒童MPP診治的專家共識指出，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為MP感染的一線藥，其中阿奇霉素因其諸多優(yōu)勢成為治療MP感染的首選[6]。出現(xiàn)耐藥MP感染，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不佳，8歲以上兒童可選用米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，在家長知情同意前提下，根據(jù)病情權(quán)衡利弊，可選擇氟喹諾酮類；混合感染時，結(jié)合病原檢測結(jié)果，針對性選擇聯(lián)用抗生素；重癥、難治性MPP可調(diào)整抗生素同時考慮聯(lián)合激素、纖維支氣管鏡、免疫治療等。但是針對MP感染、耐藥MP、難治性、重癥MPP的治療仍需加大力度研究和探討。

2.1抗生素治療是否為必須MP感染具有自限性，應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素確能縮短發(fā)熱時間，減輕臨床癥狀。學者推薦確實存在MP感染時，仍應將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為一線藥，減低帶菌量，減輕癥狀，縮短病程，減少重癥或難治性MPP的發(fā)生以及避免MP感染的暴發(fā)流行。國內(nèi)外學者針對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MP感染的有關(guān)報道進行薈萃分析[11-12]，并不是都認為應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療MP感染是必要的。2005～2009年辛德莉等[13]報道分離出MP耐藥株以來，國內(nèi)MP耐藥一直處于較高水平。推斷原因有：(1)在大環(huán)內(nèi)酯類的應用過程中，敏感菌被殺死，導致體外監(jiān)測結(jié)果耐藥菌所占比例增高。(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素快速誘導了MP耐藥或抗生素的用藥方法和劑量等因素促使了耐藥的產(chǎn)生，藥物濃度僅達到亞抑菌濃度時，可能誘導耐藥。加強探討和明確大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應用指征、劑量和療程非常重要。

2.2針對耐藥MP感染患者應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是否有效自2001年發(fā)現(xiàn)耐藥株以來，許多國家陸續(xù)報道有耐藥MP感染，尤其東亞地區(qū)，MP耐藥嚴重[14]。針對耐藥MP感染的治療方案，國內(nèi)外專家學者進行了積極的探討和研究。傳統(tǒng)的研究認為，當耐藥MP感染，采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳時，選擇抗生素轉(zhuǎn)換療法往往取得較好療效。近期，有的研究還發(fā)現(xiàn)，針對耐藥MP感染，早期、足療程單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍有一定療效。推斷可能是因為：(1)臨床感染多為MP敏感株和耐藥株的混合感染，應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能降低MP載量，使病情減輕。(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)的功能，可調(diào)動自身免疫，從而減輕癥狀，縮短病程。(3)MP感染本身具有自限性。也有研究提示，發(fā)現(xiàn)耐藥MP感染時，如不出現(xiàn)癥狀持續(xù)加重，或有發(fā)展為難治性、重癥MPP的可能，仍可將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為首選，沒有必要立即轉(zhuǎn)換處方[15]。

2.3難治性、重癥MPP治療方案的探討中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2015年對兒童MPP診治的專家共識指出，對于難治性、重癥MPP及時應用糖皮質(zhì)激素有助于病情的及時控制和好轉(zhuǎn)。但激素治療的指征、時機，尤其是劑量和療程的深入研究和規(guī)范亟待解決。目前的研究認為MP的致病機制與機體的過度免疫有關(guān)，激素具有調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)的作用，積極尋找重癥MPP的標記物，探討在疾病的早期應用聯(lián)合激素治療，控制MP感染的發(fā)展是很有必要的。近年來，難治性、重癥MPP病例增多，除與耐藥MP的出現(xiàn)和流行有關(guān)外，還與混合感染有關(guān)。當出現(xiàn)MP和細菌、病毒的混合感染時，醫(yī)生需根據(jù)臨床經(jīng)驗同時結(jié)合病原學進行聯(lián)合用藥。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染國內(nèi)早在20世紀70年代即開始將中醫(yī)藥用于MP感染的研究，認為中醫(yī)藥在防治MPP具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療MP感染的機制有別于抗生素，主要有：清熱解毒法、清肝瀉肺法、活血化淤法、扶正祛邪法、化痰定喘法、化瘀熄風法、通腑宣肺法、解表止咳法。在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對MP耐藥率不斷升高的情況下，臨床上應用中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染已取得良好療效。多中心臨床研究表明，小兒肺熱咳喘口服液在治療MP呼吸道感染時可促進退熱、止咳、消痰，具有清熱解毒，宣肺止咳，化痰平喘的功效[16]。采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，改善臨床癥狀，縮短病程，盡量減少抗生素的應用，減少耐藥，是比較明智和易為患者接受的選擇。繼續(xù)開展中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染等的多中心臨床研究，進一步探討和完善中醫(yī)藥治療MP感染的機制，深入、積極開展中醫(yī)藥治療MP感染的臨床循證研究，制定中醫(yī)藥診療規(guī)范是必要和可行的。

3　小結(jié)

分析總結(jié)各種實驗室診斷MP感染的優(yōu)缺點，筆者認為采用檢測急性期血清特異性IgM抗體與分子生物學診斷方法結(jié)合，對MP現(xiàn)癥感染的早期診斷更有價值。針對MP感染的治療，對疑似MP感染需慎用抗生素。采用中成藥，中西醫(yī)相結(jié)合改善證候。關(guān)于抗生素的選擇，首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，治療效果不佳時，考慮混合感染和耐藥，調(diào)整抗生素。針對重癥和難治性MP感染，適時加用激素、免疫治療纖維支氣管鏡，但用藥的指征、劑量、療程等仍需進一步規(guī)范。

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(本文編輯：劉穎)

Some problems in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia

XINDeli，WANGLiangyu.

BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China.

Mycoplasma pneumoniae is a common cause of community-acquired pneumonia(CAP) in children and its infections often occur in dense-populated areas. Since the signs and symptoms of M. pneumonia infection are often non-specific, laboratory examination is very important to clinical diagnosis. Macrolide(ML) antibiotics are recognized generally as first-choice agents for Mycoplasma pneumoniae infection. In 2000, Mycoplasma pneumoniae showing resistance to macrolides was isolated from clinical samples obtained from Japanese pediatric patients，Since then, prevalence of ML resistant Mycoplasma pneumoniae isolates in pediatric patients has increased rapidly. More and more cases of severe MPP and refractory MPP have been reported, which have been a great threat to the health of children. This paper summarized the progress and the existing questions we have encountered in the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae infection, which we hope to be helpful to pediatric clinicians.

Mycoplasma pneumoniae;Diagnosis;Treatment；Children

國家自然科學基金(81271890)

100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京熱帶醫(yī)學研究所，北京市熱帶病防治重點實驗室

辛德莉(1962-)，女，教授、主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治

辛德莉，E-mail:xindl48@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.001

R725.6

A

1674-3865(2016)04-0373-04

2016-07-16)