馬先林，喬瑞省(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院，北京100144)

冠脈注射負荷量鹽酸替羅非班對急性心肌梗死患者心肌血液灌注和心功能的影響

馬先林，喬瑞省
(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院，北京100144)

摘要:目的觀察冠狀動脈(冠脈)介入( PCI)時冠脈內(nèi)注射負荷量鹽酸替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌血液灌注和左心室功能的影響。方法將68例急性ST段抬高型心肌梗死患者隨機分為觀察組36例和對照組32例，觀察組于造影后冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班( 10 μg/kg)，再行PCI治療;對照組直接行PCI治療。PCI術后即刻造影，比較兩組溶栓治療試驗( TIMI)血流分級情況及校正的TIMI幀數(shù)，術后7、30、90 d的左室射血分數(shù)( LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑( LVESD)及術后90 d內(nèi)并發(fā)癥。結果觀察組35 例( 97.2%) PCI術后即刻獲得TIMI 3級血流，對照組30例( 93.8%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義( P =0.598) ;觀察組校正TIMI幀數(shù)( 22±2)幀，對照組( 26±3)幀，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義( P =0.024)。術后7、30、90 d觀察組LVEF、LVEDD、LVESD改善情況優(yōu)于對照組( P均＜0.05)。隨訪90 d內(nèi)兩組均未發(fā)生大出血等并發(fā)癥。結論STEMI患者急診PCI術中冠脈內(nèi)補充注射負荷量鹽酸替羅非班，可明顯改善心肌梗死再灌注狀態(tài)，促進左室功能的早期恢復，且不增加出血風險。

關鍵詞:心肌梗死;心肌再灌注;心臟功能;替羅非班

急性ST段抬高型心肌梗死( STEMI)患者冠狀動脈(冠脈)內(nèi)常存在血栓，行冠脈介入( PCI)治療時必然會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的危險［1］。STEMI后有效再灌注治療是挽救瀕死心肌、保存心室收縮功能、減少心肌梗死后主要心血管事件發(fā)生的關鍵［2，3］。鹽酸替羅非班為血小板膜糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑( GPI)，具有抗血小板聚集的作用，可減少急診PCI術中冠脈血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，有助于真正恢復冠脈血流和心肌組織水平灌注［4，5］。為此，本研究就急診PCI時冠脈內(nèi)注射負荷量鹽酸替羅非班對STEMI患者心肌再灌注及左室功能的影響進行了觀察。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年3月～2013年7月本院收治的STEMI患者68例，男51例、女17例，年齡46～75( 61.6±8.5)歲;急診冠脈造影溶栓治療試驗( TIMI) 0～1級血流45例，TIMI 2級血流23例。入選標準:年齡18～75歲，缺血性胸痛持續(xù)時間≥30 min，心電圖相鄰2個導聯(lián)ST-T抬高，肌鈣蛋白( cTnT)升高，冠脈造影證實梗死相關罪犯血管殘留血栓。排除標準:年齡＞75周歲或＜18周歲，STEMI發(fā)病時間＞12 h，既往有出血性疾病(消化道潰瘍、腦出血等)、血小板疾病或血小板減少癥病史

(血小板＞450×109/L或＜125×109/L)、嚴重高血壓病史［收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg］，對阿司匹林、肝素過敏或耐藥(包括肝素引起的血小板減少)，嚴重肝、腎功能不全。將68例患者隨機分為觀察組36例、對照組32例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2治療方法患者于冠脈造影前嚼服阿司匹林300 mg、氫氯吡格雷300 mg;普通肝素3 000 U靜脈注射;鹽酸替羅非班10 μg/kg靜脈注射，3 min內(nèi)注射完畢，隨后以0.15 μg/( kg·min)持續(xù)靜脈泵入36～48 h。TIMI血流0級者首先采用PTCA導絲通過病變，行第1次球囊擴張。觀察組即刻給予鹽酸替羅非班冠脈內(nèi)注射( 10 μg/kg，3 min)，然后行PCI治療。對照組直接行PCI治療。術后兩組入住冠心病監(jiān)護病房，均給予阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服;氫氯吡格雷75 mg，1次/d，至少口服12個月;低分子肝素40 mg皮下注射，1次/d，治療7 d;同時根據(jù)患者情況應用常規(guī)β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑等。

1.3觀察指標及方法兩組均于PCI術后即刻造影，記錄梗死相關靶血管血流TIMI分級評估情況［6］及校正的TIMI幀數(shù)［7］。TIMI分級標準: TIMI 0級:閉塞遠端血管無造影劑通過; TIMI 1級:病變遠端血管有少量造影劑通過，但遠端血管床不能充分顯影; TIMI 2級:遠端血管可完全顯影，但遠端狹窄段造影劑流速慢于近端血管，且狹窄遠端造影劑排空延緩; TIMI 3級:遠端狹窄段造影劑流速與近端血管相同，造影劑迅速充盈且排空正常。TIMI幀數(shù):計數(shù)造影劑到達標準遠端冠脈標志所需要的電影幀數(shù)。第1幀能夠見到向前運動的造影劑，造影劑接觸冠脈內(nèi)壁兩側;最后一幀造影劑到達標準遠端冠脈標志。標準遠端冠脈標志:左前降支( LAD)以到達最遠端分支“鯨尾”為準;左回旋支( LCX)以包括病變血管的最遠端分支為準;右冠脈( RCA)以在第1后降支發(fā)出后從后側支發(fā)出的第1個分支為準。國際常用幀速為30幀/s。因TIMI幀數(shù)計數(shù)( TFC)受冠脈長度的影響，將LAD的實際TFC值除以1.7(正常LAD的TFC值除以RCA和LCX的平均值)進行校正，得到cTFC值來評價LAD的血流情況。通過心臟多普勒彩超評估術后7、30、90 d左室射血分數(shù)( LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑( LVESD) ;隨訪90 d，觀察兩組不良反應及大出血(血紅蛋白濃度下降≥2.0 mmol/L，且輸血量2個單位以上;或顱內(nèi)出血、腹膜后出血、消化道出血)、小出血(血紅蛋白下降＜2.0 mmol/L，不需要輸血)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料用珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組術后再灌注指標比較兩組罪犯血管均成功完成PCI治療。觀察組獲得TIMI 3級血流35 例( 97.2%)，對照組30例( 93.8%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義( P = 0.598) ;觀察組校正TIMI幀數(shù)( 21±2)幀，對照組( 26±3)幀，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義( P =0.024)。

2.2兩組術后心功能指標比較術后7、30、90 d觀察組LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義( P均＜0.05)。

表1　兩組術后心功能指標比較(珔x±s)

2.3不良反應圍術期及PCI術后1周，兩組均未發(fā)生嚴重大出血、腦出血等并發(fā)癥。隨訪90 d，兩組僅有個別病例出現(xiàn)小出血(牙齦出血、輕度痰中帶血及鏡下血尿等)，觀察組有1例出現(xiàn)惡心、轉氨酶輕度升高。

3　討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影達TIMI 3級血流的患者，有超過25%的心肌組織水平血流并未恢復［8］，即心外膜血管再通并不意味著心肌組織再灌注的實現(xiàn)。文獻報道，心肌組織水平灌注的恢復與心臟整體功能的恢復及預后密切相關，強化抗凝、抗血小板治療，有助于真正恢復冠脈血流和心肌水平灌注［9］。

GPI可以阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，即阻斷纖維蛋白原與GpⅡb/Ⅲa受體的結合，是強力抗血小板聚集藥物，冠脈內(nèi)應用GPI療效優(yōu)于靜脈內(nèi)應用［10，11］。替羅非班作為國內(nèi)臨床常用的高效、高選擇性血小板受體拮抗劑，安全性好，療效確切，能使AMI患者的終點事件顯著減少，明確降低血管并發(fā)癥［12］。2014年歐洲心臟病協(xié)會/歐洲心胸外科協(xié)

會心肌血運重建指南［13］強調在術前充分藥物準備前提下，對術中發(fā)現(xiàn)血栓、無復流、復雜病變等情況推薦術中應用GPI，推薦級別為Ⅱa類。靜脈應用替羅非班，藥物達到罪犯血管局部的時間比冠脈內(nèi)給藥時間更長，且局部的血藥濃度更低;冠脈內(nèi)直接注射負荷量替羅非班可以使罪犯血管局部血藥濃度更高，對罪犯血管內(nèi)血栓、已經(jīng)聚集的血小板有更強大的抑制作用。

冠脈血流TIMI 3級的患者中，一部分表現(xiàn)為緩慢血流，另一部分為快血流。緩慢血流患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復流患者，提示TIMI血流分級在判定無復流及心肌水平灌注方面存在局限性。與TIMI血流分級相比，校正的TIMI幀數(shù)可從冠脈微循環(huán)水平進一步量化，以評價無復流的程度和心肌血液灌注水平，對進一步量化遠端血流及TIMI 3級血流患者危險分層具有重要價值。本研究結果顯示，PCI時STEMI患者在靜脈應用鹽酸替羅非班的基礎上，冠脈內(nèi)追加負荷量鹽酸替羅非班，與對照組相比，梗死相關血管獲得TIMI 3級血流比例差異無統(tǒng)計學意義，但反映心肌血液灌注水平的校正TIMI幀數(shù)觀察組少于對照組，提示冠脈內(nèi)應用鹽酸替羅非班可以減少PCI手術過程中血栓脫落，有效預防和降低梗死血管遠端的栓塞發(fā)生率，改善心肌供血，縮小心肌缺血區(qū)域和梗死面積，改善心功能。PCI術后隨訪7、30、90 d的LVEF、LVEDD及LVESD，觀察組均優(yōu)于對照組。術后隨訪90 d內(nèi)，兩組均未發(fā)生明顯大出血，提示PCI時冠脈內(nèi)補充負荷量鹽酸替羅非班是安全的。

綜上所述，對血栓負荷重、無復流的急診PCI 的STEMI患者，在靜脈使用鹽酸替羅非班的基礎上，冠脈內(nèi)直接注射負荷量鹽酸替羅非班，可明顯改善心肌梗死再灌注狀態(tài)，促進左室功能的早期恢復，且不增加出血風險。

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收稿日期:( 2015-02-17)

文章編號:1002-266X( 2015) 29-0064-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R542.2+2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.025