骶髂關(guān)節(jié)疼痛的非手術(shù)治療進(jìn)展

黃海龍 黃曉琳

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骶髂關(guān)節(jié)疼痛的非手術(shù)治療進(jìn)展

黃海龍 黃曉琳

作者單位：430000 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科通信作者：黃曉琳，Email: xiaolinh2006@126.com

Advances on non-surgical therapy of sacroiliac joint pain HUANG Hai-long, HUANG Xiao-lin. Department of Rehabilitation Medicine, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430000, PRC

【Abstracts】 Sacroiliac joint ( SIJ) is another significant source of low back pain, besides the primarily discogenic origin, the facet joints and other neuromuscular origins. It affects the daily works and life seriously. Pain originated from this site is closely related with its own physiological and anatomical features, mechanical effects on nerves from a combination of axial and rotary loading, inflammatory reactions from the intra- or extra-articular, as well as the pain modulation of biochemistry molecules including neurotransmitters and neuromodulators. Currently, the treatment for sacroiliac joint pain primarily involves conservative treatment, interventional management and operative treatment. Symptoms can be controlled well for most of patients by conservative treatment and interventional management, and the quality of life improves greatly. In recent decades, the incidence of sacroiliac joint pain is gradually upgrading, meanwhile the clinical application of non-surgical therapy in it is becoming highlighted and benefits more patients. This review will mainly commence on conservative treatment and interventional management for sacroiliac joint pain, and discuss recent treatment results based on pathophysiological characteristics of the sacroiliac joint.

【Key words】Low back pain; Sacroiliac joint; Pain; Therapy; Arthralgia

【關(guān)鍵詞】腰痛；骶髂關(guān)節(jié)；疼痛；治療；關(guān)節(jié)痛

骶髂關(guān)節(jié)疼痛 ( sacroiliac joint pain，SIJP) 是一種臨床上常見(jiàn)的腰痛類(lèi)型，可發(fā)生于任何年齡段的人群，以老年人和年輕運(yùn)動(dòng)員為主，發(fā)病率約為 15%～30%[1]。但是，由于難以通過(guò)病史資料和體格檢查區(qū)分于其它來(lái)源的腰痛，再加上本身復(fù)雜的神經(jīng)支配，骶髂關(guān)節(jié)的問(wèn)題很容易被忽視[2-3]。而隨著腰痛的全球化流行趨勢(shì)的發(fā)展[4-5]，因各種原因?qū)е碌?SIJP 的患者越來(lái)越多，對(duì) SIJP 的治療也提出了巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，除骨折、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)、感染及嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等所致的難治性 SIJP 可采取手術(shù)治療外[6]，大部分的 SIJP 患者，如骶髂關(guān)節(jié)扭傷或半脫位，退變性骶髂關(guān)節(jié)炎等，甚至術(shù)后復(fù)發(fā)的 SIJP 患者[7-8]在經(jīng)過(guò)積極適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療后，癥狀都能夠得到有效的控制。現(xiàn)將有關(guān)治療應(yīng)用及研究結(jié)果綜述如下：

一、保守治療

保守治療是 SIJP 治療和預(yù)防的一個(gè)有效手段，具有治療風(fēng)險(xiǎn)低，成本小的特點(diǎn)。在 SIJP 的急性期，可以采用臥床休息，藥物治療，以及冷療或熱療處理；在慢性期，疼痛癥狀趨于平緩，可以采用手法治療，骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練和肌肉平衡性訓(xùn)練[9]。

1. 臥床休息：骶髂關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的軸向關(guān)節(jié)，連接脊柱和骨盆，能吸收來(lái)自脊柱方向的垂直應(yīng)力，并傳遞給骨盆及雙下肢。同時(shí)，它還能傳遞來(lái)自雙下肢的作用力到脊柱。而臥位狀態(tài)可有效去除來(lái)自脊柱及雙下肢對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的垂直應(yīng)力，消除對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械壓迫。根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)生理和解剖，骶髂關(guān)節(jié)的滑膜囊，關(guān)節(jié)軟骨和周?chē)捻g帶組織中分布有大量細(xì)的、無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維，負(fù)責(zé)向脊髓后角的板層傳遞溫度覺(jué)和痛覺(jué)信息[10-11]。當(dāng)機(jī)體處于臥位狀態(tài)下，骶髂關(guān)節(jié)周?chē)募∪饧绊g帶都處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，作用于骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械擠壓力也會(huì)減輕，從而減弱對(duì)末梢痛覺(jué)神經(jīng)纖維的刺激，使痛感減弱。而且，臥位狀態(tài)下更有利于關(guān)節(jié)周?chē)撵o脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。然而，臥床休息時(shí)間過(guò)久，又可以造成廢用性肌萎縮，關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥[12]，將不利于 SIJP 的緩解。因此，有研究建議，絕對(duì)臥床時(shí)間最好不要超過(guò) 1 周，并且應(yīng)盡早開(kāi)始活動(dòng)。

2. 藥物治療：急性 SIJP 的治療藥物主要包括抗炎藥物，肌肉松弛藥和鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)也可給予抗焦慮藥。目前，非甾體類(lèi)抗炎藥 ( NSAIDs) 是使用頻率較高的抗炎藥物，不僅能夠減輕炎癥反應(yīng)，還能起到一定的鎮(zhèn)痛作用。系統(tǒng)研究結(jié)果表明[13-14]，NSAIDs 對(duì)急性發(fā)作的腰痛的治療效果要較其它種類(lèi)抗炎藥 ( 如，撲熱息痛) 的效果好。但 NSAIDs 的作用靶點(diǎn)是急、慢性腰痛組成中的傷害性疼痛成分，并不參與神經(jīng)性疼痛的病理機(jī)制[15-16]。另外，在應(yīng)用 NSAIDs 治療急、慢性腰痛的時(shí)，也要注意其副作用，尤其是對(duì)長(zhǎng)期用藥的患者，要加強(qiáng)對(duì)胃腸道及腎臟的監(jiān)測(cè)和保護(hù)[13-14]。肌肉松弛藥作用于緊張收縮的肌肉，通過(guò)調(diào)節(jié)肌肉效能減輕對(duì)肌肉附著的骨或關(guān)節(jié)的機(jī)械擠壓，從而緩解急性發(fā)作的肌肉骨骼源性的 SIJP。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明[15,17]，非苯化重氮類(lèi)肌肉松弛藥對(duì)急性肌肉骨骼源性腰痛的治療優(yōu)勢(shì)要明顯強(qiáng)于其它類(lèi)的肌肉松弛藥。SIJP 急性期常用的另一種藥物就是鎮(zhèn)痛藥，尤以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)。然而，Webster 等[18]在一項(xiàng)涉及 8443 例急性腰痛患者的回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥并不利于疾病的恢復(fù)。因此，在選用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的時(shí)候，還應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況綜合考慮。

3. 冷療或熱療：局部冷療或熱療是一種簡(jiǎn)易的腰背疼痛治療手段。其中，局部熱療在急性非特異性腰痛發(fā)生1 周內(nèi)，能安全有效地緩解疼痛，改善功能障礙[19]。而局部冷療也能緩解腰背疼痛，但相關(guān)證據(jù)略顯不足；針對(duì)局部熱療和冷療的緩解疼痛機(jī)制的矛盾性分析，證據(jù)也不充分[20]。通常認(rèn)為，局部冷療或熱療可以通過(guò)改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)供血供氧，還可以促進(jìn)水腫的吸收，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛。因此，臨床上多建議在應(yīng)用其它治療之前先行局部冷敷或熱敷治療。

4. 手法治療：手法治療 ( 包括整脊手法，正骨手法和推拿手法) 是 SIJP 治療中應(yīng)用較早的一種治療手段[1]。Kamali 和 Shokri[21]將 32 例 SIJP 的女性患者，隨機(jī)分成骶髂關(guān)節(jié)治療組和腰椎－骶髂關(guān)節(jié)聯(lián)合治療組，并給予快速低幅的手法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的視覺(jué)模擬評(píng)分 ( VAS) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( ODI) 問(wèn)卷，在治療后的 48 h 和 1 個(gè)月都有顯著地改善，而且針對(duì)腰椎－骶髂關(guān)節(jié)的手法治療效果更加明顯。骶髂關(guān)節(jié)是人體重要的受力關(guān)節(jié)，憑借完整的骨盆骨骼及骨盆內(nèi)部韌帶結(jié)構(gòu)維持其靜力學(xué)穩(wěn)定，以及關(guān)節(jié)周?chē)∪夂徒钅ぞS持其動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[22]。它所能承受的內(nèi)側(cè)應(yīng)力是腰椎的 6 倍多，側(cè)向應(yīng)力是腰椎的7 倍多[23]，而實(shí)現(xiàn)這一生物力學(xué)功能的前提就是具有正常的脊柱－骶髂關(guān)節(jié)－骨盆力線(xiàn)。手法治療可基于這一特性，糾正錯(cuò)位的骶髂關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱承重力線(xiàn)。同時(shí)，它還能改善肌肉組織力學(xué)特性，加快損傷的肌肉組織的修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥、水腫吸收；鎮(zhèn)痛并提高機(jī)體痛閾等。

5. 骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練：既然骨盆及骨盆內(nèi)部韌帶結(jié)構(gòu)對(duì)維持骶髂關(guān)節(jié)的靜力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要。骨盆的穩(wěn)定性，是維持骶髂關(guān)節(jié)的受力平衡，防止軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，保證機(jī)體功能正常行使的關(guān)鍵條件之一。在一項(xiàng)比較性研究中，Tanvi 等[24]發(fā)現(xiàn)腰椎－骨盆穩(wěn)定性練習(xí)和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)對(duì)產(chǎn)后腰椎－骨盆疼痛患者的肌肉耐力，疼痛癥狀和功能活動(dòng)都有明顯的改善，而前者對(duì)軀干肌肉耐力的改善更加顯著，從而強(qiáng)化了骨盆的穩(wěn)定性。借助于康復(fù)工程技術(shù)，骶髂關(guān)節(jié)支持帶和骨盆穩(wěn)定矯形器可以用來(lái)限制骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)，從而避免不當(dāng)?shù)氖芰?，預(yù)防疼痛的發(fā)生；在佩戴時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)支持帶多置放于股骨大轉(zhuǎn)子上，便于固定的同時(shí)，不會(huì)限制機(jī)體的自由活動(dòng)；而骨盆穩(wěn)定矯形器主要發(fā)揮使骶骨向前，髂骨向后的生物力學(xué)維持效應(yīng)；佩戴后，還可以增強(qiáng)機(jī)體的本體感覺(jué)反饋，加強(qiáng)自身的適應(yīng)性調(diào)節(jié)[9]。

6. 肌肉平衡性訓(xùn)練：和骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練一樣，肌肉平衡性訓(xùn)練，尤其是雙關(guān)節(jié)肌肉 ( 如臀大肌和股二頭肌) 的訓(xùn)練，對(duì)維持骶髂關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是必不可少的[9]。這些雙關(guān)節(jié)肌肉的正常功能活動(dòng)，不僅維持了骶髂關(guān)節(jié)的正常生理解剖，還可以防止過(guò)伸或過(guò)屈壓迫神經(jīng)造成的疼痛。Dhinkaran 等[25]進(jìn)行了肌肉能量技術(shù) ( muscle energy technology，MET) 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 ( transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 治療 SIJP 的比較研究。其結(jié)果顯示，MET 組的 ODI 和數(shù)字疼痛評(píng)分量表( numerical pain rating scale，NPRS) 的平均水平都比 TENS組高，證實(shí)了 MET 在減輕患者的疼痛和改善功能方面的優(yōu)勢(shì)。另有研究表明，與慢性疼痛的產(chǎn)生和維持相關(guān)的軀干肌群在皮層的代表區(qū)會(huì)發(fā)生重組，而這種重組與肌肉功能失衡所致的姿勢(shì)控制障礙有關(guān)[26]。因此，應(yīng)加強(qiáng)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)∪獾墓δ苡?xùn)練，保持整體姿勢(shì)的平衡。

二、 介入治療

當(dāng)保守治療對(duì)患者的疼痛控制無(wú)效時(shí)，可以通過(guò)介入治療手段使疼痛癥狀緩解。當(dāng)前，已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道SIJP 的神經(jīng)阻滯治療[27-29]，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射治療，以及射頻去神經(jīng)治療，冷凍療法等介入治療方法。

1. 神經(jīng)阻滯：根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配，其背側(cè)主要接受 S1～3的背支支配，腹側(cè)主要接受 L5～S2的腹支支配[1]。神經(jīng)阻滯多是針對(duì) L5以下的背支神經(jīng)，通過(guò)局麻藥物阻礙該區(qū)域痛覺(jué)信息的向上傳遞，從而減輕痛感。這也是當(dāng)前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)篩選 SIJP 患者的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的差異性和技術(shù)操作的不確定性，這一診斷性治療標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步的研究。

2. 關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射技術(shù)：就 SIJP 的病理特性而言，在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外注射藥物治療也能較好的緩解疼痛癥狀，其中較為常用的藥物有類(lèi)固醇類(lèi)，局麻藥( 利多卡因)，神經(jīng)破壞劑 ( 苯酚)，以及透明質(zhì)酸等[1]。Murakami 等[30]對(duì) 50 例 SIJP 患者進(jìn)行熒光透視下的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外 2% 利多卡因注射，并以日常生活活動(dòng)受限情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行關(guān)節(jié)外注射的患者日常生活活動(dòng)受限情況都有改善，而行關(guān)節(jié)內(nèi)注射的患者的有效率只有 36%。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果，又一次證實(shí)了關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療 SIJP 后的疼痛緩解程度和日常生活活動(dòng)改善情況都比聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外注射組要差一些 ( VAS：12.50% vs 31.25%；ADLs：42.5% vs 62.5%)[31]。而導(dǎo)致如此大的差異原因，可能是由于關(guān)節(jié)內(nèi)注射的技術(shù)難度比關(guān)節(jié)外注射更大，這在一項(xiàng)超聲引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)內(nèi)曲安奈德注射實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到數(shù)據(jù)支持[32]。在該實(shí)驗(yàn)中，關(guān)節(jié)內(nèi)注射操作的誤差甚至達(dá)到 60%。

3. 射頻去神經(jīng)治療：在 SIJP 的治療中，旨在去除疼痛區(qū)域神經(jīng)支配的射頻去神經(jīng)技術(shù) ( radiofrequency denervation)是近年來(lái)發(fā)展最為迅速的一項(xiàng)技術(shù)。根據(jù)技術(shù)參數(shù)的不同，它又可分為傳統(tǒng)射頻，脈沖射頻，冷卻射頻，韌帶和神經(jīng)聯(lián)合射頻及雙極射頻五種[1]。有 Meta 分析顯示[33]，射頻去神經(jīng)技術(shù)對(duì)慢性及難治性 SIJP 有很好的療效，經(jīng)過(guò)治療后半年的有效率可達(dá)到 49.9%。Patel 等[34]在實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，對(duì) SIJP 患者的 S1～3側(cè)支和 L5背支行冷卻射頻處理后，患者的疼痛評(píng)分、身體機(jī)能、功能障礙和生活質(zhì)量在3 個(gè)月時(shí)都出現(xiàn)了明顯的改善，治療后 9 個(gè)月的有效率比6 個(gè)月時(shí)的還要高 ( 59% vs 38%)。而在有的研究中[35-36]，射頻去神經(jīng)治療后 9 個(gè)月時(shí)的有效率可達(dá)到 89%。

4. 冷凍療法：冷凍療法 ( cryoanalgesia) 是利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度，誘導(dǎo)神經(jīng)血管內(nèi)產(chǎn)生冰晶體，引起神經(jīng)內(nèi)膜水腫，失去痛覺(jué)信息傳導(dǎo)功能，而達(dá)到止痛目的的一種治療方法[1]。

三、其它治療

除保守治療和介入治療外，其它治療手段，如增生療法 ( prolotherapy)，神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 ( neuromodulation)，在SIJP 的治療中也扮演著重要的角色。

1. 增生療法：增生療法是將非藥物或非活性刺激性溶液 ( 如葡萄糖，富含血小板的血漿) 注射到肌腱或韌帶周?chē)?，旨在通過(guò)誘發(fā)炎癥反應(yīng)促進(jìn)血液流通，加速組織修復(fù)來(lái)強(qiáng)化結(jié)締組織功能，緩解肌肉骨骼疼痛的治療方法[1,37]。在一項(xiàng)前瞻性描述性研究中[38]，25 例 SIJP 患者接受了 3 次背側(cè)骨間韌帶的高滲葡萄糖注射，在注射后 3 個(gè)月的隨訪(fǎng)中，76% 的患者的功能障礙程度明顯降低，臨床檢查結(jié)果得到較大的改善，證實(shí)了增生療法對(duì) SIJP 的治療作用。Kim 等[39]通過(guò)實(shí)驗(yàn)比較了關(guān)節(jié)內(nèi)增生療法和關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇注射對(duì) SIJP 的治療效果，發(fā)現(xiàn)前者的遠(yuǎn)期療效更好，治療后 15 個(gè)月疼痛緩解 50% 的患者達(dá) 58.7%。

2. 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：神經(jīng)調(diào)節(jié)治療是 SIJP，尤其是慢性難治性 SIJP，腰部手術(shù)失敗綜合征 ( failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS) 及復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 ( complex regional pain syndrome，CRPS) 患者的一種重要的輔助治療手段。其作用的機(jī)制包括：閘門(mén)控制理論，即通過(guò)激活大的 Aβ纖維從而抑制小纖維的慢痛覺(jué)信息傳入；增加 GABA、5- 羥色胺和甘氨酸等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，減少谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，并調(diào)節(jié) P 物質(zhì)等神經(jīng)肽的表達(dá)，影響疼痛的產(chǎn)生和維持。目前研究較多的是周?chē)窠?jīng)電刺激[40]和脊髓電刺激[41]。

總之，非手術(shù)治療 SIJP 的方法多樣，但在實(shí)際的臨床操作過(guò)程中，還應(yīng)綜合患者的情況加以分析運(yùn)用。非手術(shù)治療也存在一些弊端和不足：( 1) SIJP 的產(chǎn)生和維持是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，在缺乏統(tǒng)一的診斷和治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，應(yīng)辨證地看待不同實(shí)驗(yàn)的結(jié)果；( 2) 由于實(shí)驗(yàn)條件的限制，很多治療方法尚缺少多中心的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；( 3) 非手術(shù)治療雖然有一定的療效，但必要的時(shí)候還需要手術(shù)治療。

SIJP 的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其致病機(jī)制的研究和闡述。同時(shí)，不斷地完善相關(guān)的診療技術(shù)，積極探索新的治療方法，尤其是射頻消融技術(shù)，將SIJP 的治療帶向一個(gè)微創(chuàng)傷、高治愈、低復(fù)發(fā)的新方向。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存)

. 綜述 Review .

( 收稿日期：2015-04-28)

Corresponding author:HUANG Xiao-lin, Email: xiaolinh2006@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.015

中圖分類(lèi)號(hào)：R684