胎兒宮內(nèi)死亡的相關(guān)診斷及問題

黃詩韻 孫麗洲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 南京 210029)

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胎兒宮內(nèi)死亡的相關(guān)診斷及問題

黃詩韻 孫麗洲*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 南京 210029)

胎兒宮內(nèi)死亡，即死胎，也包括死產(chǎn)，在當(dāng)今圍產(chǎn)兒死亡比例中居首位，診斷明確，但是獲得確切的病因?qū)W診斷困難。預(yù)防胎死宮內(nèi)關(guān)鍵明確病因，本研究結(jié)合國內(nèi)外文獻，將死胎相關(guān)病因?qū)W診斷分為胎盤、母體、胎兒相關(guān)因素以及原因不明四個類別，每一類別中各有著重，借此希望給臨床工作者進行臨床決策提供一定的參考。

胎兒宮內(nèi)死亡；病因?qū)W；診斷；預(yù)防；干預(yù)

胎兒宮內(nèi)死亡，即死胎(stillbirth or fetal death)，指妊娠20周以后胎兒在子宮內(nèi)死亡。分娩過程中的胎兒死亡稱為死產(chǎn)，屬于死胎的一種。

當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)以及產(chǎn)前檢查措施的不斷完善，使得全球范圍內(nèi)死胎的發(fā)生率有所下降，但是其仍舊在圍產(chǎn)兒死亡中居首位[1]。2016年，ten Hoope-Bender P[2]報道2015年全球可統(tǒng)計的死胎發(fā)生260萬例，可見如今死胎發(fā)生的嚴峻現(xiàn)狀不容樂觀。死胎不僅造成經(jīng)濟、醫(yī)療資源上的有形損失，更造成了孕產(chǎn)婦心理上無法衡量的創(chuàng)傷，甚至有報道發(fā)現(xiàn)其顯著增加了家庭破裂以及離婚的幾率[3]。

為了減少這樣悲劇的發(fā)生，提高胎兒宮內(nèi)死亡的預(yù)測及診斷技術(shù)，提前進行干預(yù)尤為重要。而減少胎兒宮內(nèi)死亡，需要明確胎兒宮內(nèi)死亡的危險因素、發(fā)病原因以及具體預(yù)防措施。本文就胎兒宮內(nèi)死亡的診斷及相關(guān)問題進行綜述，以期為醫(yī)療工作者的臨床工作提供理論依據(jù)。

胎兒宮內(nèi)死亡的定義明確，確切診斷并非難事。但是對其發(fā)生的原因，目前尚無明確的定論。一方面是由于很多死胎發(fā)生后回顧性分析發(fā)現(xiàn)原因不明；另一方面恰恰相反，死胎的發(fā)生，在臨床存在異常的情況下，往往并非單一因素造成的，所以無法明確到底是何種病理紊亂所致[4]。國內(nèi)外學(xué)者對病因分類都有著自己的觀點，且分類依據(jù)各不相同，難以統(tǒng)一?，F(xiàn)綜合國內(nèi)外文獻報道，結(jié)合我國臨床普遍認識，將病因大致分為胎盤相關(guān)因素、母體相關(guān)因素、胎兒相關(guān)因素、原因不明幾類。

1 胎盤相關(guān)因素

胎盤相關(guān)因素大致指胎盤以及其附屬物異常，具體指臍帶事件以及胎盤相關(guān)的妊娠并發(fā)癥。

1.1 臍帶事件 臍帶事件，在國內(nèi)外論文中，往往以“accident”這個詞形容，可能與其發(fā)生存在一定的偶然性和難以控制相關(guān)，臍帶作為胎兒生命維持的重要樞紐，一切導(dǎo)致臍帶連續(xù)性以及通透性受阻的因素，導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)及血運輸送障礙，均能引起胎兒異常[5]，包括臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)以及臍帶繞頸或者纏繞胎兒軀體幾類。而這些大多能在多普勒超聲中得到診斷。張廣蘭等[6]就提出將B超測定臍帶狀態(tài)(包括直徑、螺旋程度以及血流情況等)作為常規(guī)產(chǎn)檢手段，便于篩查出高危人群進行進一步的嚴密監(jiān)測。而早在1994年就有國外學(xué)者[7]提出期待指數(shù)的概念，用于評估臍帶性狀，現(xiàn)今依舊被廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外普遍認為孕期B超監(jiān)測臍帶性狀、血流，結(jié)合孕婦自感胎動評估，能夠有效預(yù)防臍帶的“事故”發(fā)生。

1.2 胎盤相關(guān)妊娠并發(fā)癥 胎盤作為母兒物質(zhì)交流的場所，胎兒營養(yǎng)的供給站，若其發(fā)生異常會對胎兒的生存具有絕對的影響。異常大致包括胎盤早剝、胎盤血管前置以及胎盤前置。這些可以為第一發(fā)生的病理情況也可繼發(fā)于其他疾病。Ptacek I[8]的系統(tǒng)綜述就肯定了胎盤異常與死胎的關(guān)系，其研究結(jié)果顯示，結(jié)合流行病學(xué)和臨床資料，胎盤異?；蚬δ苷系K與胎兒宮內(nèi)死亡比例有顯著的相關(guān)，而這一觀點也被廣為接受。臨床對于這些異常的監(jiān)測以及處理手段也日趨成熟，當(dāng)然這要求孕婦能夠配合規(guī)律產(chǎn)檢，在該現(xiàn)象存在時加強產(chǎn)檢，出現(xiàn)異常情況立刻就醫(yī)，及時娩出胎兒，預(yù)防胎死宮內(nèi)。值得一提的是，有學(xué)者9提出了胎盤間質(zhì)發(fā)育不良這一特殊現(xiàn)象和死胎的發(fā)生高度相關(guān)，并認為對于這一類少見病例應(yīng)該提早收住入院，進行干預(yù)。

2 母體相關(guān)因素

母體因素指母體自身狀態(tài)不佳或患有妊娠相關(guān)并發(fā)癥以及與妊娠無關(guān)的其他疾病，不利于妊娠，最終導(dǎo)致胎兒無法存活的病因?qū)W診斷內(nèi)容。包括外部和內(nèi)部因素。

2.1 外部因素 即醫(yī)學(xué)上所指的暴露，相當(dāng)于危險因素。包括孕婦吸煙、吸毒、服藥、外傷以及孕婦高齡、肥胖、種族等。也包括外部醫(yī)療環(huán)境的欠缺、自我文化經(jīng)濟水平低下[9-14]。有報道[4]就指出35歲后妊娠比35歲發(fā)生死胎的風(fēng)險高出2倍，40歲后風(fēng)險再次翻倍。Dagfinn Aune等[10]通過大樣本的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，母體體質(zhì)指數(shù)的微小升高就能使死胎發(fā)生的風(fēng)險顯著升高。美國匹茲堡收集2003～2010年的死胎病例進行分析，也發(fā)現(xiàn)母體肥胖以及超重和胎死宮內(nèi)具有明顯相關(guān)性[14]。而對于母體吸煙與死胎相關(guān)的報道也層出不窮，國外有學(xué)者納入1766項隨機對照研究，經(jīng)過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)母親吸煙與胎兒宮內(nèi)死亡存在劑量依賴關(guān)系，其顯著增加母胎并發(fā)癥的發(fā)生率，進而導(dǎo)致死胎[15]。而藥物、吸毒等不良暴露史，更是極易影響宮內(nèi)環(huán)境引起胎兒致死性畸形。故而，妊娠期間減少外環(huán)境不良因素暴露，合理控制體重相當(dāng)重要。

2.2 內(nèi)部因素 內(nèi)部因素指母體生理平衡的紊亂。包括母體相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥、感染、自身免疫性疾病、以及其他系統(tǒng)疾病。

母體相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥具體指子癇前期、妊娠期糖尿病、宮頸功能不全。這些作為產(chǎn)科領(lǐng)域和胎兒生存直接相關(guān)的疾病，備受重視。子癇前期普遍認為始自子宮螺旋動脈重鑄障礙，致胎盤灌注不足，造成胎兒生長受限、母胎界面出血等，進而引起死胎。2015年美國一項研究就表明妊娠期高血壓是胎兒宮內(nèi)死亡最常見的原因[16]。妊娠期糖尿病則是多由血糖控制欠佳引起氧化應(yīng)激導(dǎo)致胎盤血運障礙進入促使胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生[17]。也有認為糖尿病導(dǎo)致胎兒血糖過高，激發(fā)胰島素過度分泌進而導(dǎo)致代謝性酸中毒引起死胎[4]。宮頸功能不全則和個人體質(zhì)以及多次妊娠史、手術(shù)史相關(guān)，要求在孕中期監(jiān)測宮頸長度，發(fā)現(xiàn)后及時給予宮頸環(huán)扎術(shù)等干預(yù)，保證胎兒在宮內(nèi)良好的生存。

感染按照感染源可分為細菌、真菌以及病毒的感染；按照目標(biāo)又可以分為直接感染和間接感染。直接感染指胎盤、胎兒的感染，危及胎兒生命。間接感染指母體其他系統(tǒng)嚴重感染導(dǎo)致孕婦機體受損間接影響胎兒的情況。在發(fā)達國家，10%～25%的死胎為感染導(dǎo)致，尤其梅毒螺旋體、微小病毒B-19、柯薩奇病毒、巨細胞病毒常見。我國學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)[18]妊娠過程中死胎的發(fā)生與宮頸感染病原微生物有較密切的關(guān)系，死胎胎盤絨毛膜羊膜炎的嚴重程度也與病原微生物感染有關(guān)，故應(yīng)加強對孕婦孕28周前的宮頸分泌物檢查，及早干預(yù)，以改善妊娠結(jié)局。McClure EM等[19]從臨床以及流行病學(xué)的角度展開研究，明確指出，對于母體感染，早期診斷早期治療顯著減少死胎的發(fā)生率。

自身免疫性疾病包括抗心磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及血栓形成傾向。自身免疫疾病即母體免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生攻擊胎兒的抗體，因其胎兒水腫甚至死亡。國外也有報道認為母胎界面的免疫破壞能夠?qū)е赂腥静疤阂鹚捞?。而免疫系統(tǒng)紊亂加重血液高凝，導(dǎo)致胎盤廣泛血栓，更容易造成胎兒窘迫，久之致死[20]。

另外可引起死胎的疾病多見為甲狀腺功能減退、肝腎功能異常、心功能不全以及其他系統(tǒng)疾病。其中值得注意的是，腹腔在解剖位置上臨近盆腔，其疾病往往能夠蔓延至盆腔，引起妊娠期并發(fā)癥，導(dǎo)致胎兒死亡[21]。

3 胎兒相關(guān)因素

胎兒相關(guān)因素指因胚胎形成至成熟之間胎兒異常導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的情況。又可以分為基因相關(guān)以及未涉及基因?qū)用娴漠惓煞N類別。

3.1 胎兒基因缺陷 胎兒基因缺陷包括染色體核型異常、單發(fā)或者多發(fā)的基因點突變、以及染色體微缺失。其中核型異常較為常見，占基因缺陷的25%，常見為21-三體、18-三體、13-三體以及單X染色體綜合征，隨著當(dāng)代產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展，早期唐氏篩查的廣泛開展，多能在早中孕期獲得確診，但是在醫(yī)療環(huán)境相對落后的環(huán)境，診斷率較低，常常為死胎發(fā)生后才獲得診斷。

3.2 與基因無關(guān)的生長缺陷 未涉及基因異常而因胎兒自身原因?qū)е绿ニ缹m內(nèi)的情況常見為胎兒生長受限、多胎妊娠以及一些看似無關(guān)緊要的微小畸形。

胎兒生長受限并非單純指那些小于胎齡兒，指的是在排除生理因素后顯著的胎兒偏小，往往伴隨著胎兒生長障礙。意大利某醫(yī)院綜合其5年死胎病例發(fā)現(xiàn)，接近50%死胎病例存在胎兒生長受限[22]。并且有研究認為生長受限的程度和死胎的發(fā)生危險度呈現(xiàn)“劑量相關(guān)”，需引起重視[23]。

而多胎妊娠與死胎的發(fā)生也顯著相關(guān)。尤其現(xiàn)在輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，多胎妊娠越來越常見，相伴隨著，胎死宮內(nèi)也時常發(fā)生，但是未有明顯證據(jù)說明輔助生殖技術(shù)是不良孕產(chǎn)的危險因素。不過，多胎妊娠、母胎并發(fā)癥以及胎兒生長受限的發(fā)生風(fēng)險顯著升高這一事實毋庸置疑，這和宮內(nèi)環(huán)境以及母兒物質(zhì)交換壓力增大有關(guān)。

非染色體源畸形，大多為非致死性的微小畸形，例如單臍動脈、腎臟多囊改變、唇腭裂等，雖然一般認為對胎兒生命不夠成威脅，且能夠在出生后得到治療，但是如果微小畸形多發(fā)，還是需要引起一定的重視。例如進行更全面的系統(tǒng)超聲或者進行染色體的異常篩查的產(chǎn)前診斷。McPherson E[24]通過對死胎病例孕期B超結(jié)果以及產(chǎn)后影像學(xué)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，認為胎兒多發(fā)微小畸形，一定程度上對死胎或者死產(chǎn)具有預(yù)示作用，尤其對于常規(guī)未篩查出的染色體異常具有一定的指示作用。

4 原因不明

這一類病因診斷，大多為排除以上3種原因之后所確立的。由于臨床上死胎的發(fā)生都是一個結(jié)果式的診斷，往往在孕期未有任何異常情況下突然發(fā)生，并且死亡胎兒娩出后，由于不具即時性或者尸檢技術(shù)的不完備，很難精確的找到病因。但是對于這一類胎死宮內(nèi)的病例，明確病因最重要的還是嚴格而規(guī)范的尸檢[25]，包括形態(tài)學(xué)、基因組學(xué)(尤其是染色體核型分析)。

雖然本研究將胎兒宮內(nèi)死亡的病因?qū)W診斷分為四類，但是在實際臨床工作中，孕婦經(jīng)歷死胎并非僅僅其中一個因素所造成。人體作為一個完整的系統(tǒng)，胎兒在宮腔內(nèi)也接受著各種各樣的刺激和影響，其死亡往往是多種因素共同級聯(lián)發(fā)生效應(yīng)的結(jié)果。但是對于我們醫(yī)療工作者，我們無法分辨何為起始何為重要環(huán)節(jié)，更多的，在發(fā)現(xiàn)情況惡化時已經(jīng)難以挽回。故而，我們需要明確這些可能導(dǎo)致死胎的病因，對每一個可能都提高警惕，適當(dāng)?shù)募訌姰a(chǎn)檢頻率和增加針對性檢查，以期早發(fā)現(xiàn)異常，早治療早調(diào)整，避免死胎的發(fā)生。而Likis FE[26]就提出孕期建卡產(chǎn)檢并根據(jù)孕婦孕期情況予以計分評估死胎發(fā)生風(fēng)險具有現(xiàn)實意義，能有效避免胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

當(dāng)然醫(yī)療也是醫(yī)與患共同構(gòu)成的整體，母體的配合與自我意識相當(dāng)重要，這不僅意味著需要對孕婦進行孕期保健的宣教，包括計數(shù)胎動、加強規(guī)范產(chǎn)檢意識；還包括注重孕婦自我意識。KC Ashish[12]就指出加強產(chǎn)前保健是減少死胎發(fā)生，最有效也是起效最快的手段。有學(xué)者[27]隨訪1714名經(jīng)歷死胎的患者，發(fā)現(xiàn)其中很大一部分在死胎發(fā)生前曾有這樣的預(yù)感，雖然缺乏科學(xué)佐證，但仍提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者需要聆聽孕婦的主訴以及擔(dān)心。只有醫(yī)患雙方共同關(guān)注，我們才能在死胎發(fā)生前提早發(fā)現(xiàn)及早進行干預(yù)，減少此類悲劇產(chǎn)生。

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編輯：宋文穎

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.03.013

R714.53

A

2016-05-20)

*通訊作者：孫麗洲，E-mail：lizhou_sun@163.com