腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析

王軼 陳宏朝 張宗杰 祁磊 王茂德

(1岐山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 岐山 722400; 2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

·論著·

腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析

王軼1*陳宏朝1張宗杰1祁磊2王茂德2

(1岐山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 岐山 722400;2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

目的探討臨界手術(shù)出血量(25～35 ml)的高血壓腦出血患者，立體定向穿刺引流術(shù)與內(nèi)科保守治療的臨床療效。方法102例高血壓腦出血患者隨機分為穿刺組(n=52)與保守組(n=50)，穿刺組給予立體定向穿刺治療，保守組給予內(nèi)科保守治療，對比兩組患者治療效果。結(jié)果穿刺組住院時間明顯低于保守組(Plt;0.01)；穿刺組治療良好率為46.15%，顯著高于保守組的24%(Plt;0.05)；兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論立體定向穿刺術(shù)治療高血壓腦出血具有較好效果，可縮短患者住院時間，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病殘率提高生存質(zhì)量。值得臨床推廣。

高血壓腦出血; 立體定向穿刺; 保守治療

高血壓腦出血起病急，病情兇險，具有較高的致殘率與死亡率，治療方法、腦出血量、治療時間均對患者的預(yù)后有較大的影響[1]。目前臨床主要治療手段為手術(shù)治療與保守治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，立體定向治療技術(shù)越來越多的應(yīng)用于神經(jīng)外科，為腦出血患者提供了較新的微創(chuàng)治療途徑[2]。利用立體定向穿刺引流技術(shù)治療高血壓腦出血可有效減輕因傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療時血腫長期壓迫腦組織出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，降低致殘率與死亡率，提高患者的生活質(zhì)量[3]。我們采用立體定向穿刺法治療高血壓腦出血，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

選擇2010年2月至2015年2月我院收治的腦出血患者102例，男59例，女43例，年齡42～75歲，平均年齡(52.1±3.4)歲。根據(jù)《2007年成人自發(fā)性腦出血治療指南》均符合診斷，由CT片計算出血量方法(ml)：1/2長cm×寬cm×層面數(shù)，將出血量在25～35 ml之間的臨界手術(shù)出血量的腦出血患者納入研究。CT檢查出血部位：基底節(jié)區(qū)60例，丘腦出血22例，破入腦室20例。

二、臨床表現(xiàn)

所有患者均有高血壓病史， GCS評分均超過11分，均伴有不同程度的肢體偏癱。排除合并心肺腎等重大臟器疾病，無其他疾病引起的神經(jīng)功能障礙病灶。

三、分組

隨機分為穿刺組52例與保守組50例，兩組患者在年齡、性別、病情、出血量、出血部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

四、治療

穿刺組行立體定向穿刺治療，根據(jù)CT掃描結(jié)果定位，利用立體定向原理以自制的立體定向角尺，確定血腫中心距離頭皮最近點為穿刺點，注意根據(jù)體表投影避開重要功能區(qū)及血管，劃線標(biāo)記后入手術(shù)室，局部浸潤或/和靜脈復(fù)合麻醉，行血腫穿刺引流術(shù)。采用F14～16三孔硅膠細軟引流管，放置血腫中心，緩慢抽吸血性液體約10 ml，固定引流管。術(shù)后經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注入2～5萬U的尿激酶1～3次，定期查看引流情況，并詳細記錄；術(shù)后給予甘露醇與呋塞米等降低顱內(nèi)壓預(yù)防感染等治療，常規(guī)CT復(fù)查，監(jiān)測顱內(nèi)血腫量、腦水腫情況，密切觀察患者神經(jīng)功能、意識情況，引流2～5 d后拔除引流管，術(shù)后7天拆線。保守組行內(nèi)科保守治療，患者入院后給予甘露醇與呋塞米等降低顱內(nèi)壓等治療，常規(guī)復(fù)查頭顱CT，動態(tài)觀測腦血腫吸收情況、腦水腫程度，密切觀察患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)情況、意識情況，根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物用量。治療效果：治療組52例，血腫基本吸收，無大的并發(fā)癥，治療顯效，預(yù)后良好24例；血腫大部分吸收，治療有效，殘留肢體功能嚴(yán)重障礙17例；死亡11例；保守組50例，預(yù)后良好12例；致殘25例；死亡12例，詳見表2。

結(jié) 果

一、觀察指標(biāo)

觀察分析兩組患者平均住院時間及平均住院費用，行日常生活能力評分(activities of daily living, ADL)，按ADL分6級：Ⅰ級為可獨立活動，無需幫助與指導(dǎo)；Ⅱ級為可活動，需要幫助、指導(dǎo)；Ⅲ級為需要具體幫助才可完成活動；Ⅳ級為無活動能力，需他人搬動、或代勞；Ⅴ級為植物狀態(tài)；Ⅵ級為死亡。按照ADL分級：Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好；Ⅳ～Ⅴ級為致殘；Ⅵ死亡。

二、統(tǒng)計學(xué)方法

三、兩組患者平均住院時間、平均住院費用比較

穿刺組平均住院時間明顯縮短，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)；平均住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，詳見表1。

四、治療效果

兩組隨訪3～6個月，平均隨訪4.5個月，穿刺組治療良好率46.15%顯著高于保守組24%，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)(表2,3)。

GroupnAveragehospitalizationstay(d)Averageexpenses(tenthousandYuan) Puncturetreatmentgroup5214．71±1．81a1．25±0．55 Conservativetherapygroup5021．81±2．331．14±0．54

aPlt;0.01,vsConservative therapy group.

表2 兩組患者隨訪3個月后ADL分級比較(n, %)

Tab 2 Comparison of ADL scores between two groups after 3 months' follow-up (n, %)

GroupnADLⅠⅡⅢⅣⅤⅥ Puncturetreatmentgroup527(13．46%)11(21．15%)6(11．54%)10(19．24%)7(13．46%)11(21．15%) Conservativetherapygroup504(8%)5(10%)3(6%)15(30%)11(22%)12(24%)

表3 兩組患者治療效果比較(n, %)

Tab 3 Comparison of effects between two groups (n, %)

GroupnExcellence(%)Disability(%)Mortality(%) Puncturetreatmentgroup5224(46．15%)a17(32．70%)11(21．15%) Conservativetherapygroup5012(24%)26(52%)12(24%)

aPlt;0.05,vsConservative therapy group.

討 論

高血壓腦出血在中老年人群中是常見病與多發(fā)病，隨著社會老齡化的加劇，發(fā)病率逐年增加。分析主要出血原因為血壓控制不理想、飲酒、吸煙、基因因素等，當(dāng)血壓超過160/90 mmHg時，出血的風(fēng)險可增加9倍[4]。出血最常見的部位為基底節(jié)區(qū)，可占腦出血50%以上，其次是丘腦出血，約占10%～15%，腦干與小腦出血約占10%左右[5,6]。臨床對血腫量超過30 ml的患者常采取開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療，當(dāng)血腫量小于30 ml時通常采取內(nèi)科保守治療[7]。其他治療方法如內(nèi)鏡輔助血腫清除法、鎖孔經(jīng)側(cè)裂島葉(transsylvian)法均有獨自的優(yōu)缺點，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。

自上世紀(jì)70年代有學(xué)者提出CT引導(dǎo)下立體定向技術(shù)清除顱內(nèi)血腫后，該技術(shù)被認(rèn)為可極大的提高患者治愈率、降低患者致殘率，較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療效果優(yōu)良[9,10]。本研究中通過給予穿刺組立體定向穿刺引流手術(shù)治療與保守組內(nèi)科保守治療比較，穿刺組平均住院時間顯著低于保守組。提示立體定向穿刺引流術(shù)治療出血量在25～35 ml的腦出血患者更加合適，分析原因為立體定向穿刺引流術(shù)后血腫引流在局麻下進行，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷較小，操作簡單，血腫消失快，患者恢復(fù)快，預(yù)后好，可縮短患者住院時間，超過傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療的效果，與國內(nèi)有關(guān)研究具一致性[11]，是治療病情相對緩和腦出血患者的簡單有效方法。本研究中立體定向穿刺的良好率46.15%顯著高于保守組24%，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為患者在進行立體定向穿刺術(shù)后血腫被清除，周圍腦組織壓迫減輕，腦組織的繼發(fā)性損壞降低，致殘率與病死率均隨之降低。兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，分析原因由腦出血的性質(zhì)決定，高血壓腦出血患者病死率與致殘率均較高，部分患者病情危急，存在質(zhì)量效果不明顯情況。

綜上所述，立體定向穿刺術(shù)治療臨界手術(shù)出血量的高血壓腦出血患者，具有較高的治療效果，可較大幅度的減少患者平均住院時間，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的盡早恢復(fù)，而降低致殘率提高生存質(zhì)量。

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2張洪濤, 馬云富, 楊永飛. 微創(chuàng)穿刺與去骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對比 [J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(10): 73-74.

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Comparativeanalysisofstereotacticsurgeryandconservativetherapyinthetreatmentofpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage

WANGYi1,CHENHongzhao1,ZHANGZongjie1,QILei2,WANGMaode2

1DepartmentofNeurosurgery,QishanCountyHospital,Baoji722400;2DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710000, China

ObjectiveThe clinical effects of stereotactic surgery and conservative therapy in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were compared and analyzed.MethodsA total of 102 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were randomly divided into the treatment group (n=52) and the control group (n=50). The treatment group was operated with stereotactic surgery and the control group was treated with conservative therapy. The clinical outcomes between two groups were compared.ResultsThe duration of hospitalization in the treatment group was significantly lower than that of the control group (Plt;0.01). The excellence rate of the treatment group was 46.15%, which was significantly higher than 24% of the control group, (Plt;0.05). There was no significant difference in the mortality between the two groups (Pgt;0.05).ConclusionStereotactic surgery shows better effects in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage, which shortens the duration of hospitalization and reduces medical costs, which is beneficial for the neurological function recovery after surgery, so it is worthy of promotion in clinical practices.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Stereotactic surgery; Conservative medical

1671-2897(2016)15-424-03

R 651.1

A

王軼，副主任醫(yī)師，E-mail: wysxcn@sina.com

*通訊作者： 王軼，副主任醫(yī)師，E-mail: wysxcn@sina.com

2016-01-20；

2016-05-20)