25例Stanford B型主動(dòng)脈創(chuàng)傷治療分析

李淑珍 牛君義 朱憲明 劉志平 王堅(jiān) 李偉 雷鵬 趙明

臨床研究

25例Stanford B型主動(dòng)脈創(chuàng)傷治療分析

李淑珍 牛君義 朱憲明 劉志平 王堅(jiān) 李偉 雷鵬 趙明

目的 總結(jié)Stanford B型主動(dòng)脈創(chuàng)傷的最佳治療方法及臨床效果。方法 對(duì)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2005年1月至2015年9月治療的25例主動(dòng)脈創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性19例、女性6例，年齡21～60歲，平均35歲；18例采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，7例采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療。結(jié)果 18例采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者均無(wú)急性脊髓缺血、支架移位、腦梗死及臟器缺血等并發(fā)癥；1例術(shù)后即刻造影示Ⅰ型內(nèi)漏，1例術(shù)后即刻造影示Ⅱ型內(nèi)漏。7例采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的患者中，2例1年后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例術(shù)后胸腔持續(xù)引出陳舊血性液持續(xù)3周，1例胸腔感染為膿胸，1例手術(shù)后截癱。結(jié)論 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是治療Stanford B型主動(dòng)脈外傷的首選方法，安全、可靠，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，目前已逐步取代開(kāi)胸手術(shù)。

主動(dòng)脈創(chuàng)傷；覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；支架

主動(dòng)脈創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷（traumatic aortic injury，TAI）指各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的主動(dòng)脈病損，主要發(fā)生在嚴(yán)重胸部頓挫傷患者中，突然減速為損傷的主要機(jī)制，多見(jiàn)于高速車(chē)禍或高處墜落等情況，如未進(jìn)行治療，24 h死亡率可達(dá)45%[1]?，F(xiàn)將我院2005年1月至2015年9月治療的25例Stanford B型胸主動(dòng)脈創(chuàng)傷總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例主動(dòng)脈創(chuàng)傷患者，其中男性19例、女性6例，年齡21～60歲，平均35歲；20例為車(chē)禍引起主動(dòng)脈創(chuàng)傷，5例為高處墜落；發(fā)生于主動(dòng)脈峽部22例，左室水平3例。18例確診后行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)；7例采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療，其中3例采用保守治療后延遲手術(shù)治療，4例急診采用開(kāi)胸手術(shù)治療。7例開(kāi)胸手術(shù)治療患者中，5例行人工血管置換術(shù)，2例行主動(dòng)脈破損修補(bǔ)術(shù)。所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年均行CTA復(fù)查，觀察有無(wú)內(nèi)漏發(fā)生、圍手術(shù)期有無(wú)脊髓缺血及支架遠(yuǎn)端有無(wú)并發(fā)癥。

1.2 方法 所有懷疑主動(dòng)脈創(chuàng)傷患者均先行經(jīng)胸部超聲初診，懷疑主動(dòng)脈創(chuàng)傷患者行主動(dòng)脈CTA確診，明確創(chuàng)傷部位，分型后完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療。7例開(kāi)胸手術(shù)患者中4例入院時(shí)左側(cè)胸腔大量積液，急診股動(dòng)脈、股靜脈轉(zhuǎn)流體外循環(huán)下開(kāi)胸手術(shù)；3例患者生命體征平穩(wěn)先采取降壓、降心率治療，1周后開(kāi)胸手術(shù)治療。18例患者采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，16例在局麻加強(qiáng)化、2例采用全麻下手術(shù)。常規(guī)穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈，切開(kāi)右側(cè)股動(dòng)脈，1 mg/kg肝素化后，常規(guī)DSA分別行腎動(dòng)脈水平、胸降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈造影，根據(jù)造影所見(jiàn)破損與左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口選擇近端錨定區(qū)，而遠(yuǎn)端錨定區(qū)選擇位于主動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)完整、主動(dòng)脈走形相對(duì)垂直的胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端；測(cè)量近端錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑、遠(yuǎn)端錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑及兩者間長(zhǎng)度；選擇直徑大于近端錨定區(qū)10%～15%的覆膜支架，早期需控制收縮血壓在100mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）左右，近期由于后釋放支架的應(yīng)用，收縮血壓控制在130mm Hg左右。在透視下釋放支架，經(jīng)橈動(dòng)脈再次造影，觀察有無(wú)內(nèi)漏，Ⅰ型內(nèi)漏植入40mm Cuff、Ⅱ型內(nèi)漏用血管栓封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或觀察。記錄術(shù)中、術(shù)后根據(jù)DSA造影結(jié)果測(cè)量的支架近端主動(dòng)脈直徑、支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑，并留光盤(pán)以備術(shù)后復(fù)查對(duì)照。

2 結(jié)果

18例覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)患者均成功植入覆膜支架，技術(shù)成功率100%，共植入18枚主動(dòng)脈支架、4枚煙囪支架、1枚40mm Cuff、1枚血管栓。18例患者中7例近端錨定區(qū)足夠直接封閉破損；11例近端錨定區(qū)不足，6例直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，4例為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)應(yīng)用“煙囪”技術(shù)于左鎖骨下動(dòng)脈植入自膨式支架4枚，1例主動(dòng)脈破損離左鎖骨下太近近端錨定區(qū)不足且為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，先行腋-腋轉(zhuǎn)流后直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。18例患者中1例直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后造影示為Ⅰ型內(nèi)漏，近端植入一40mm Cuff后造影內(nèi)漏消失；1例先行腋-腋轉(zhuǎn)流后直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈患者造影示為Ⅱ型內(nèi)漏，用血管栓封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影內(nèi)漏消失。所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年均行CTA復(fù)查隨訪(fǎng)，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)期為10年。1例患者術(shù)后3年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，連續(xù)復(fù)查2年腹主動(dòng)脈瘤每年擴(kuò)大＞1 cm，行腹主動(dòng)脈腔內(nèi)植入術(shù)。有1例患者支架遠(yuǎn)端有擴(kuò)張，二次行原支架遠(yuǎn)端支架植入術(shù)，二者重疊＞3 cm。1例患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈術(shù)中放置煙囪支架，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查支架位置良好，2個(gè)月復(fù)查支架近端逆剝形成A型夾層，行孫氏手術(shù)治療，術(shù)后效果好，目前仍在隨訪(fǎng)中。所有患者除2例失訪(fǎng)外其他患者每年隨訪(fǎng)1次。

7例采用開(kāi)胸手術(shù)治療的患者中2例行股靜脈插管血液回輸，常溫下行主動(dòng)脈創(chuàng)傷處人工血管片加固修復(fù)。1例1年后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤再次行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后效果好。5例在全麻、深低溫、腋動(dòng)脈腦保護(hù)下行人工血管置換術(shù)，1例術(shù)后胸腔引流持續(xù)為陳舊血性液3周；1例胸腔感染為膿胸再次行膿胸?cái)U(kuò)清術(shù)；1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)差，頭顱CT診斷為左側(cè)腦梗，給予對(duì)癥治療3個(gè)月后腦梗癥狀改善；1例手術(shù)后截癱，行腦脊液引流、升壓、激素治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)3年治療生活可自理。

3 討論

主動(dòng)脈創(chuàng)傷80%～90%因主動(dòng)脈破裂及胸腔內(nèi)大出血在現(xiàn)場(chǎng)死亡，幸存者主要由于主動(dòng)脈外膜連續(xù)性完整或出血被縱隔及周?chē)M織形成限制性包裹。由于近年來(lái)超聲醫(yī)生診斷水平和急診醫(yī)生診斷意識(shí)的提高，主動(dòng)脈創(chuàng)傷的患者多數(shù)可得到及時(shí)救治。80%主動(dòng)脈創(chuàng)傷發(fā)生于主動(dòng)脈峽部，18%發(fā)生于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，2%發(fā)生于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，臨床上可見(jiàn)90%～95%左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈常常受累[1]。主動(dòng)脈創(chuàng)傷診斷主要依據(jù)胸部X線(xiàn)片、經(jīng)胸部超聲、主動(dòng)脈CTA。胸部X線(xiàn)片可表現(xiàn)為彌散性的縱隔影增寬，合并胸腔積液或積氣，應(yīng)及時(shí)通過(guò)超聲除外主動(dòng)脈創(chuàng)傷，超聲在初步診斷外傷性主動(dòng)脈損傷中起到非常重要的作用[2]。超聲直接征象表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)增厚的條索、內(nèi)膜的損傷、假性動(dòng)脈瘤的形成、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及附壁血栓形成；間接征象為主動(dòng)脈內(nèi)徑的變化、主動(dòng)脈輪廓模糊、局部血流變化。對(duì)于出現(xiàn)以上X線(xiàn)及超聲表現(xiàn)的患者必須通過(guò)主動(dòng)脈CTA進(jìn)一步確診。主動(dòng)脈CTA具有診斷準(zhǔn)確、方便、快速的優(yōu)點(diǎn)[3]。本組所有病例均經(jīng)胸部超聲初診，主動(dòng)脈CTA確診。

主動(dòng)脈創(chuàng)傷的傳統(tǒng)外科治療方法是開(kāi)胸手術(shù)，在全麻下采用左后外側(cè)切口，單肺通氣，在體外循環(huán)輔助下行胸降主動(dòng)脈替換術(shù)或破裂修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡率較高，文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)胸手術(shù)死亡率為15%～28%，截癱率為19%[4]。本組開(kāi)胸手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為71.5%，截癱率為14.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Etz等[5]報(bào)道的一組病例，血管旁路術(shù)的截癱發(fā)生率為4.5%，使用阻斷胸主動(dòng)脈置換截癱的發(fā)生率為16.4%。本組7例采用開(kāi)胸手術(shù)治療的患者中1例術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1例術(shù)后胸腔引流為持續(xù)陳舊血性液，1例胸腔感染為膿胸，1例術(shù)后左側(cè)腦梗，1例手術(shù)后截癱，截癱發(fā)生率為14.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。自1999年Dake等[6]將腔內(nèi)治療技術(shù)應(yīng)用于胸主動(dòng)脈夾層后，臨床醫(yī)生也將該技術(shù)應(yīng)用于主動(dòng)脈創(chuàng)傷的治療，避免了主動(dòng)脈阻斷、全身肝素化、體外循環(huán)對(duì)臟器的損傷、術(shù)后止血等不利因素，使死亡率降低為0%～6%，截癱率降低為0。Rousseau等[7]報(bào)道一組隨訪(fǎng)平均時(shí)間為46個(gè)月的35例患者中采取外科開(kāi)放手術(shù)的死亡率為21%，截癱率為7%；而29例腔內(nèi)治療組患者病死率及截癱率均為0。本組采用腔內(nèi)治療的18例患者近中期無(wú)死亡及截癱等并發(fā)癥。本組病例結(jié)果與近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療主動(dòng)脈損傷與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免了體外循環(huán)對(duì)全身臟器損傷所引起的并發(fā)癥，避免了其他損傷部位的出血，對(duì)患者恢復(fù)至關(guān)重要[8]。②覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)治療主動(dòng)脈損傷手術(shù)創(chuàng)傷小，僅有股動(dòng)脈切口和橈動(dòng)脈穿刺，手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減小[9]。③除需腋-腋搭橋患者，絕大多數(shù)患者可采用局麻加強(qiáng)化下完成手術(shù)，避免了全麻相關(guān)并發(fā)癥。④手術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少，住院時(shí)間也明顯縮短[10]。另外，發(fā)生于主動(dòng)脈峽部的外傷患者，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈常受累或損傷部位離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈較近，造成覆膜支架腔內(nèi)植入時(shí)近端錨定區(qū)不足，腔內(nèi)移植物需覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈才能保證支架固定牢靠。創(chuàng)造足夠錨定區(qū)對(duì)于防止內(nèi)漏尤為重要，絕大多數(shù)患者可以直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈[11,12]。當(dāng)患者為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或有乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支橋、功能性動(dòng)-靜脈漏時(shí)，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈封閉成為絕對(duì)禁忌證。雜交手術(shù)的應(yīng)用為腔內(nèi)治療創(chuàng)造足夠錨定區(qū)，使患者避免接受復(fù)雜開(kāi)胸手術(shù)，與開(kāi)胸手術(shù)置換主動(dòng)脈弓相比，能明顯減少并發(fā)癥及死亡率[13，14]。當(dāng)患者為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)或有乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支橋、功能性動(dòng)-靜脈漏時(shí)，腔內(nèi)治療前必須先建立腋-腋血管轉(zhuǎn)流或術(shù)中放置左側(cè)鎖骨下煙囪支架。本組病例中有5例近端錨定區(qū)不足且為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，4例術(shù)中放置煙囪支架，1例先行腋-腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流后再行主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后造影左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈顯影好。所以，手術(shù)前根據(jù)患者CTA進(jìn)行多角度分析，制訂個(gè)性化治療方案，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，避免給患者造成災(zāi)難性的并發(fā)癥[15-18]。

總之，鑒于臨床上報(bào)道主動(dòng)脈外傷開(kāi)胸手術(shù)有較高的并發(fā)癥，而且手術(shù)難度大，因此，隨著覆膜支架腔內(nèi)植入技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)已成為治療主動(dòng)脈損傷的最可靠方法，已取代傳統(tǒng)手術(shù)治療Stanford B型胸主動(dòng)脈外傷。根據(jù)我院對(duì)術(shù)后患者的隨訪(fǎng)結(jié)果，覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)是治療Stanford B型主動(dòng)脈損傷最適用、可行的方法，避免了開(kāi)胸手術(shù)的并發(fā)癥。

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The treatment analysis of 25 cases with Stanford type B aortic trauma

LI Shu-zhen，NIU Jun-yi，ZHU Xian-ming，et al.Heart and Vascular Center，the First Affiliate Hospital of Inner Mongolia College，Hohhot 010050，China

NIU Jun-yi，E-mail：njy 1973@13.com

Objective To summarize the best treatment method and clinical effect for Stanford type B aortic injuries.MethodsIn our hospital from January 2005 to September 2015，clinical data of 25 cases of aortic injury were analyzed retrospectively，19 cases of male，female 6 cases，aged 21 to 60，35 years old on average. For the treatment of 18 cases with coated stent lumen isolation，7 cases with traditional open heart surgery.Results18 cases accepting coated stent lumen isolation technique of all patients had no acute spinal cord ischemia and stent displacement，no complications such as cerebral infarction and viscera ischemia，1 case imaging showed immediate postoperativeⅠ type of leakage，1 case showedⅡ type of leakage.7 cases accept with traditional thoracotomy surgical treatment，2 cases after 1 years appeared false aneurysm，1 case appeared dark hemorrhagic fluid derivation for 3 weeks，1 cases appeared pleural infection for pyothorax，1 cases appeared paraplegia after the operation.ConclusionThe coated stent lumen isolation technique is the first choice for treatment of Stanford type B aortic injury treatment，and it is safe，reliable，small trauma and fewer complicationsis now gradually replacing open thoracic surgery.

Aortic injuries；Coated stent lumen isolation technique；Stents

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科通訊作者：牛君義，E-mail：njy 1973@13.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．025

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0181-04

2015-09-28）