高能量聚焦超聲治療持續(xù)性變應性鼻炎的療效觀察

Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向銀洲1，余　林2

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高能量聚焦超聲治療持續(xù)性變應性鼻炎的療效觀察

Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向銀洲1，余林2

摘要：目的觀察高能量聚焦超聲(HIFU)治療持續(xù)性變應性鼻炎(AR)的療效。方法研究對象為塵螨致敏的持續(xù)性AR患者90例，其中男58例，女32例；年齡(35.6±3.8)歲。CZB型超聲波鼻炎治療儀對雙側鼻腔進行掃描治療，治療前和治療后1 a采用視覺模擬量表(VAS)進行評分，并應用鼻激發(fā)試驗(NPT)、鼻阻力測量和糖精傳遞時間測定鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能等評價療效。結果鼻部術前VAS評分為(3.41±1.19)分，術后1 a VAS評分降為(1.18±0.81)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.58，P<0.05)；全部研究對象術前屋塵螨NPT均為陽性，術后1 a 76例(84.4%)患者轉為陰性，14例(15.6%)仍為陽性；術前鼻腔總阻力為(0.76±0.24) kPa·s·L-1，術后1 a降為(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.68，P<0.01)；糖精傳遞時間治療前為(586.11±89.21) s，與治療后1 a(495.25±85.43) s相比，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.75，P<0.01)。結論持續(xù)性AR行HIFU 治療可獲得良好的療效。

關鍵詞：變應性鼻炎；HIFU技術；鼻激發(fā)試驗；鼻腔測壓；纖毛傳輸

作者單位：1.三峽大學人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北宜昌 443000

2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400016

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種發(fā)生于鼻黏膜的慢性反應性疾病，病因是特異性個體接觸了致敏原，導致多種免疫活性細胞激活、IgE介導的遞質(主要是組胺)釋放、細胞因子活化滲透等引起慢性炎性疾病，其治療通常以藥物和免疫治療為主。對于持續(xù)性變應性鼻炎，亦有各種鼻腔手術用于AR治療，其主要目的是鼻腔擴容，改善通氣。AR的治療方法較多，但都存在或多或少的局限性，療效有待進一步提高，因此尋找高效率、副作用小的治療方法，顯得尤為重要。高能量聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)是近年在耳鼻咽喉科應用較多的一種治療技術，具有安全、微創(chuàng)、操作簡便、痛苦小、患者易接受等優(yōu)點。本研究應用高能量聚焦超聲波對持續(xù)性AR患者進行治療，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在三峽大學人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的90例AR患者為研究對象，其中女32例，男58例；年齡(35.6±3.8)歲；病程1～28 a，平均5.1 a。所有患者均為塵螨致敏的持續(xù)性(常年性)AR，藥物治療療效欠佳。治療方案得到患者的知情同意。納入標準：符合變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)，愿意接受HIFU治療。排除標準：①合并嚴重鼻息肉、鼻中隔偏曲影響操作的患者；②嚴重肝腎功能不全或合并有出血傾向的患者；③未控制的糖尿病、高血壓病患者；④妊娠或哺乳期婦女、近期有生育計劃者；⑤合并呼吸道感染者。剔除標準：未按時隨訪者，高能量聚焦超聲治療后又應用其他AR相關治療的患者。

1.2研究方法

1.2.1鼻部癥狀評分采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對患者鼻部總體癥狀進行評分，評估AR嚴重程度。

1.2.2皮膚點刺試驗(skin prick test,SPT)采用的14種標準化吸入性變應原點刺液(德國默克公司生產)，生理鹽水和組胺分別設為陰性和陽性對照，試驗方法和結果評判按照產品說明書進行。至少有一種變應原SPT≥++為陽性反應。

1.2.3鼻激發(fā)試驗(nasal provocation test，NPT)采用直徑1 cm的濾紙片蘸屋塵螨變應原點刺液0.05 mL，放置于患者右側下鼻甲前端黏膜表面，觀察20 min，如出現(xiàn)明顯流涕、鼻塞和打噴嚏癥狀，記錄為陽性；如無明顯鼻部癥狀出現(xiàn)，則為陰性。

1.2.4鼻阻力測量采用英國GM公司NR6鼻阻力儀，采取前鼻主動測壓法，受試者取坐位，平靜呼吸，檢查室溫控制在20～24 ℃，相對濕度50%～70%。初次測量在受試者適應檢查室環(huán)境20 min后進行，每側鼻腔阻力均取3次測量值的平均值，取壓差為150 Pa時的雙側鼻腔總阻力值為研究數(shù)據(jù)。

1.2.5鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能測定采用糖精試驗法分別在術前及術后1 a測定鼻腔黏膜纖毛傳輸時間，試驗時室溫嚴格控制在23～25 ℃，濕度調整為25%～55%。試驗前先清除鼻腔分泌物，讓患者經鼻正常呼吸，在距離下鼻甲前端7 mm處將糖精放在患者下鼻甲內側黏膜表面，然后開始計時。囑患者每隔30 s吞咽1次，直至其感覺到甜味停止計時，記錄結果。若試驗中患者出現(xiàn)噴嚏、咳嗽，則該次試驗取消，于次日重試。

VAS、SPT和NPT在患者初診時進行，術后1 a復查VAS和NPT；術前和術后1 a行鼻阻力和鼻腔黏液纖毛傳輸時間測量。受試者檢查前2周內未使用過抗組胺藥、抗白三烯藥和糖皮質激素等抗變態(tài)反應藥物。

1.3治療方法患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾，采用0°鼻內鏡，經前鼻孔達鼻腔，將浸有1%地卡因和少許腎上腺素的棉片放入鼻腔，行雙側鼻腔表面麻醉。去除棉片，采用重慶海扶技術有限公司生產的CZB型超聲波鼻炎治療儀進行掃描治療，功率參數(shù)設置為Ⅲ檔，連續(xù)掃描治療時間為30 s。掃描部位為患者雙側鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端、下鼻甲等。鼻內鏡引導下先將治療頭伸入一側鼻腔下鼻甲后端治療區(qū)，將治療頭的發(fā)射窗口對準并緊貼鼻黏膜，治療時勻速由后向前移動治療頭進行直線掃描治療，移動速度約2～4 mm·s-1，治療頭發(fā)射窗到達下鼻甲前端即完成一條線的掃描治療，下鼻甲掃描從上緣、內側緣到下緣約掃描6條線，一般掃描2遍，時間約200～250 s。進行鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端掃描治療時，治療頭發(fā)射窗應垂直緊貼篩前神經分布區(qū)域的鼻中隔前上部黏膜，移動治療頭時由后向前，由上向下呈“Z”形掃描，掃描速度約4～6 mm·s-1，時間約15～20 s，同法治療另一側鼻腔?；颊咧委熀笥^察30 min，如無出血、全身不適等癥狀，可離院回家休息，常規(guī)口服抗生素3 d、抗組胺藥7 d，以防止鼻腔感染和減輕鼻黏膜高反應性。患者術后第1周、1 個月、3個月、6個月、1 a到門診復查，觀察并記錄患者癥狀、鼻腔形態(tài)變化情況及不良反應，檢查鼻腔內有無結痂、黏連等，并作相應處理。術后1 a隨訪時患者不再應用抗變態(tài)反應藥物。

2結果

治療前后NPT的變化：全部患者術前屋塵螨NPT檢查均為陽性，SPT≥++。術后1 a復查NPT，76例(84.4%)患者轉為陰性，14例(15.6%)患者仍為陽性，鼻腔激發(fā)后的癥狀有所減輕。治療前后VAS評分的變化：本組90例AR患者，術前鼻部總體癥狀VAS評分為(3.41±1.19)分，術后1 a降為(1.18±0.81)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.58，P<0.05)。治療前后鼻阻力的變化：患者術前鼻腔總阻力值為(0.76±0.24) kPa·s·L-1，術后1 a降為(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.68，P<0.01)。治療前后鼻腔黏液纖毛傳輸時間的變化：在治療前較正常值有所延長，為(586.11±89.21) s；術后1 a恢復到正常值范圍，為(495.25±85.43) s，治療前后結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。本組患者術中無明顯出血，鼻部僅有輕微疼痛，患者耐受性好。術后1周～1 a隨訪，未見鼻腔出血、感染、黏連等并發(fā)癥。

表1　治療前后觀測量指標比較±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

3討論

變應性鼻炎治療指南推薦的治療方法包括避免接觸變應原、增強體質、規(guī)范化藥物治療、免疫治療和外科干預治療及健康教育等。在臨床實踐中，部分患者難以實現(xiàn)避免接觸變應原，因而藥物治療療效欠佳，免疫治療周期長，不能堅持，鼻部癥狀未得到控制，對生活、學習、工作造成嚴重影響，故有必要探討更多有效的治療方法[8-9]。外科干預不作為AR的首選療法，但一直受到臨床關注，目前常用的外科干預有下鼻甲部分切除術、激光、射頻(等離子)和動力系統(tǒng)輔助的下鼻甲成形術等，大都著重于雙側下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔前部及鼻丘部位黏膜處理，其原理主要是通過切除、阻斷下鼻甲微神經節(jié)、副交感叢及部分副交感神經纖維，導致P(Substance P)物質釋放和乙酰膽堿分泌減少，使感覺神經敏感性和血管通透性降低，腺體分泌減少，從而降低對外界的物理、化學等不良刺激的敏感性，減少血管活性肽分泌，抑制噴嚏反射，減少鼻涕，改善鼻腔通氣癥狀，但因損傷了鼻黏膜，常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[10]。

HIFU技術治療持續(xù)性過敏性鼻炎是對傳統(tǒng)治療方法的革新。HIFU技術治療持續(xù)性過敏性鼻炎的原理是通過超聲的熱效應、機械效應和空化效應達到治療目的。高能量聚焦超聲的空化效應使治療靶點的細胞間液、組織間液及細胞內氣體分子在超聲波正、負壓相作用下形成氣泡，逐步收縮、膨脹導致最終爆破，產生的能量引起細胞損傷、壞死。高能量聚焦超聲的聚焦點聲強高，超聲的熱效應使溫度快速上升達到56～100 ℃，導致組織細胞凝固性壞死和蛋白變性。高能量聚焦超聲焦域大小、形態(tài)以及組織對超聲的效應和反作用等參數(shù)決定著超聲治療的范圍、深淺度、組織損傷程度等。因此通過設置超聲換能器參數(shù)可以達到靶向破壞病變組織，卻不會損傷周圍正常組織，從而達到無創(chuàng)治療的目的[11]。傳統(tǒng)的治療持續(xù)性變應性鼻炎的方法如激光、微波、射頻、手術等均造成鼻黏膜上皮不同程度的損傷，而利用聚焦超聲的熱效應、機械效應和空化效應，在治療過程中保存了完整的鼻黏膜表面組織，使鼻黏膜的分泌功能和纖毛運輸功能沒有受到影響，而且高能量聚焦超聲的能量不足以造成對非治療部位的細胞、組織損傷。

聚焦超聲治療對持續(xù)性AR的近期療效評價，術后1 a患者鼻部總體癥狀VAS評分較術前明顯改善，84.4%的患者變應原NPT轉為陰性，提示聚焦超聲治療后患者的鼻炎嚴重程度明顯減輕。患者的鼻阻力較治療前顯著下降，鼻腔黏液纖毛傳輸時間近乎正常，提示聚焦超聲治療后患者的鼻腔通氣得到顯著改善，鼻黏膜高反應性降低，黏膜表層上皮未受到明顯損害，最大限度地保留了呼吸上皮的纖毛轉運生理功能。

研究表明高能量聚焦超聲治療對持續(xù)性AR具有良好的療效，改善了患者的鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等鼻部癥狀，顯著降低了鼻黏膜高反應性，最大限度地保留了呼吸上皮的纖毛轉運生理功能。高能量聚焦超聲治療持續(xù)性過敏性鼻炎的優(yōu)勢是：靶向治療、高效、無創(chuàng)、并發(fā)癥低、痛苦小、操作簡便；同時由于HIFU是一種機械波，在治療的過程中沒有輻射，對病人和醫(yī)生沒有傷害。

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作者簡介：向銀洲(1971-)，男，湖北宜昌人，副主任醫(yī)師，從事鼻科基礎與臨床工作。

收稿日期：2015-05-27

中圖分類號：R765.21,R454.3

文獻標志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0279-03