顱內(nèi)壓監(jiān)護下繼發(fā)性腦損傷的治療

李經(jīng)綸 王本瀚 姚安會 趙鴿 唐斌 曹富強 李晨

(解放軍153醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450042)

·經(jīng)驗交流·

顱內(nèi)壓監(jiān)護下繼發(fā)性腦損傷的治療

李經(jīng)綸 王本瀚 姚安會 趙鴿 唐斌 曹富強 李晨*

(解放軍153醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450042)

繼發(fā)性腦損傷; 顱內(nèi)壓監(jiān)護; 治療

繼發(fā)性腦損傷發(fā)生于顱腦損傷及腦卒中等對腦組織的原發(fā)打擊之后，其本質(zhì)是由于各種因素導(dǎo)致腦血流量無法適應(yīng)腦氧代謝率的需求，腦血流量難以定量測定[1]；但腦血流量是由腦灌注壓決定的，腦灌注壓與顱內(nèi)壓相關(guān)，因此，進行顱內(nèi)壓監(jiān)護是了解顱內(nèi)情況變化最有效的方法之一[2]。作者對2013年至2015年142例患者實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時治療，取得良好效果，現(xiàn)匯報如下。

一、對象與方法

1.一般資料：所有患者142例，男性77例，女性65例，最小1歲，最大年齡85歲，平均年齡45.7歲。腦腫瘤術(shù)后患者31例，顱腦損傷患者55例，腦出血患者38例，顱內(nèi)感染患者5例，大面積腦梗死患者13例。

2.臨床表現(xiàn)：幕上腦腫瘤患者表現(xiàn)為頭痛、對側(cè)肢體運動障礙或癲癇發(fā)作；腦室系統(tǒng)及后顱窩腫瘤表現(xiàn)頭痛進行性加重、反復(fù)嘔吐、復(fù)視或者精神萎靡等。顱腦損傷患者表現(xiàn)為意識障礙、煩躁、肢體運動障礙等，GCS計分小于12分；腦出血患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙或肢體運動障礙等；顱內(nèi)感染患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、意識障礙、瞻望或癲癇發(fā)作；大面積腦梗死患者表現(xiàn)為進展性意識障礙、失語或肢體運動障礙等。

3.影像學(xué)檢查：腦腫瘤患者術(shù)前影像檢查幕上腫瘤直徑大于5 cm者20例，腫瘤位于后顱窩、腦室系統(tǒng)者11例；顱腦損傷患者入科時血腫大于30 ml者22例，血腫小于30 ml但又逐漸增加至30 ml以上16例，血腫未外科干預(yù)自行吸收10例，彌漫性軸索傷7例；腦出血患者腦室內(nèi)出血16例，腦實質(zhì)內(nèi)出血腦疝形成9例，血腫逐漸增大13例；5例顱內(nèi)感染患者均表現(xiàn)為腦積水形成；大面積腦梗死患者單腦葉梗死7例，兩個以上腦葉梗死6例。

4.治療：①采用的顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)為美國強生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)，有硬膜下和腦室內(nèi)兩種監(jiān)測探頭，腦室內(nèi)監(jiān)測被認為是顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)[3]；②顱內(nèi)病變或損傷部位不涉及腦池系統(tǒng)的患者，予以置入硬膜下監(jiān)測探頭，需外引流患者置入腦室內(nèi)監(jiān)測探頭，監(jiān)測線均通過5～8 cm皮下隧道；③根據(jù)壓力測定的結(jié)果將顱內(nèi)壓高低分為：正常5～15 mmHg；輕度升高15～20 mmHg；中度升高20～40 mmHg；重度升高gt;40 mmHg；④在未去除監(jiān)測探頭前，所有患者均在重癥監(jiān)護病房觀察；⑤顱內(nèi)壓在正常和輕度升高范圍時，均不使用脫水藥物，當(dāng)顱內(nèi)壓達到中度升高時，根據(jù)年齡、體重以及腎功能使用甘露醇、甘油果糖、速尿或3%高滲鹽水；⑥使用脫水藥物后顱內(nèi)壓在30 min內(nèi)未降至正常，或繼續(xù)升高，甚至伴有進行性意識障礙并排除監(jiān)測系統(tǒng)故障者，立即行頭顱CT檢查。

二、結(jié)果

顱內(nèi)壓異常升高原因主要為血腫形成、水腫進行性加重、腦積水、新發(fā)的腦梗死等；其中進行手術(shù)127次，部分患者因再出血或需要重新置管進行第二次或第三次手術(shù)。隨訪半年內(nèi)顱內(nèi)壓最高值(排除嗆咳、煩躁等原因)與預(yù)后關(guān)系(GOS預(yù)后評分)具體如下：顱內(nèi)壓5～15 mmHg患者，恢復(fù)良好 33例，輕度殘疾8例；顱內(nèi)壓15～20 mmHg患者，恢復(fù)良好15例，輕度殘疾21例，重度殘疾19例，植物生存5例；顱內(nèi)壓20～40 mmHg患者，恢復(fù)良好2例，輕度殘疾8例，重度殘疾14例，植物生存4例；顱內(nèi)壓大于40 mmHg患者，重度殘疾3例，植物生存4例，死亡6例。死亡患者中3例因特重型顱腦損傷，2例因蛛網(wǎng)膜下腔出血V級，1例因腦室出血。腦干損傷患者顱內(nèi)壓輕度或中度升高，但預(yù)后差異很大，重殘及植物生存患者較多。

三、討論

1.適應(yīng)證：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護可準(zhǔn)確反應(yīng)顱內(nèi)壓力的變化，對于進行性顱內(nèi)壓升高患者可以在腦疝發(fā)生前采取合適的救治措施，我們認為對于發(fā)病或受傷時間lt;6 h，GCSlt;12分，存在意識障礙，且無緩解跡象，頭顱CT提示顱內(nèi)存在出血的患者，以及行顱腦手術(shù)的患者均可置入顱內(nèi)壓監(jiān)護。但生命體征不穩(wěn)、GCSlt;3分、腦疝晚期，伴有其他器官嚴(yán)重功能障礙的患者，是否置入顱內(nèi)壓監(jiān)測，需要謹(jǐn)慎對待[4]。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血或小腦出血(挫傷或腫瘤)的患者，最好通過腦室穿刺置入帶有引流功能的顱內(nèi)壓監(jiān)護；置入單純監(jiān)測探頭，需置入腦實質(zhì)內(nèi)1 cm，或硬膜下距離骨窗邊緣1～2 cm，并使測壓面朝向腦實質(zhì)。術(shù)中采取顱內(nèi)壓監(jiān)護有利于決定是否放回骨瓣和及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性的血腫[5]。更多的如：腦微透析、腦含氧量、區(qū)域性腦血流等監(jiān)測，能夠綜合細致的反映腦功能變化，更加優(yōu)化治療方案[6]。

2.監(jiān)測方法：監(jiān)測管道最好經(jīng)皮下隧道另穿出頭皮，不和皮下引流管同切口；這樣的腦室內(nèi)引流管道可放置2 w，作者有一例放置3 w后拔去，未出現(xiàn)感染，但腦室型監(jiān)測探頭留置超過1 w會形成皮下竇道，造成腦脊液漏，我們采取床頭搖高45°，縫合切口，加壓包扎骨孔處頭皮，均可解決問題。探頭型監(jiān)測線一般放置1 w，渡過水腫高峰期顱內(nèi)壓穩(wěn)定后拔去；此類監(jiān)測線均較細，需要多重固定，以防脫出。該組感染人數(shù)較少，我們認為感染的發(fā)生可能是綜合因素的結(jié)果，但嚴(yán)格無菌操作、防止腦脊液漏等措施是必要的。

3.腦積水處置：后顱窩的病變在引起梗阻性腦積水后可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，但放置腦室外引流后，顱內(nèi)壓的變化不能準(zhǔn)確說明后顱窩病變所造成的損害程度，在解除梗阻性腦積水后，根據(jù)臨床癥狀及頭顱CT，需要手術(shù)者應(yīng)及時手術(shù)。在出現(xiàn)監(jiān)測值與臨床體征的嚴(yán)重程度不同時，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，排除檢測器本身的故障。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者放置帶引流裝置的顱內(nèi)壓監(jiān)測并不會增加出血的風(fēng)險，而且有利于引流血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減少腦血管痙攣帶來的繼發(fā)性腦損傷[7]。

4.脫水治療指證：在顱內(nèi)壓監(jiān)測下，甘露醇可以根據(jù)顱內(nèi)壓變化來使用；一般在高于20 mmHg使用，但需要排除如煩躁、呼吸不暢、膀胱充盈等導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高；如果使用甘露醇后，顱內(nèi)壓降低不明顯，且有腦損傷加重跡象，則需要復(fù)查頭顱CT或急診手術(shù)。在無高鈉血癥的情況下，3%的高滲鹽水能夠起到降低顱內(nèi)壓的作用，并且維持時間較久，能有效減輕腦水腫，增高血液流速[8]。

5.預(yù)后評估：傷后及術(shù)后顱內(nèi)壓平均值與預(yù)后成正相關(guān)，這和現(xiàn)有文獻[9]一致；平均值在正常范圍內(nèi)，則預(yù)后GOS多在4～5分，處于20～40 mmHg，預(yù)后多在3～2分，高于40 mmHg，多為2～1分，其他器官并發(fā)癥的嚴(yán)重程度對神經(jīng)功能的恢復(fù)均呈負相關(guān)。

6.展望：無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)正被廣泛研究，有視網(wǎng)膜靜脈壓和動脈壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測、無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測等方法，雖然具備方便快捷等特點，但在持續(xù)性、準(zhǔn)確性方面仍有不足。隨著研究深入、更新技術(shù)開發(fā)和更好數(shù)學(xué)模型建立，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)會更加完善，更有利于臨床工作的開展。

1Luca L, Rogobete AF, Bedreag OH, et al. Intracranial pressure monitoring as a part of multimodal monitoring management of patients with critical polytrauma: correlation between optimised intensive therapy according to intracranial pressure parameters and clinical picture [J]. Turk J Anaesthesiol Reanim, 2015, 43(6): 412-417.

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4Morawo AO, Gilmore EJ. Critical care management of intracerebral hemorrhage [J]. Semin Neurol, 2016, 36(3): 225-232.

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1671-2897(2016)15-451-03

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李經(jīng)綸，主治醫(yī)師，碩士，E-mail: ljl548@163.com

*通訊作者：李晨，主治醫(yī)師，碩士，E-mail: pearorange2008@126.com

2013-08-10，

2016-07-14)