血液透析中高血壓病人透析液溫度的合理設(shè)置研究

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血液透析中高血壓病人透析液溫度的合理設(shè)置研究

臨床工作中，對(duì)透析低血壓的預(yù)防及處理通常及時(shí)有效，對(duì)透析中高血壓處理常常是應(yīng)對(duì)無(wú)效，甚至對(duì)有些病人可以說(shuō)束手無(wú)策，非常棘手。病人透析時(shí)發(fā)生高血壓常伴隨面紅、頭痛、燥熱、嘔吐、大汗等不適，通常會(huì)通過(guò)降低電導(dǎo)率、減慢血流量或是臨時(shí)加服降壓藥來(lái)干預(yù)處理高血壓，這些干預(yù)措施并未有明顯穩(wěn)定的療效，血壓會(huì)在干預(yù)后出現(xiàn)短暫的下降隨后又恢復(fù)到原有水平甚至更高，直至在透析后的不同時(shí)段逐漸回落到平時(shí)水平。透析中高血壓給病人帶來(lái)了恐懼、緊張、焦慮、抑郁心理，降低了透析病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也給透析治療帶來(lái)安全隱患。本研究對(duì)血液透析中高血壓病人嘗試應(yīng)用了4種溫度的透析液，探討最佳的透析液溫度，以降低血壓在透析過(guò)程中的變化，減少透析不良反應(yīng)的發(fā)生。

1資料與方法

1.1資料選取2014年1月—2014年12月在我院血液凈化中心透析的高血壓病人20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①充分透析6個(gè)月以上；②透析過(guò)程中血壓逐漸升高，平均動(dòng)脈壓較透析前升高≥15mmHg(1mmHg=0.133 kPa)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析前高血壓但透析過(guò)程中逐步降至正常者；②透析中血壓過(guò)高者，收縮壓≥200 mmHg；③近期伴有發(fā)熱、感染史、急性心腦血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；④不愿合作者。 所有病人均簽署知情同意書(shū)，其中男10例，女10例，年齡42歲～67歲(52.3歲±6.7歲)，透析齡8個(gè)月～65個(gè)月(18.1個(gè)月±16.5個(gè)月)，血壓(155.8±11.9)/(90.9±11.2)mmHg；疾病種類：慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病8例，高血壓性腎病5例，狼瘡性腎炎1例。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法病人均使用F6HPS聚砜膜透析器，每周透析3次，每次4 h，血流量為200 mL/min～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，采用碳酸氫鹽透析液，其離子濃度HCO3-32 mmol/L、Na+138 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.25 mmol/L、Mg2+0.5mmol/L、Cl-108mmol/L、CH3COO-3.0 mmol/L。電導(dǎo)度為138 ms/cm，普通肝素或低分子肝素抗凝。所有病人在研究前均已控制體重，干體重為(52.2±13.4)kg，每次透析超濾量(2.3±1.2)kg，降壓及透析治療方案保持不變。透析前均用水銀體溫計(jì)測(cè)量口腔溫度5 min,并記錄。 有研究表明透析液溫度的升高可使血溫升高、血壓下降[2]；作者既往的研究結(jié)果也顯示溫度較高的透析液致透析病人頭痛、燥熱、心悸、胸悶、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，溫度過(guò)低的透析液對(duì)病人的血壓有升高作用[3]。故在本次研究中排除了較高及較低溫度的干預(yù)，將病人透析前實(shí)測(cè)體溫設(shè)定為T(mén)，對(duì)病人進(jìn)行了以下4種溫度的觀察比較：①37 ℃，是透析機(jī)參數(shù)中默認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)透析液溫度；②T+0.5，較實(shí)測(cè)溫度調(diào)高0.5 ℃，一般為(37.2±0.7)℃；③T，與實(shí)測(cè)溫度一致，一般為(36.8±0.4)℃；④T-0.5，較實(shí)測(cè)溫度調(diào)低0.5 ℃，一般為(36.1±0.7)℃。每例病人每種溫度透析4周，每周3次。透析中心環(huán)境溫度22 ℃～24 ℃，濕度保持在50%～60%。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)①透析中每小時(shí)觀察血壓、心率、平均動(dòng)脈壓的變化；②不良反應(yīng)，觀察并記錄透析中病人頭痛、燥熱、心悸胸悶、惡心嘔吐、大汗、畏寒等不適反應(yīng)的次數(shù)；③提前下機(jī)頻次；④加服降壓藥的頻次，透析中收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg會(huì)遵醫(yī)囑予以加服降壓藥；⑤舒適度評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[4]在透析后讓病人根據(jù)自己的主觀感覺(jué)在不同的數(shù)字上畫(huà)勾，共10分，0分～2分表示舒適，3分～4分表示輕度不舒適，5分～6分表示中度不舒適，7分～8分表示重度不舒適，9分～10分表示極度不舒適。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用4種不同溫度的透析液透析時(shí)病人血壓、心率、平均動(dòng)脈壓的變化應(yīng)用37 ℃與T+0.5透析液病人透析過(guò)程中血壓、心率、平均動(dòng)脈壓變化較顯著(P<0.05)，但應(yīng)用T與T-0.5透析液透析過(guò)程中血壓、心率、平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化(P>0.05)，尤以T-0.5時(shí)最平穩(wěn)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1　應(yīng)用4種不同溫度的透析液透析病人血壓的變化±s)　mmHg

表2　應(yīng)用4種不同溫度的透析液透析病人心率、平均動(dòng)脈壓的變化±s)

2.2應(yīng)用4種不同溫度的透析液透析時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生比較應(yīng)用37 ℃與T+0.5溫度的透析液透析時(shí)病人出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率較高；而應(yīng)用T與T-0.5溫度的透析液透析時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，應(yīng)用T-0.5溫度的病人舒適度評(píng)分最低(P<0.01)，提前下機(jī)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3　應(yīng)用4種溫度的透析液透析時(shí)

3討論

3.1血液透析病人透析中高血壓的發(fā)生率及危險(xiǎn)性在維持性血液透析病人人群中約80%以上合并高血壓[5]，盡管大多數(shù)高血壓病人在血液透析的同時(shí)還接受降壓藥物的治療，但血壓得到控制的只有30%，甚至有部分病人在透析時(shí)血壓不降反而升高[6-7]。嚴(yán)重的高血壓以及抗凝劑的使用是導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響到透析病人的生活質(zhì)量及生命安全。因此，在透析過(guò)程對(duì)血壓積極有效的干預(yù)管理，對(duì)預(yù)防透析中血壓升高有重要意義。

3.2透析液溫度對(duì)透析中血壓的影響人體血壓的調(diào)節(jié)途徑主要有交感神經(jīng)調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心排血量及周圍血管張力等[8]。調(diào)整透析液溫度可以調(diào)節(jié)病人的體溫、血壓，平衡病人機(jī)體能量[9]。有學(xué)者提出血液透析病人對(duì)透析液溫度的耐受性與本身的透析前體溫有關(guān)[10]。也有研究證實(shí)過(guò)高的透析液溫度可使血溫升高，血壓下降，還可出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐等現(xiàn)象[2]。本研究根據(jù)病人透析前的實(shí)測(cè)體溫設(shè)置透析液溫度，在標(biāo)準(zhǔn)溫度37 ℃及T+0.5 ℃透析2 h后病人血壓不降反而升高的現(xiàn)象居多，部分病人合并有頭痛、心煩、大汗、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，其中有2例病人在透析時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、頭暈，要求提前下機(jī)；應(yīng)用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時(shí)尤其在T-0.5 ℃透析時(shí)心率平穩(wěn)，病人的血壓、平均動(dòng)脈壓顯示略微有升高，但無(wú)明顯改變(P>0.05)，病人的不良反應(yīng)少，僅有2例病人在透析時(shí)有略感發(fā)寒，但都能堅(jiān)持至透析結(jié)束。本研究中，應(yīng)用37 ℃及T+0.5 ℃溫度的透析液透析時(shí)血壓并未因?yàn)橥肝鲆簻囟鹊纳叨档?，?yīng)用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時(shí)血壓反而相對(duì)平穩(wěn)，這可能與通過(guò)控制血液透析過(guò)程平均心率來(lái)減少透析高血壓的發(fā)生有關(guān)[11]。應(yīng)用T與T-0.5 ℃溫度的透析液透析時(shí)避免了因較高的透析液溫度而致病人大汗、心煩甚至提前下機(jī)以及由此導(dǎo)致的超濾量不準(zhǔn)確等影響，增加了病人在透析治療中的耐受性。且病人透析過(guò)程順利，無(wú)頭痛等不良反應(yīng)，這可能與避免了因體溫升高后導(dǎo)致的交感神經(jīng)活性增加有關(guān)，與張?jiān)降萚12]研究結(jié)果相符。

3.3合理設(shè)定透析液溫度對(duì)透析中血壓控制的意義血液透析過(guò)程中，血壓過(guò)高、過(guò)低以及大幅度的波動(dòng)都會(huì)影響重要臟器供血，甚至?xí)＜安∪说纳虼送肝鲞^(guò)程中保持血壓、心率的平穩(wěn)具有非常重要的臨床意義。本研究對(duì)透析中高血壓病人透析液溫度根據(jù)實(shí)測(cè)體溫設(shè)定或在實(shí)測(cè)體溫的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)低(T-0.5 ℃)，不僅穩(wěn)定了血壓，有效地減少了透析過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，還提高了病人對(duì)透析的耐受性及超濾的準(zhǔn)確性，達(dá)到了最佳透析效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，透析液溫度最佳合理的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)節(jié)。

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(本文編輯李亞琴)

徐林芳，吳春蕾，孫紅梅，劉同強(qiáng)

摘要：[目的]探討血液透析中高血壓病人應(yīng)用4種不同溫度的透析液透析對(duì)血壓的影響。[方法]采用自身對(duì)照的方法，將病人透析前測(cè)得的體溫設(shè)定為T(mén),透析液溫度分別設(shè)定為：37 ℃，T+0.5，T，T-0.5，連續(xù)監(jiān)測(cè)應(yīng)用4種溫度的透析液透析時(shí)每小時(shí)血壓、心率、平均動(dòng)脈壓及透析不良反應(yīng)等變化。[結(jié)果]應(yīng)用37 ℃與T+0.5溫度的透析液透析時(shí)病人存在血壓不穩(wěn)定，不良反應(yīng)出現(xiàn)頻次較高；應(yīng)用T與T-0.5透析液透析時(shí)血壓、心率、平均動(dòng)脈壓相對(duì)穩(wěn)定，其中T-0.5最平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，并且病人舒適度評(píng)分最低(P<0.01)。[結(jié)論]血液透析中高血壓病人透析液溫度根據(jù)透析前實(shí)測(cè)體溫設(shè)定或在實(shí)測(cè)體溫的基礎(chǔ)上調(diào)低0.5 ℃，有利于透析中血壓、心率的穩(wěn)定，減少透析中并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人透析的耐受性。

關(guān)鍵詞：血液透析；高血壓；透析液；溫度；血壓

Study on reasonable setting of dialysis fluid temperature in patients with hypertension during hemodialysis

Xu Linfang,Wu Chunlei,Sun Hongmei,et al(Second People’s Hospital of Yang Lake District of Changzhou City of Jiangsu Province，Jiangsu 213164 China)

AbstractObjective：To probe into the influence of 4 kinds of different temperatures of dialysis solution on the blood pressure of the patients with hypertension in hemodialysis.Methods：Before dialysis，the body temperature of the patients was set as T by using the self control method，the dialysis fluid temperatures were set at 37 ℃，T+0.5，T，T-0.5.The changes of blood pressure，heart rate，mean arterial pressure，and adverse reactions in every hour were monitored continuously during hemodialysis used the 4 kinds of dialysis fluid.Results：When the dialysis fluid was used at 37 ℃ and T+0.5,the blood pressure was not stable and the frequency of adverse reactions was high.The blood pressure，heart rate and mean arterial pressure were relatively stable in T and T-0.5 of dialysis solution，in which T-0.5 was the most stable，less adverse reactions，and patients’ comfort score was the lowest(P<0.01).Conclusion：The dialysis fluid temperature was set in patients with hypertension according to the measured body temperature before dialysis or turn down 0.5 ℃ on the basis of measured body temperature，it was conducive to the stability of blood pressure and heart rate，could reduce the incidence of complications in dialysis，improve the patient’s tolerance of dialysis.

Key wordshemodialysis；hypertension；dialysis solution；temperature；blood pressure

收稿日期：(2015-05-16；修回日期：2015-12-15)

作者簡(jiǎn)介徐林芳，副主任護(hù)師，本科，單位：213164，江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)；吳春蕾(

通訊作者)、孫紅梅、劉同強(qiáng)單位：213164，江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)。

基金項(xiàng)目常州市衛(wèi)生局指導(dǎo)性科技項(xiàng)目，編號(hào)：WZ201309。

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.01.007

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01A-0019-03