不同體位手牽足蹬法治療肩關(guān)節(jié)前脫位70例臨床療效

姚麗 應(yīng)盛國(guó)（上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

不同體位手牽足蹬法治療肩關(guān)節(jié)前脫位70例臨床療效

姚麗 應(yīng)盛國(guó)
（上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200231）

摘 要目的：觀察不同體位手牽足蹬法治療原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效。方法：收集原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者70例，根據(jù)不同體位分為俯臥位手牽足蹬法復(fù)位治療（俯臥位組）35例和仰臥位手牽足蹬法復(fù)位治療（仰臥位組）35例。參照肩關(guān)節(jié)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組療效。結(jié)果：觀察組無麻藥復(fù)位率為71.43%（25/35），總復(fù)位率為94.29%（33/35）；對(duì)照組無麻藥復(fù)位率為62.86%（22/35）,總復(fù)位率為80.00%（28/35），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：俯臥位手牽足蹬法治療肩關(guān)節(jié)前脫位療效優(yōu)于仰臥位手牽足蹬法。

關(guān)鍵詞肩關(guān)節(jié)前脫位 不同體位 手牽足蹬法

The clinical effect of reposition by manual reduction at different postures in 70 patients with anterior dislocation of shoulder joint

YAO Li, YING Shengguo
(Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District, Shanghai 200231, China)

ABSTRACTObjective: To observe the clinical effect of reposition by manual reduction at different postures in patients with the primary anterior dislocation of shoulder joint. Methods: Seventy patients with the primary anterior dislocation of shoulder joint were collected and divided into a prone position group with 35 cases and a supine position one with 35 ones according to the different postures. The treatment effects of two groups were evaluated with the reference of the standard of shoulder joint reposition. Results: The reposition rate without anesthetic and total reposition rate were 71.43% (25/35) and 94.29% (33/35) in the prone position group and 62.86% (22/35) and 80.00% (28/35) in the supine group. The difference between two groups had the statistical significance (P＜0.05). Conclusion: In the treatment of anterior dislocation of shoulder joint, the effect of Hippocrates (manual reduction) is obviously better in the prone posture than in the supine posture.

KEY WORDSanterior dislocation of shoulder joint; different postures; manual reduction

肩關(guān)節(jié)脫位中以前脫位為最常見。一般由外傷引起，可導(dǎo)致患者肩部腫脹、疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。手牽足蹬法復(fù)位是目前臨床上常用的治療肩關(guān)節(jié)脫位的方法。本文比較不同體位（俯臥位和仰臥位）手牽足蹬法復(fù)位的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集肩關(guān)節(jié)前脫位者70例（不包括伴有肱骨外科頸、大、小結(jié)節(jié)、喙突、肩峰或肩胛盂前下緣骨折患者），其中男性45例，女性25例，年齡18~45歲，均未行手法復(fù)位或服用非甾體抗炎類藥物，病程均在0.5 d內(nèi)。將患者分為俯臥位手牽足蹬法復(fù)位治療（觀察組）35例和仰臥位手牽足蹬法復(fù)位治療（對(duì)照組）35例，兩組患者的性別、年齡和病程相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者俯臥于診臺(tái)上，傷側(cè)上肢平置體側(cè)，施

術(shù)者雙手握持患者手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側(cè)的足部（脫鞋）蹬在患者傷側(cè)腋下的胸壁側(cè)外上后方作反牽引。術(shù)者藉另側(cè)下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續(xù)牽引，肱骨頭被牽外上后移常即自行滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。對(duì)照組患者仰臥于診臺(tái)上，傷側(cè)上肢平置體側(cè)，施術(shù)者雙手握持患者手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側(cè)的足部（脫鞋）蹬在患者傷側(cè)腋下的胸壁側(cè)作反牽引。術(shù)者藉另側(cè)下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續(xù)牽引，肱骨頭被牽下移后常即自行滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。如1~2 min后無復(fù)位感，可將傷肢作內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)將蹬在腋窩的足作內(nèi)翻動(dòng)作以向外推擠肱骨上段使肱骨頭復(fù)位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷按《實(shí)用骨科學(xué)》肩關(guān)節(jié)前脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②體征因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出形成典型的方肩，同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼于胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽(yáng)性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查可以放平。③X線檢查可以確診肩關(guān)節(jié)前脫位，需同時(shí)注意有無合并骨折。另外，體檢必須包括全面的神經(jīng)血管檢查，對(duì)創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)注意檢查臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)。應(yīng)詳細(xì)記錄肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍引起旋轉(zhuǎn)袖和三角肌疼痛時(shí)的位置，以及關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)幅度的差異。所有患者均應(yīng)檢查韌帶的松弛度[2]。

1.4 療效評(píng)價(jià)

肩關(guān)節(jié)外科學(xué)關(guān)節(jié)復(fù)位的征象為：①施術(shù)者感覺到肱骨頭滑入盂窩時(shí)的還納感；②方肩畸形與肩峰下空虛感消失，肩部恢復(fù)圓隆飽滿；③肱骨頭的異位隆起消失；④Dugas征轉(zhuǎn)為陰性；⑤X線片證實(shí)肱骨頭與肩盂關(guān)系已回復(fù)正常[3]。

2 結(jié)果

俯臥位組患者總復(fù)位率為94.29%，明顯優(yōu)于仰臥位組的80.00%（表1）。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)稱之為肩胛骨出，髃骨骱失或肩骨脫臼。《靈樞·經(jīng)脈篇》稱肩關(guān)節(jié)為“肩解”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說：“其處名肩解，即肩?與臑骨合縫處也”[4]?！巴飧酗L(fēng)、寒、濕、熱等外邪合而為痹，侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為臨床主要表現(xiàn)”[5]。

肩關(guān)節(jié)脫位在門診十分常見，在肩關(guān)節(jié)脫位中，原發(fā)性創(chuàng)傷性脫位占92.6%，習(xí)慣性脫位為7.4%[3]。肩關(guān)節(jié)前脫位在肩關(guān)節(jié)脫位中最為常見，肱骨頭因位于盂窩下緣的下方，故后脫位發(fā)生率甚低。肩關(guān)節(jié)前脫位又可分為四種類型，即喙下、盂下、鎖骨下和胸廓內(nèi)脫位，其中以喙下型最多見，其次為盂下脫位。

在進(jìn)行復(fù)位操作之前必須注意：①結(jié)合臨床及X線檢查，明確肱骨頭所處位置；②是否合并骨折；③是原發(fā)性還是習(xí)慣性脫位；④全身情況及局部有無先天性或其他病變；⑤傷后距治療時(shí)間；⑥有無血管、神經(jīng)損傷。手法復(fù)位應(yīng)特別重視第一次即原發(fā)性脫位的治療，如果復(fù)位失敗可造成肩部肌肉產(chǎn)生強(qiáng)大拮抗力而使復(fù)位更加困難，復(fù)位的首要原則為盡早整復(fù)?；颊咭唤?jīng)確診，在脫位后數(shù)分鐘內(nèi)，在還未出現(xiàn)明顯疼痛和肌肉痙攣時(shí)立即給予手牽足蹬法復(fù)位（無需使用鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑或麻醉藥物）。假如首次復(fù)位未成功，則應(yīng)堅(jiān)持無損傷整復(fù)原則，必須消除肩胛帶肌肉痙攣，即在無痛情況下進(jìn)行復(fù)位，局部麻醉一般能達(dá)到這一目的。如有麻醉藥物過敏、局部皮膚損傷、脫位時(shí)間過久則不宜作局部麻醉，可另選臂叢麻醉或全身麻醉。

手牽足蹬法早在古代就曾有記載。明代的朱棣在《普濟(jì)方.折傷門》載: “令患人服烏頭散麻之,仰臥地上。左肩脫落者,用左腳登定,右肩脫落者,右腳登。用軟絹如拳大,抵于腋窩內(nèi),用人腳登定,挐患者手腕近肋,用

力倒身扯拽,可再用手按其肩上,用力往下推之。如骨入臼,用軟絹卷如拳大,墊于腋下”[4]。至今該法仍為臨床廣泛應(yīng)用[1]，但一般采用的為仰臥位手牽足蹬法。本研究表明，俯臥位手牽足蹬法比仰臥位手牽足蹬法成功率更高、更有利于一次性復(fù)位。

采取俯臥位手牽足蹬法時(shí)，術(shù)者握住患上肢的手腕，其平面比患肩平面要高，然后以術(shù)者足部（脫鞋）蹬在患者傷側(cè)腋下的胸壁側(cè)作支點(diǎn)，雙手握持患者手腕向外上后方牽引。當(dāng)肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，肱骨頭是位于關(guān)節(jié)盂的前、下、內(nèi)方。如果要使肱骨頭還納進(jìn)關(guān)節(jié)盂，則需要使位于關(guān)節(jié)盂下方的肱骨頭向上拉起的力（F1）、使位于關(guān)節(jié)盂前方的肱骨頭向后拉的力（F2）和促使位于關(guān)節(jié)盂內(nèi)方的肱骨頭向外拉的力（F3）。只有在這三種力的共同作用下才能使肱骨頭還納進(jìn)關(guān)節(jié)盂順利完成復(fù)位。從物理學(xué)角度來說，幾個(gè)力共同作用所產(chǎn)生的效果如果可以用一個(gè)力來代替，那這個(gè)力就為那幾個(gè)力的合力，那幾個(gè)力則為這個(gè)力的分力[6]。俯臥位手牽足蹬法時(shí)術(shù)者所采取的向外上后方的牽引力F正為F1（垂直分力），F(xiàn)2（向后分力）和F3（向外分力）此三力的合力。而采取仰臥位時(shí)，脫位的肱骨頭水平位于關(guān)節(jié)盂水平的上方，術(shù)者握住患者上肢的手腕，其平面也比患肩平面要高，如果單純雙手握持患者手腕牽引的話，容易使肱骨頭更加向上離開關(guān)節(jié)盂，所以必須同時(shí)將足蹬在腋窩處作內(nèi)翻動(dòng)作以向外推擠肱骨上段使肱骨頭復(fù)位。仰臥位手牽足蹬法所需更多的分力，即所需力量會(huì)更大。

綜上所述，原發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位俯臥位手牽足蹬法，把力學(xué)中合力、分力靈活地應(yīng)用在復(fù)位中，相較仰臥位手牽足蹬法一次性成功的概率更大，如應(yīng)用得法，復(fù)位過程更省力、輕巧。也避免了多次復(fù)位后肩部肌肉由于產(chǎn)生強(qiáng)大拮抗力導(dǎo)致最終不得不采用麻醉后復(fù)位，甚至是手術(shù)復(fù)位。由于此法所需力量較小，對(duì)于手臂、下肢力量較小的女醫(yī)生尤為適合。實(shí)際情況中由于個(gè)體差異、解剖變異等情況存在，故應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病史、體征結(jié)合影像診斷選擇個(gè)體化方案進(jìn)行復(fù)位，以獲得比較好的臨床療效。年長(zhǎng)女性患者往往會(huì)伴有骨質(zhì)疏松，操作時(shí)產(chǎn)生的杠桿力可造成肱骨外科頸骨折，故也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

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收稿日期：（2015-02-01）

文章編號(hào)：1006-1533（2013）10-0033-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R684.7