關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖部分損傷的研究進展

傅仰攀 黃長明 范華強 張少戰(zhàn) 王建雄

·綜述·

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖部分損傷的研究進展

傅仰攀 黃長明 范華強 張少戰(zhàn) 王建雄

關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；治療

肩袖疾病是肩關(guān)節(jié)常見的疾病之一，包括肌腱炎、肩袖部分損傷及肩袖全層損傷。其早期的主要癥狀為間歇性肩部疼痛，疼痛部位位于肩峰周圍，尤以勞作后或夜間患側(cè)臥位加重。隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、活動受限、上舉外展困難和夜間疼痛，常常存在不同程度運動受限和肌力減退，嚴(yán)重者可影響日常生活和工作。肩峰下撞擊征是否為肩袖部分損傷的原因尚不明確，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及對肩袖部分損傷疾患的病理解剖、發(fā)病機制和病史的全面認(rèn)識，關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖部分損傷近年來取得了令人鼓舞的效果。

肩袖損傷的修復(fù)技術(shù)是目前研究的熱門。一般認(rèn)為3周以內(nèi)的損傷屬于新鮮損傷，3周以上屬于陳舊性損傷。治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。而肩袖損傷的手術(shù)治療又經(jīng)歷了切開重建、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口切開重建以及全關(guān)節(jié)鏡下重建的過程。肩袖損傷在臨床上分為部分撕裂、全層撕裂及巨大撕裂。對于早期的肩袖損傷許多專家推薦保守治療。但對于肩袖損傷>1cm或在年輕患者急性損傷并為全層撕裂時考慮進行早期手術(shù)治療[1]。全層撕裂可分為小撕裂(<1cm)，中撕裂(1～3cm)，大撕裂(3～5cm)及超大撕裂(>5cm)。目前對于超大撕裂的定義還沒統(tǒng)一，在歐洲將涉及2個以上的肌腱劃分為巨大肩袖撕裂，但北美地區(qū)將超大撕裂的直徑定義為>5cm[2]。對于不同的損傷類型，臨床上的治療也各異。部分撕裂可分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及腱中部分三種。對于部分撕裂，有人認(rèn)為部分撕裂可能是一種可以治愈的肩痛及肩袖全層損傷的中間階段，最終會發(fā)展為全層撕裂。大多數(shù)組織學(xué)研究甚少發(fā)現(xiàn)有組織能夠自動修復(fù)的證據(jù)。在臨床上，隨著時間進展大半部分都會發(fā)展為全層撕裂[3-4]。肩袖部分撕裂并不少見。內(nèi)源性退變是肩袖部分撕裂的重要原因，因為臨床發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)。肩袖部分撕裂一般發(fā)生在50～60歲的患者，而全層撕裂發(fā)生在60～70歲。根據(jù)肩袖的解剖及生物力學(xué)情況，肩袖部分損傷可能出現(xiàn)在關(guān)節(jié)側(cè)、腱內(nèi)及滑囊側(cè)，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂是滑囊側(cè)部分撕裂的2～3倍，也比腱內(nèi)損傷的發(fā)病率高[5]。雖然導(dǎo)致肩袖部分撕裂的原因是多方面的，F(xiàn)ukuda[6]認(rèn)為肩峰下撞擊是導(dǎo)致滑囊側(cè)部分撕裂的主要原因，滑囊側(cè)部分撕裂的患者，具有肩部外傷病史的比率明顯低于關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂，而平均年齡高于關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。肩袖關(guān)節(jié)側(cè)撕裂被認(rèn)為是肩痛、功能障礙、活動度丟失及發(fā)生肩袖全層撕裂前兆的病理因素[7]。目前對于有癥狀的肩袖部分損傷的治療并沒有明確證據(jù)證明哪種是最好的治療方案，清創(chuàng)、肩峰下成形術(shù)、穿腱技術(shù)及轉(zhuǎn)為全層修復(fù)術(shù)在臨床上均有應(yīng)用，對于損傷超過50%的腱厚度或超過6mm(Ⅲ度)深度的肩袖損傷進行修復(fù)[8-10]。Ellman[10]將肩袖部分撕裂根據(jù)撕裂的深度分為三級：Ⅰ級撕裂的厚度<3mm；Ⅱ級撕裂的厚度在3～6mm；Ⅲ級撕裂的厚度>6mm或者超過肌腱厚度的50%。并不是所有的肩袖損傷患者都需要手術(shù)治療。對于需要手術(shù)的患者目前通常采用50%作為一個處理界限，<50%的撕裂采用清創(chuàng)治療，>50%的撕裂采用修復(fù)治療[11]。Weber[12]認(rèn)為對于關(guān)節(jié)側(cè)肩袖損傷，磁共振及關(guān)節(jié)鏡檢查才有能力進行診斷，早期的一些文獻(xiàn)只進行肩袖清創(chuàng)并沒有進行肩峰下成形也取得了良好的效果。他對32例患者進行清創(chuàng)及肩峰下成形，與33例進行小切口手術(shù)進行比較，認(rèn)為關(guān)節(jié)造影對關(guān)節(jié)側(cè)損傷具有意義而磁共振并不是必須的。得出良好的清創(chuàng)及充分的肩峰下減壓并不能預(yù)防肩袖撕裂的進展，但認(rèn)識和修復(fù)這些重要部分的損傷對于改善發(fā)病率是一個明智的選擇；對于超過50%厚度的肩袖部分損傷，單純進行肩峰下成形及關(guān)節(jié)鏡清理的失敗率越來越高。

對于滑囊側(cè)損傷，Ozaki等[13]認(rèn)為滑囊側(cè)損傷時肩峰下表面有明顯的病理結(jié)構(gòu)的改變，而在關(guān)節(jié)側(cè)損傷的患者中肩峰下表面卻非常的干凈。Kim等[14]用MRA比較關(guān)節(jié)側(cè)損傷及滑囊側(cè)損傷，經(jīng)過2年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)損傷較關(guān)節(jié)側(cè)損傷在術(shù)前有明顯的肩峰撞擊征、肩峰下骨刺，并且需進行肩峰成形術(shù)。不管有沒有進行肩峰下成形，兩組功能的改善及肩袖結(jié)構(gòu)的完整性沒有顯著的不同。Snyder等[15]對31例肩袖部分損傷患者進行回顧性研究，26例(84%)患者取得滿意結(jié)果，而5例(16%)患者結(jié)果并不滿意。得出損傷的大小并不影響結(jié)果，其中有3例進行二次的關(guān)節(jié)鏡檢查并沒有發(fā)現(xiàn)肩袖損傷進一步惡化，結(jié)果顯示有沒有進行肩峰下減壓結(jié)果相似，認(rèn)為可能在鏡下發(fā)現(xiàn)滑囊側(cè)損傷進行減壓手術(shù)比較有必要。Kamath等[16]研究顯示：修復(fù)后滑囊側(cè)的撕裂的失敗率(22%)較關(guān)節(jié)側(cè)撕裂(9%)有較高的失敗率。肖健等[17]對47例滑囊側(cè)損傷患者進行修補，進行了平均40個月的隨訪，結(jié)果與以往文獻(xiàn)報道相近。UCLA評分由術(shù)前16.5分提高至術(shù)后32.1分?；颊咛弁疵黠@減輕，患肢功能明顯改善。47例患者對手術(shù)效果表示滿意，并表示若健側(cè)肩患有同樣疾病，愿意接受同樣的手術(shù)。認(rèn)為對于Ⅰ度和Ⅱ度滑囊側(cè)部分撕裂，可進行清理，但對于Ⅲ度撕裂，應(yīng)積極縫合。

對于關(guān)節(jié)側(cè)損傷是采用全層修復(fù)或穿腱技術(shù)仍存在爭議，因為發(fā)病率低，沒有進行大宗病例的總結(jié)，故無法比較得出哪種手術(shù)具有優(yōu)勢[17]。但因穿腱技術(shù)保留了滑囊側(cè)的完整性、原位的足印以及良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，故許多學(xué)者多采用這種手術(shù)方法[4，18-19]。Shin等[20]認(rèn)為退行性肩袖部分損傷是多因素疾病，關(guān)節(jié)側(cè)的肩袖部分損傷通常是由于內(nèi)部原因引起，但在滑囊側(cè)的肩袖部分損傷，內(nèi)部和外部原因有著重要的作用。治療肩袖部分損傷要基于年齡、患者的要求、原因和撕裂的深度。大部分患者采用保守治療。<6mm的關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分損傷和<3mm滑囊側(cè)肩袖部分損傷通常采用單純的清創(chuàng)術(shù)。肩峰下減壓能起到的作用尚不明確，但由外部原因引起的損傷起著很大的作用。但經(jīng)肌腱縫合及等到完全損傷再治療關(guān)節(jié)側(cè)損傷時有著令人滿意的臨床結(jié)果。2010年Seo等[21]使用穿腱縫合橋技術(shù)治療22例患者，經(jīng)過12個月的隨訪，患者ASES評分從術(shù)前38分提高到術(shù)后89分，但Constant-Murley評分只有78.1分。2010年張春剛等[22]對EllmanⅢ級肩袖部分撕裂患者采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)顯露岡上肌肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)，將岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)的止點完全游離，然后采用縫合錨單排褥式縫合技術(shù)重建岡上肌肌腱足印區(qū)止點以修復(fù)此型肩袖部分撕裂，取得良好的效果。Shin[23]對高序列的肌腱損傷(>50%)81例患者進行隨機分組，對比穿腱技術(shù)及部分肩袖損傷轉(zhuǎn)為全層撕裂進行修補技術(shù)，平均隨訪31個月，ASES評分、Constant評分及MRI檢查愈合證據(jù)兩者無明顯差異。轉(zhuǎn)為全層撕裂時需要考慮修復(fù)后肌腱的完整性，穿腱技術(shù)雖然保留了肌腱的完整性，但恢復(fù)至正常功能需時間更長，術(shù)后的前3個月疼痛較嚴(yán)重。Kim等[24]使用關(guān)節(jié)鏡下穿腱縫合橋技術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)側(cè)的損傷，與術(shù)前相比功能有明顯的改善，他們對32例患者中的28例進行MRI檢查及超聲評估也沒有發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂的情況。Franceschi等[25]對比了穿腱技術(shù)或變?yōu)槿珜有迯?fù)肩袖關(guān)節(jié)側(cè)部分損傷的患者，通過MRI檢查、Constant-Murley及ASES評分評估術(shù)后兩組沒有顯著的差異。Woods等[26]對肩袖部分損傷患者進行穿腱技術(shù)，術(shù)后臨床效果滿意，但術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)出高發(fā)病率的肩袖全層撕裂。汪滋民等[27]對12例關(guān)節(jié)側(cè)肩袖部分撕裂患者進行原位縫合修補，術(shù)后隨訪22個月，ASES評分、Constant評分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為經(jīng)肌腱原位修補技術(shù)具有最大限度保留正常的肩袖組織、解剖重建肩袖足印、穩(wěn)定的腱骨界面固定等優(yōu)點。

穿腱技術(shù)的缺點是錨釘穿過肌腱可能使肌腱薄弱，簡單的縫線打結(jié)可能會使得肩袖滑囊側(cè)迂曲，使得肩袖不匹配，影響關(guān)節(jié)側(cè)肩袖的愈合。雖說穿腱技術(shù)在臨床上有良好的效果，但很難修復(fù)比較大的關(guān)節(jié)側(cè)損傷。因為肌腱質(zhì)量變差及肌腱變得薄弱，一個單純的穿腱手術(shù)無法修復(fù)肌腱恢復(fù)正常厚度，最終可能影響肌腱愈合，因肌腱不到一半的厚度會使得肩袖更容易變性及撕裂，錨釘?shù)尼斂灼茐募缧浣M織，患者的年齡、活動水平和撕裂的大小會影響肌腱愈合。穿腱技術(shù)也很難解剖修復(fù)肌腱損傷和恢復(fù)肌腱足跡,出現(xiàn)生物和機械缺陷。臨床上改進使用了全內(nèi)修復(fù)術(shù)及無結(jié)的內(nèi)植物來避免術(shù)后肌腱過度緊張及關(guān)節(jié)的過度約束[28]。Kim等[29]對關(guān)節(jié)側(cè)>50%撕裂進行關(guān)節(jié)內(nèi)縫合及轉(zhuǎn)為全層撕裂進行縫合，術(shù)后再斷裂兩組無明顯差異，但有部分患者采用穿腱技術(shù)會出現(xiàn)外旋輕度受限。有學(xué)者提出通過肱二頭肌肌腱增強術(shù)來增加修補的肩袖厚度，術(shù)后1年隨訪結(jié)果MRI檢查評估肩袖肌腱有增厚[7]。

總之，關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)肩袖部分損傷不僅具有切口小、手術(shù)時間短、感染幾率低等優(yōu)點，同時對關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快、功能好、預(yù)后好等優(yōu)點。但因各種研究病例數(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)率的不一致，可能與研究者對病例篩選及適應(yīng)證把握不同等有關(guān)。隨著技術(shù)發(fā)展、對病理逐漸了解、術(shù)后隨訪病例的增加等，肩袖部分損傷的患者將會得到越來越多的關(guān)注。

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(本文編輯：胡桂英)

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10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.013

361003廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院(解放軍第一七四醫(yī)院)骨科

黃長明，Email:huangchm123@163.com

2015-12-07)