創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷的診療進(jìn)展

王慶淮 譚寧 蒙偉平 馮健 覃聰昕 簡文靖

創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷的診療進(jìn)展

王慶淮 譚寧 蒙偉平 馮健 覃聰昕 簡文靖

創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷（FC－PC）是胸部急診創(chuàng)傷中最常見的疾病，病情嚴(yán)重，早期容易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭等癥狀，后期容易出現(xiàn)肺部感染、膿胸形成等，治療效果慢、住院時(shí)間長、費(fèi)用高，若不能及時(shí)診斷及有效治療，預(yù)后差。該文就近年來國內(nèi)外在FC－PC的診斷、治療和臨床應(yīng)用方面做一簡要綜述。

連枷胸伴肺挫傷； 早期綜合治療； 手術(shù)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，胸部損傷的患者亦越來越多，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷（flail chest and pulmonary contusion，F(xiàn)C－PC）患者的病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診斷與治療，隨時(shí)可能發(fā)生病情惡化、甚至死亡的情況，治療效果差。創(chuàng)傷性連枷胸是臨床上嚴(yán)重且極難處理的一種胸部外傷，由于存在多根多段肋骨骨折，產(chǎn)生胸壁浮動(dòng)，造成反常呼吸，引起嚴(yán)重低氧氣血癥和呼吸衰竭，而嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷70%合并肺挫傷，兩者互為因果，病死率可高達(dá)42%［1－2］。胸部創(chuàng)傷很常見，約占全部創(chuàng)傷的13．5%，多發(fā)傷中60%伴胸部創(chuàng)傷，胸部創(chuàng)傷直接致死占全部創(chuàng)傷病死率的20%～25%，其并發(fā)癥與另外25%的病死率有關(guān)［3］。因此，早期診斷、有效治療非常重要。本文就近年來國外在FC－PC診斷、治療的應(yīng)用選擇及國內(nèi)臨床應(yīng)用方面做一簡要綜述。

一、FC－PC的診斷

1．臨床診斷：胸部損傷后，大部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胸部疼痛、呼吸困難癥狀，比較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的胸部連枷胸改變，胸部壓痛明顯?；颊叱霈F(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折后，可見明顯的反常呼吸癥狀，表現(xiàn)為呼氣時(shí)胸廓隆起、吸氣時(shí)胸廓內(nèi)陷，亦有一些患者早期時(shí)上述癥狀改變不明顯，隨后會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，尤其是血?dú)夥治龈荏w現(xiàn)。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)合損傷時(shí)，胸部損傷的診治可能未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，往往會(huì)出現(xiàn)漏診。

2．胸部X線檢查：患者胸部損傷后進(jìn)行X線片檢查，一般情況下可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折情況，但是亦有部分患者肋骨骨折不能發(fā)現(xiàn)，可見肺組織陰影或斑點(diǎn)狀，或伴有血?dú)庑乇憩F(xiàn)，但是仍不夠全面，特異性差，出現(xiàn)漏診的概率大。胸部X線片檢查的分辨率低，對(duì)連枷胸時(shí)并發(fā)的肺挫傷、少量血?dú)庑氐蕊@像差，尤其是對(duì)于前壁型連枷胸肋骨與肋軟骨交界處或肋軟骨處的骨折無法顯影［4］。

3．胸部CT三維重建：胸部CT三維重建檢查是目前診斷FC－PC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠更加清楚顯示出多發(fā)性肋骨骨折的骨折端移位情況、骨折數(shù)量、肺挫傷的位置、血?dú)庑厍闆r等，亦是手術(shù)者定位的根本依據(jù)。因此，一般在患者病情相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行胸部高分辨率CT（high resolution CT，CTHR）檢查，根據(jù)三維圖像結(jié)果可以明確患者的胸部損傷情況，明確多發(fā)性肋骨骨折的位置，指導(dǎo)手術(shù)的定位，從而為制定治療方案提供依據(jù)。

二、FC－PC的早期院前治療

主要是對(duì)癥治療，包括現(xiàn)場(chǎng)輸液、簡單的胸部外固定包扎、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、搶救、有效快速運(yùn)送等，在患者胸部損傷早期，一定要簡單而有效地詢問病史及體格檢查，注意是否合并其他部位器官嚴(yán)重?fù)p傷，分清主次，優(yōu)先搶救生命，輸液以平衡液、代血漿等為主，進(jìn)行胸部簡單包扎的同時(shí)注意包扎的緊張度以及患者的呼吸情況。若患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難能癥狀，在吸氧氣無法改變的情況下，要果斷進(jìn)行氣管插管輔助呼吸，在運(yùn)送中注意觀察病情的變化，包括生命體征、意識(shí)的變化，排除其他部位的損傷后，適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。

三、FC－PC的早期院內(nèi)治療

患者入院后，根據(jù)其具體病情決定是否進(jìn)行胸部X線片、CT等相關(guān)檢查，能否耐受檢查，按照綠色通道的要求，排除其他部位損傷后，可以讓患者入住胸外科?？浦委煟蝗艋颊卟∏閲?yán)重，需應(yīng)用呼吸機(jī)治療，并直接收入重癥病房或進(jìn)行急診手術(shù)治療等。通過對(duì)此類患者的臨床特點(diǎn)以及治療情況進(jìn)行分析，并綜合相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在臨床治療時(shí)需注意以下幾個(gè)方面的內(nèi)容［5－6］：（1）對(duì)患者體內(nèi)的液體量進(jìn)行嚴(yán)格控制，減少晶體液，適當(dāng)增加膠體液，給予脫水劑和利尿劑進(jìn)行適當(dāng)治療以避免出現(xiàn)肺水腫。（2）在早期處理時(shí)，最好采用多種激素對(duì)患者進(jìn)行綜合治療。（3）給予監(jiān)護(hù)治療，即在治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血氧飽和度、血壓、呼吸以及心電圖等特征的變化。（4）患者一旦被確診為創(chuàng)傷性連枷胸并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），就必須立即給予呼吸支持治療，并對(duì)患者的通氣量以及通氣速度進(jìn)行適當(dāng)控制，特別是對(duì)于胸壁浮動(dòng)較為明顯的患者，最為安全有效的治療方法就是對(duì)其呼吸壓力進(jìn)行適當(dāng)控制，并給予肌松劑進(jìn)行治療。（5）在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，不僅要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的相關(guān)規(guī)定，還必須對(duì)機(jī)械通氣的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在通氣過程中做好血?dú)獗O(jiān)測(cè)，避免患者出現(xiàn)氣壓傷。

四、FC－PC的非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括肋骨牽引、加壓包扎、疊形膠布外固定等治療，方法相對(duì)簡單，但治療時(shí)間長、治療效果慢。非手術(shù)治療患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胸部疼痛癥狀，疼痛難忍，容易出現(xiàn)因肋骨骨折再移位而損傷肋間神經(jīng)、胸廓畸形、肺部感染等缺點(diǎn)。加壓包扎胸壁后，患側(cè)的肺組織活動(dòng)空間明顯減少，加上原有的肺挫傷，致使肺功能不但得不到改善反而損害更嚴(yán)重，更容易出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭。非手術(shù)治療雖有一定的效果，但對(duì)維持胸廓的穩(wěn)定性和功能還是不理想。非手術(shù)治療的弊端如長期臥床、呼吸困難、胸廓畸形、并發(fā)癥多等也限制了其在臨床上的應(yīng)用，所以這種治療模式在臨床上不可能得到普遍推廣應(yīng)用。

患者一進(jìn)入病房后，即根據(jù)其病情適當(dāng)輸液，可以采用紗布、膠布外固定或呼吸機(jī)保守治療，但是治療效果差，并發(fā)癥多，不能保證胸部的完整性和穩(wěn)定性；加上患者臥床時(shí)間長，因胸部劇烈疼痛不敢深吸氣、咳嗽以及功能鍛煉，明顯增加了呼吸道分泌物潴留，是引起呼吸道并發(fā)癥的根本原因。連枷胸合并胸骨錯(cuò)位性骨折后進(jìn)一步加重前胸壁塌陷畸形，引起嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫、心包破裂、心臟壓塞等損傷，在加重呼吸功能障礙的同時(shí)易引發(fā)嚴(yán)重的心功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克［7］，早期病死率高，除防止窒息、控制出血、抗休克外，對(duì)危及生命的胸內(nèi)損傷應(yīng)積極處理，抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)治療，后期引起肺不張、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥，治療效果與患者胸壁損傷的嚴(yán)重程度、肺挫傷后的低氧血癥、患者年齡、原有的肺部基礎(chǔ)疾病以及患者對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)［7］。與保守治療相反，手術(shù)修復(fù)嚴(yán)重胸壁損傷可降低病死率、疼痛發(fā)生率及肺感染率，有報(bào)告指出手術(shù)固定可使病死率下降38%～78%［8－9］。

五、FC－PC的手術(shù)治療

既往處理多采用保守治療方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影響呼吸功能能和美觀，且因限制了患者的活動(dòng)功能，易引起肺不張和肺部感染等并發(fā)癥［1011］。合并胸骨骨折的創(chuàng)傷性連枷胸是一種復(fù)雜且兇險(xiǎn)的重癥胸部創(chuàng)傷，多并存嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫等損傷，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙、休克，病情進(jìn)展迅速，病死率可達(dá)30%［12－13］。手術(shù)治療可有效固定因?yàn)槎喟l(fā)性肋骨骨折引起的胸部大面積軟化區(qū)并消除反常呼吸，從而減少應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間，減少其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)手術(shù)應(yīng)用的治療材料，主要分為可吸收和非吸收材料。連枷胸?fù)p傷內(nèi)固定出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代［14］，使后胸廓恢復(fù)原有外形，肋骨斷端固定后可解除其因相對(duì)活動(dòng)而刺激神經(jīng)的癥狀，有效緩解胸痛。手術(shù)內(nèi)固定后不需胸帶包扎，患者呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，術(shù)后胸痛明顯緩解，一方面減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，另一方面，患者胸痛緩解后能自行咳嗽排痰，并配合護(hù)士翻身、拍背等，減少呼吸道分泌物，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者，單根或部分多發(fā)肋骨骨折一般采取保守治療，多數(shù)治愈；但部分多根或多段肋骨骨折，引起連枷胸、反常呼吸需手術(shù)治療，而采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)以糾正連枷胸已成為趨勢(shì)［15－16］。

1．克氏針、鋼絲、鋼板等外固定治療：患者應(yīng)用克氏針、鋼絲、鋼板等外固定治療后一般需要第二次手術(shù)取出，術(shù)后進(jìn)行磁共振成像及安全檢查均受影響，而且再次手術(shù)治療造成的損傷和傷口瘢痕均較大，且費(fèi)用也較高。嚴(yán)重連枷胸可以使縱隔左右擺動(dòng)，影響呼吸和循環(huán)功能，加上肋骨骨折引起的疼痛會(huì)加重病情，若長時(shí)間得不到改善，病死率會(huì)明顯升高。鋼絲、克氏針穩(wěn)定性差，且多數(shù)患者需要第二次手術(shù)取出材料。為避免骨折愈合后再手術(shù)取出內(nèi)固定植入物［17］，目前這種手術(shù)治療的方法在臨床上的應(yīng)用已逐漸減少。

2．可吸收肋骨釘材料：在應(yīng)用可吸收肋骨釘治療FC－PC手術(shù)時(shí)，要應(yīng)用布巾鉗提起肋骨骨折兩斷端，在肋骨骨髓腔嵌入可吸收肋骨釘，手術(shù)中容易刺破胸膜腔出現(xiàn)氣胸，患者損傷相對(duì)較大，容易損傷肋骨間神經(jīng)。而在植入可吸收釘后，容易出現(xiàn)異物反應(yīng)，可吸收肋骨釘溶解吸收，從而出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。

3．Judet固定架鈦合金材料手術(shù)治療：法國著名Judet教授于1950年代首先發(fā)明了骨折固定架（鈦合金材料），即“Judet”固定架治療脊柱骨折，隨后在國外開始應(yīng)用于治療其他部位的骨折。該手術(shù)的適應(yīng)證如下：（1）嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并出現(xiàn)明顯的連枷胸；（2）已經(jīng)采用呼吸機(jī)治療，但是還有明顯連枷胸癥狀，不能停止呼吸機(jī)；（3）經(jīng)過保守治療后還有明顯的胸部疼痛，明顯影響呼吸功能；（4）兩側(cè)多發(fā)性肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸。Judet固定架手術(shù)治療的創(chuàng)新點(diǎn)：（1）入院后行HRCT肋骨三維重建檢查精確定位，指導(dǎo)手術(shù)定位，72h早期手術(shù)綜合治療；（2）圍手術(shù)期液體的控制和有效止痛；（3）術(shù)后6h早期飲食、36h內(nèi)拔除尿管、胸腔引流管、肺功能鍛煉；（4）有效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理；（5）多學(xué)科合作、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療。Judet固定架手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：（1）具有微創(chuàng)性：手術(shù)侵襲損害性小；（2）手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少，不切斷胸部肌肉、神經(jīng)，保持了胸壁的完整性，符合美觀的要求；（3）手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、操作方便，術(shù)后康復(fù)快，早期可及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；（4）術(shù)中行肋間神經(jīng)阻滯治療，及時(shí)有效止痛，明顯縮短患者疼痛的時(shí)間，也縮短了應(yīng)用呼吸機(jī)和入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間；（5）預(yù)后好：術(shù)后可及早脫離呼吸機(jī)，簡化了手術(shù)步驟，減少手術(shù)損傷，提高手術(shù)質(zhì)量；（6）其他：手術(shù)適應(yīng)證廣，可以應(yīng)用于所有患者；（7）該術(shù)式對(duì)術(shù)者技術(shù)水平的要求不是很高，在基層醫(yī)院可以廣泛開展，容易推廣，具有明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益［18］。

根據(jù)筆者的治療經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重的連枷胸在3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，效果比較理想，時(shí)間太長容易出現(xiàn)肺部感染、骨折端骨痂形成，因此不宜超過14d，病情過長會(huì)明顯增加手術(shù)操作的難度和增加治療費(fèi)用。連枷胸合并胸骨錯(cuò)位性骨折會(huì)進(jìn)一步加重前胸壁的塌陷畸形，引起嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫、心包破裂、心臟壓塞等損傷，在加重呼吸功能障礙的同時(shí)易引發(fā)嚴(yán)重的心功能障礙，導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克，早期病死率高。除防止窒息、控制出血和抗休克外，對(duì)危及生命的胸內(nèi)損傷應(yīng)積極處理，抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)治療，后期引起肺不張、肺部感染、低氧血癥等并發(fā)癥，治療效果與患者胸壁損傷的嚴(yán)重程度、肺挫傷后的低氧血癥、患者年齡、原有的肺部基礎(chǔ)疾病以及患者對(duì)疼痛的耐受程度有關(guān)［19］。

4．連枷胸早期手術(shù)綜合治療的優(yōu)勢(shì)：連枷胸、創(chuàng)傷疼痛兩大因素是引起急性呼吸功能障礙的主要原因。合并胸骨骨折的創(chuàng)傷性連枷胸是一種復(fù)雜且兇險(xiǎn)的重癥胸部創(chuàng)傷，多并存嚴(yán)重的肺挫傷、心臟鈍挫傷、縱隔血腫等損傷，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸循環(huán)功能障礙、休克，病情進(jìn)展迅速，病死率可達(dá)30%［20－21］。連枷胸指多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。依據(jù)危及生命的嚴(yán)重程度，胸傷可分為快速致命性胸傷，包括氣道梗阻、連枷胸等；潛在致命性胸傷，包括肺挫傷等，對(duì)于快速致命性胸傷應(yīng)在院前急救和醫(yī)院急診時(shí)給予快速有效的處理［22］。

與非手術(shù)組相比，手術(shù)內(nèi)固定的主要優(yōu)勢(shì)在于［23］：（1）可以清除胸腔內(nèi)積液和血液，有效預(yù)防胸腔內(nèi)血液凝固或感染；（2）最大程度固定胸部軟化區(qū)，迅速恢復(fù)患者的呼吸異常；（3）保持胸部的原有形態(tài)和美觀；（4）治療效果好，不良反應(yīng)少，療程縮短。

六、結(jié)論

嚴(yán)重FC－PC患者容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，其因素包括：（1）嚴(yán)重的連枷胸；（2）創(chuàng)傷疼痛；（3）液體的輸入。而治療FC－PC最關(guān)鍵的因素是能否有效地早期診斷以及綜合有效的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。近10年來，重癥創(chuàng)傷性連枷胸的發(fā)生率隨著交通事故的增多逐年上升，影像設(shè)備的升級(jí)也提高了胸骨骨折的診斷率，同時(shí)新型內(nèi)固定材料的不斷研發(fā)和改進(jìn)，使手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸越來越傾向于操作簡單和微創(chuàng)化，并且在國內(nèi)外廣泛開展［24－25］。肋骨骨折是在臨床胸外科中比較常見的骨折［26］，患者多表現(xiàn)為胸痛、胸廓畸形、呼吸困難等癥狀，臨床上根據(jù)這些癥狀易于診斷，該病的有效治療措施為針對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位治療，在以往的治療中多采用保守治療方法，這種治療方式持續(xù)時(shí)間較長，治療后疼痛時(shí)間較長。而以往采取保守治療的創(chuàng)傷性連枷胸患者，在骨折愈合期可出現(xiàn)骨折移位，引起胸廓發(fā)生畸形，而隨著肋骨骨折內(nèi)固定材料的不斷更新，對(duì)創(chuàng)傷性連枷胸采用外科手術(shù)內(nèi)固定逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用［27］。早期內(nèi)固定可有效改善胸壁的幾何形狀，恢復(fù)其完整性［28－29］。

目前，由于交通事故等因素，創(chuàng)傷性FC－PC患者越來越多，并且病情嚴(yán)重，盡管部分患者可以通過保守治療生存下來，但其治療效果不夠理想，對(duì)患者長期生活有明顯的影響，尤其是胸廓畸形會(huì)長期影響患者的生活和心理狀態(tài)。因此，及時(shí)有效地診斷、治療，采取適合患者的治療模式，促進(jìn)患者快速康復(fù)、降低致殘率、提高生活質(zhì)量；通過多學(xué)科治療，利用有限的醫(yī)療資源達(dá)到最理想的治療效果，應(yīng)該是治療嚴(yán)重FC－PC的一種新的治療模式。

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Progress in diagnosis and treatment of traumatic flail chest complicated with pulmonary contusion

Wang Qinghuai，Tan Ning，Meng Weiping，F(xiàn)eng Jian，Qin Congxin，Jian Wenjing．Department of Cardiothoracic Surgery，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guigang City Peoples Hospital，Guigang 537100，China
Correponding author：Wang Qinghuai，Email：wqh168hy＠126．com

Traumatic flail chest complicated with pulmonary contusion（FC－PC）is commonly occurred in emergency of chest trauma，which may cause serious conditions．Symptoms like acute respiratory distress syndrome（ARDS）and acute respiratory failure may occur in the early stage，and others such as pulmonary infection and empyema formation may appear in the later stage．FC－PC treatment may be time－consuming，with longer duration of hospitalization and larger medical expense．Poor prognosis may incur without timely diagnosis and effective treatment．The progress in diagnosis and treatment of FC－PC both in China and abroad is reviewed in this paper．

flail chest complicated with pulmonary contusion； early treatment； surgery

2016－02－01）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．11

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（貴科攻201511001）

537100 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

王慶淮，Email：wqh168hy＠126．com

王慶淮，譚寧，蒙偉平，等．創(chuàng)傷性連枷胸伴肺挫傷的診療進(jìn)展［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2016，3（3）：182－186．