全胸腔鏡下心臟手術13例臨床分析

王亮 王曉明 韓志偉 鄒龍 員建平 賈凡

臨床研究

全胸腔鏡下心臟手術13例臨床分析

王亮 王曉明 韓志偉 鄒龍 員建平 賈凡

目的 總結分析13例全胸腔鏡下心臟手術，探討胸腔鏡技術在心臟疾病治療中的臨床應用。方法 從2012年10月至2014年12月在全麻低溫體外循環(huán)下，用全胸腔鏡行房間隔缺損修補術5例；室間隔修補術5例；二尖瓣置換術3例，其中同時行左房血栓清除術2例、行雙極射頻消融術治療房顫1例；本組同時行三尖瓣DeVega成形術4例。結果 全組無死亡及并發(fā)癥發(fā)生。體外循環(huán)時間40～198（108± 35）min，升主動脈阻斷時間20～78（48±14）min，手術時間90～188（110±30）min。術后復查心臟彩超示，2例室間隔缺損修補術后有1～2mm針眼分流，3個月后復查示分流消失。隨訪1～12個月無遠期死亡，無殘余分流或瓣周漏。結論 全胸腔鏡心臟手術在簡單先天性心臟病及二尖瓣置換等手術方面具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，只要病例選擇適當及加強圍手術期處理，術后恢復快，切口小且隱蔽，符合美容要求，值得推廣和應用。

電視胸腔鏡；微創(chuàng)心臟手術；房、室間隔缺損修補術；心臟瓣膜置換術

全胸腔鏡下心臟手術（TTCS）自20世紀90年代初開始運用于心臟外科領域，被認為是自體外循環(huán)問世以來，心臟外科領域又一次重大的技術革命，是現代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術[1]。我科2012年10月至2014年12月共施行全胸腔鏡下心臟直視手術13例，臨床療效滿意?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例患者，男性6例，女性7例，年齡15～64歲，平均35.1歲，體重53～70 kg，平均61.3 kg。胸腔鏡下行房間隔缺損修補術5例；室間隔缺損修補術5例；二尖瓣置換術3例，其中同時行左房血栓清除術2例、行雙極射頻消融術治療房顫1例；同時行三尖瓣DeVega成形術4例。

1.2 手術方法 取仰臥位，右胸墊高25～30度，采用雙腔氣管插管全麻。右側腹股溝切口約3 cm，行股動、靜脈插管，建立體外循環(huán)。右胸骨旁第4肋間做切口長約2.5 cm（主操作孔），于右腋前線第4肋間做切口長約2 cm（置胸腔鏡），右鎖骨中線第6肋間做切口長約2.5 cm（輔助孔置手術器械），上、下腔靜脈根部套阻斷帶，于膈神經前3 cm處切開心包。經輔助孔插升主動脈根部冷灌針，以特制升主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，以冷晶體（或含血）心臟停跳液順行灌注，心臟表面冰鹽水降溫。心臟停跳滿意后切開右心房，牽拉顯露房間隔缺損，全部直接縫合。經三尖瓣口顯露室間隔缺損，全部直接縫合。二尖瓣置換術常規(guī)經房間隔切口進行，切除病變的二尖瓣，經主操作孔間斷縫合置換二尖瓣。三尖瓣DeVega成形術按常規(guī)進行。

取頭低位，經冷灌針持續(xù)行升主動脈排氣，開放升主動脈阻斷鉗恢復心臟正常血供，心臟自動復跳，連續(xù)縫合右房切口，開放上、下腔靜脈阻斷帶，常規(guī)升溫、中和肝素、拔CPB管，經器械孔置胸腔閉式引流管。

2 結果

本組無死亡。其中房間隔缺損中央型3例、下腔型2例，缺損均＜3 cm，全部行直接縫合。本組室間隔缺損5例，其中膜周型4例、瓣下型1例，缺損均＜6 cm，全部行直接縫合修補室間隔缺損。體外循環(huán)時間40～198（108±35）min，升主動脈阻斷時間20～78（48±14）min，手術時間90～188（110±30）min。復查心臟彩超示2例患者室間隔缺損修補術后有1～2mm針眼分流，3個月后復查示分流消失。胸引流30～260 ml，平均90 ml。全部隨訪時間1～12個月，無殘余分流或瓣周漏。

3 討論

胸腔鏡心臟手術分電視胸腔鏡輔助的心臟外科手術[2]（video assisted thoracoscopic cardiacsurgery，VATCS）和全胸腔鏡下的心臟外科手術[3]（total thoracoscopic cardiacsurgery，TTCS）。后者代表腔鏡心臟手術的方向，徹底改變了傳統(tǒng)的心臟外科手術觀念，心臟手術不需要直視，全胸腔鏡下也可完成，而且心臟手術的切口減少到了胸壁3個小孔的水平。其最基本條件是具備胸腔鏡及特制手術操作器械。手術者要有良好的常規(guī)開胸心臟手術的基礎和處理各種意外情況的能力，需要有大量的內鏡二維圖像下心臟手術的定向、手眼協調動作能力以及在微小范圍內的閉式操作技術等特殊訓練。還應具備各種型號的股動、靜脈插管管道及建立外周體外循環(huán)技術。

我科采用右側胸壁3孔徑路完成全胸腔鏡下心臟手術13例，取得良好的效果，認為應在以下方面加以注意。

⑴手術適應證選擇：體重在20 kg以上的患者，有微創(chuàng)手術要求；病種選擇：相對簡單的先心病如繼發(fā)孔房缺、膜周型室間隔缺損、單純二尖瓣病變；右胸腔、心包腔無嚴重粘連，心功能Ⅲ級以下，股動靜脈等大血管無病變、畸形。

⑵術前準備：一般準備與常規(guī)心臟直視手術相同，應保護好下肢血管，避免行股動靜脈穿刺以免導致下肢靜脈炎及血栓形成，術前排除合并主動脈夾層、主動脈中斷或縮窄等大血管病變。

⑶切口選擇：全胸腔鏡心臟手術將傳統(tǒng)的直視手術轉換為在二維圖像下進行，手術的空間及操作受到限制。主操作孔一般在胸骨右緣第4肋間，完成包括傾斜置入人工瓣膜在內的胸內主要操作，如切口選擇不當，套上、下腔靜脈阻斷帶、置換人工瓣將十分困難。輔助孔在右腋中線第4肋間，因有上腔靜脈插管操縱器械、冷灌針、特制升主動脈阻斷鉗進入胸腔，切口可稍大些，使切口與心包橫竇在一直線上，阻閉升主動脈容易可行，不用分離升主動脈，如果該切口選擇不當，阻閉升主動脈將十分困難且危險。

⑷外周體外循環(huán)建立是腔鏡心臟手術的前提。做法是經左或右腹股溝切開，行股動、靜脈插管。所插股靜脈管為雙極管，頭端經右房置入上腔靜脈，建立CPB。

⑸術后處理：術后密切觀察胸液量。段大為等[4]認為，胸腔鏡心臟手術的并發(fā)癥中出血占第1位，

另外應注意股動靜脈插管側下肢血供及活動情況，術后予華法林鈉或腸溶阿司匹林口服可預防下肢血栓并發(fā)癥的出現。全胸腔鏡心臟手術具有切口小且隱避、符合美容要求、手術損傷輕、痛苦小、患者康復快等優(yōu)點。但過去由于技術及器械等原因這種手術較常規(guī)心臟手術時間稍長，一般胸腔鏡體外循環(huán)轉流時間比常規(guī)心內直視手術長25%[5]?，F在由于技術的進步和器械的改進使手術時間明顯縮短。然而在手術種類方面還僅應用于房間隔缺損、室間隔缺損修補術、二尖瓣置換和成形術及三尖瓣成形術[6-9]。隨著不斷的探索及完善，手術適應范圍也會不斷擴大。

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Clinical analysis of 13 cases undergoing with total thoracoscopic cardiacsurgery

WANG Liang，WANG Xiao-ming，HAN Zhi-wei，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Baotou Center Hospital，Baotou 014040，China

WANG Liang，E-mail：wangliangtong@qq.com

Objective Summary analysis of 13 cases under the thoracoscope cardiacsurgery，to explore the clinical application of thoracoscope technology in the treatment of cardiacsurgery.MethodsFrom October 2012 to December 2014，under the general anesthesia and cardiopulmonary bypass and low temperature，accomplished repair of atrial septal defects in 5 patients，repair of ventricular septal defects in 5 patients，mitral valve replacement in 3 patients，including mitral valve replacement at the same time for removal of left atrial thrombosis in 2 patients，mitral valve replacement and bipolar radiofrequency ablation of atrial fibrillation in 1 patient，the group tricuspid DeVega annuloplasty in 4 patients.ResultsThere was no death or complications in the group. Cardiopulmonary bypass time was 40-198（108±35）min.The ascending aorta blocking time was 20-78（48±14）min.Operation time was 90-188（110±30）min.Two patients of ventricular septal defect repair occur the leakage of 1-2mm in postoperative，but the shunt disappeared after 3 months.No long-term death，residual shunt and paravalvular leakage happened during the 1-12 month follow-up.ConclusionVideo-assisted thoracoscope cardiacsurgery has the advantage of shorter operation time and shorter duration of hospital stay and minimally invasive in terms of simple congenital heart disease and mitral valve replacement surgery，as long as to choose appropriate cases and strengthen the perioperative management，postoperative recovery fast，small incision and hidden，conform to the requirements of the beauty，is worth popularization and application.

Video-assisted thoracoscope；Minimal invasive cardiacsurgery；Repair of atrial and ventricular septal defect；Substitute of cardiac valve

014040 內蒙古自治區(qū)包頭市，包頭市中心醫(yī)院心血管外科

王亮，E-mail:wangliangtong@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．023

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0176-03

2015-09-16）