踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

孫寧，楊帆，朱仕文(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

孫寧，楊帆，朱仕文
(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要:目的分析踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓形成( DVT)的危險(xiǎn)因素。方法選擇行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者584例，術(shù)前均行靜脈超聲檢查篩查DVT。統(tǒng)計(jì)DVT患者的性別、年齡、致傷原因、有無合并癥、等待手術(shù)時(shí)間、有無藥物預(yù)防、血清D-二聚體水平等，并分別行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果術(shù)前發(fā)生DVT 12例( 2.05%)。年齡( OR =3.354，95% CI: 1.04～13.56，P＜0.05)、致傷原因( OR =4.503，95% CI: 1.32～15.35，P＜0.05)、等待手術(shù)時(shí)間( OR =2.886，95% CI: 1.03～8.52，P＜0.05)均與踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT有關(guān)。結(jié)論年齡≥40歲、高能量致傷、待術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前DVT形成的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)骨折;深靜脈血栓形成;年齡; D-二聚體;等待手術(shù)時(shí)間;高能量傷

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的下肢骨折，占臨床所有骨折的9.1%［1～3］?；颊咴谥委熀笮枰苿?dòng)、免負(fù)重，因此存在發(fā)生深靜脈血栓形成( DVT)的危險(xiǎn)［4］。如果DVT在術(shù)前形成，在術(shù)中容易脫落，引發(fā)致命性肺栓塞( PE)。目前，國(guó)內(nèi)外大部分研究的重點(diǎn)都集中在骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT［5］和保守治療后發(fā)生DVT［6］，尚無針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的研究。本研究回顧性分析584例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，并分析術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月～2011年12月北京積水潭醫(yī)院收治并擬行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者584例，排除術(shù)前未經(jīng)靜脈超聲檢查者，以及陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折或多發(fā)骨折患者。其中，男314例、女270例，年齡( 40.9±15.3)歲;術(shù)前靜脈超聲檢查結(jié)果顯示發(fā)生DVT 12例(近端型5例、遠(yuǎn)端型7 例)，無DVT發(fā)生572例。

1.2分析方法收集性別、年齡、致傷原因、有無合并癥、等待手術(shù)時(shí)間、有無藥物預(yù)防、血清D-二聚體水平等資料，觀察不同臨床特征患者DVT發(fā)病率的差異。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率比較，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

年齡≥40歲、高能量致傷、等待手術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。見表1、2。

表1　術(shù)前發(fā)生DVT與踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床特征的關(guān)系

表2　踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的多因素分析

3　討論

術(shù)前發(fā)生DVT可能與麻醉、驅(qū)血帶、止血帶以及術(shù)中操作等有關(guān)［7，8］，術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)并放置下腔靜脈濾器可預(yù)防致命性PE的發(fā)生［9］。因此，分析患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，對(duì)其預(yù)防與治療具有重要意義。年齡是所有DVT研究中公認(rèn)的影響因素，40歲是常見的分界線之一［10］，因此本研究也選擇以40歲為分界線。本研究結(jié)果顯示，年齡≥40歲是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。

高能量損傷可能造成廣泛的軟組織損傷以及靜脈挫傷，使機(jī)體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)和內(nèi)分泌變化，激活凝血系統(tǒng)和血小板，并分泌多種因子使血小板的凝聚加速，從而產(chǎn)生局部的高凝環(huán)境。研究指出，創(chuàng)傷所造成的靜脈挫傷可以導(dǎo)致DVT，隨著創(chuàng)傷能量的增加，DVT的發(fā)病率也逐漸增加［11］。在本研究中，也確認(rèn)了高能量損傷是DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

由于全身情況不良、骨折局部軟組織條件不允許或者其他原因，有些踝關(guān)節(jié)骨折患者并不能很快進(jìn)行手術(shù)，造成患者等待手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，也是DVT發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者受傷超過3 d就可能出現(xiàn)高凝狀態(tài)［12］。本研究中等待手術(shù)時(shí)間≥3 d是踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。

在骨科患者的治療中，普遍使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，以降低其DVT的發(fā)病率。但是，低分子肝素的使用是否同樣適用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，臨床上仍存在爭(zhēng)議［13～16］。英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，大約84%的醫(yī)院在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中不進(jìn)行常規(guī)抗凝，而僅有7%的醫(yī)院確定進(jìn)行抗凝治療［17］。本研究結(jié)果表明，是否使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝對(duì)DVT的發(fā)生沒有顯著影響，與ACCP指南中的意見一致。因此，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折這種DVT發(fā)病率較低的下肢骨折，使用抗凝藥物并沒有明確的收益;抗凝不當(dāng)有導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以不建議在踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療中常規(guī)使用抗凝藥物。

本研究屬于回顧性分析，不能將可能的危險(xiǎn)因素全部列入，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)，完善研究。

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收稿日期:( 2015-03-21)

通信作者:朱仕文，E-mail: zhusw1207@ sina.com

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 28-0082-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R543.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.035