肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎一例A case of factitial panniculitis caused by intramuscular progesterone

趙珊珊，姚志遠，鄭占才

肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎一例
A case of factitial panniculitis caused by intramuscular progesterone

趙珊珊，姚志遠，鄭占才

[關(guān)鍵詞]脂膜炎，人工性；黃體酮

[中圖分類號]R759.73

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1674-1293(2015)05-0390-02

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150526

作者簡介：趙珊珊，女，在讀碩士研究生，研究方向：真菌感染，E-mail: zheng88483@163.com

通訊作者：鄭占才，E-mail: zhengzhancai@sina.com

收稿日期（2015-05-08 修回日期 2015-08-26）

臨床資料

患者，女，42歲。主因雙側(cè)臀部出現(xiàn)紅色硬結(jié)15 d，于2014年12月2日就診?；颊?5 d前于外院婦產(chǎn)科行輔助受孕，予黃體酮臀部肌內(nèi)注射40 mg/d （10 mg/ml），共15 d（積累注射量600 mg），期間雙側(cè)臀部注射部位周圍逐漸出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)，漸加重，有輕度壓痛。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、咳嗽、關(guān)節(jié)痛等。既往體健，否認有結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認手術(shù)史、外傷史，藥物、食物過敏史，家族中無類似疾病患者。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙側(cè)臀部各見一6 cm×4 cm大紅色斑塊，邊界不清，表面無破潰，皮溫正常，質(zhì)硬，有輕度壓痛（圖1a）。實驗室檢查未見異常。于右側(cè)臀部斑塊中央切取皮損，組織病理檢查示：表皮輕度角化過度，基底層色素輕度增多，真皮淺深層血管周圍、附屬器周圍單一核細胞浸潤，皮下脂肪以小葉為主的淋巴細胞、組織細胞及多核巨細胞浸潤，可見嗜脂性脂肪壞死及微囊性脂肪壞死，組織病理改變符合脂膜炎（小葉性為主）（圖2a-2c）。免疫組化染色示：KP-1散在陽性，Ki-67陽性率＜2%（圖2d，2e）。蘇木精-伊紅（HE）切片偏振光檢查未發(fā)現(xiàn)異物。診斷：人工性脂膜炎。治療：停止肌內(nèi)注射黃體酮，清熱散結(jié)膠囊 5粒，每日3次口服，囑患者自行局部按摩、熱敷?；颊叻们鍩嵘⒔Y(jié)膠囊2周后自行停藥，1.5個月后復(fù)診，硬結(jié)消退約80%，局部留有輕微色素沉著（圖1b）。2個月后電話隨訪，臀部硬結(jié)及局部色素沉著均已完全消退。

討論

人工性脂膜炎是人為因素造成的脂膜炎，常發(fā)生于注射礦物油（如石蠟油）和液體硅酮后[1]。注射引起的人工性脂膜炎皮損發(fā)生位置視注射部位而定，常見于臀部。注射黃體酮進行黃體功能支持是體外受精時胚胎移植誘發(fā)超排卵的常規(guī)治療。長期大劑量肌內(nèi)注射黃體酮，有時會在注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，

作者單位：100029北京，中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科（趙珊珊，姚志遠，鄭占才）

圖1　肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎患者臀部皮損

甚至人工性脂膜炎。原因可能是黃體酮屬油劑，不溶于水，油劑本身易引起藥物吸收不良，導(dǎo)致藥物局部蓄積，刺激脂肪組織產(chǎn)生炎癥。另外，長期大量同一部位注射，易出現(xiàn)注射阻力增大，當(dāng)注射深度未達到肌肉層時，藥液常停留在皮下組織，藥物不易被吸收，進而促進了硬結(jié)的產(chǎn)生。研究表明，黃體酮每次6支（10 mg/ml）比每次3支（20 mg/ml）出現(xiàn)人工性脂膜炎比例更高，可能與黃體酮溶媒量或溶媒質(zhì)量相關(guān)[2]。肌內(nèi)注射黃體酮除引起人工性脂膜炎外，還可引起非肌注部位的皮膚反應(yīng)性病變。有文獻報道1 例33歲女性在輔助生殖時臀部肌內(nèi)注射黃體酮4周后，雙側(cè)膝部出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，組織病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎，停藥2 d后皮損消退[3]。這種結(jié)節(jié)性紅斑是一種反應(yīng)性病變，而非真正的人工性脂膜炎。

人工性脂膜炎的組織病理學(xué)表現(xiàn)通常無特異性[1]，部分患者為急性小葉性炎癥伴脂肪壞死和中性粒細胞浸潤，炎癥中央?yún)^(qū)脂肪細胞完全消失，邊緣部有組織細胞和巨細胞。后期成纖維細胞增生，發(fā)生纖維化，可見鈣化灶。也可只有肉芽腫性反應(yīng)。某些患者，炎癥也可累及脂肪間隔，組織病理學(xué)上類似結(jié)節(jié)性紅斑。采用偏振光顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)雙折射物質(zhì)有助于本病診斷。本例患者主要以小葉性肉芽腫性炎癥為主，伴有嗜脂性脂肪壞死及微囊性脂肪壞死。結(jié)合患者黃體酮注射史、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、組織病理學(xué)表現(xiàn)，可以明確診斷為人工性脂膜炎（黃體酮所致可能性大）。本病需與狼瘡性脂膜炎相鑒別，后者主要見于中年女性，皮損表現(xiàn)為疼痛性皮下結(jié)節(jié)和斑塊，常見于頰部、臀部、臂部，其次為股部、胸部，約30%的患者抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（+），免疫球蛋白升高。組織病理表現(xiàn)為小葉或小葉/間隔混合性脂膜炎；黏蛋白沉積；脂肪小葉透明壞死；淋巴細胞和漿細胞浸潤；淋巴細胞團塊狀聚集或形成濾泡[4]。

本病的治療應(yīng)首先停用注射液，可改變用藥途徑，如黃體酮緩釋凝膠陰道置藥或黃體酮陰道環(huán)等。硬結(jié)部位可適度按摩、熱敷或理療，以促進炎癥吸收、消散。也可輔以中藥活血化淤、清熱散結(jié)。另外，肌內(nèi)注射黃體酮時應(yīng)選擇粗長的注射針頭，注射速度宜慢，兩側(cè)臀大肌交替注射，深達肌層，這些方法可能有助于預(yù)防本病的發(fā)生。

圖2　肌內(nèi)注射黃體酮引起人工性脂膜炎患者皮損組織病理與免疫組化

【參 考 文 獻】

[1]趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2009: 1151.

[2]孫青苗, 金彥, 陳捷, 等. 肌肉注射黃體酮致局部不良反應(yīng)相關(guān)因素分析 [J]. 中國藥物與檢測中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測, 2009, 6(5):301.

[3]Jeon HC, Choi M, Paik SH, et al. A case of assisted reproductive therapy-induced erythema nodosum [J]. Ann Dermatol, 2011, 23(3): 362-364.

[4]朱學(xué)駿, 王寶璽, 孫建方. 皮膚病學(xué) [M]. 2版. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2014:1862.

（本文編輯 祝賀）