腦卒中后抑郁的病因病機(jī)及扶助正氣觀點(diǎn)的探析

李彥嬌，吳玉梅，2

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 西安 712046；2．第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安 710032）

腦卒中后抑郁的病因病機(jī)及扶助正氣觀點(diǎn)的探析

李彥嬌1，吳玉梅1，2

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 西安 712046；2．第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安 710032）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種常見的腦血管疾病的并發(fā)癥，近年來，針對(duì)針灸治療PSD的研究與日俱增并取得了顯著效果。本文針對(duì)PSD的病因病機(jī)，采用針灸治療方法從扶助正氣的整體觀進(jìn)行探析。同時(shí)，聯(lián)合西醫(yī)理論對(duì)腦卒中后抑郁的病因病機(jī)在不同層面上進(jìn)行探討，對(duì)PSD的病因病機(jī)和扶助正氣觀點(diǎn)產(chǎn)生了更深入的認(rèn)識(shí)。

腦卒中后抑郁；扶助正氣；病因病機(jī)

抑郁是腦卒中常見的心理并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情緒低沉、興趣下降、焦慮、失望、意識(shí)活動(dòng)減少、康復(fù)欲望降低，甚至做出過激行為或產(chǎn)生輕生想法。腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）嚴(yán)重影響了患者肢體功能的康復(fù)，降低對(duì)目前疾病的恢復(fù)信心以及對(duì)生活的希望。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，老齡化的趨勢越來越明顯，腦血管疾病的發(fā)生率隨之大幅上升，腦卒中后抑郁的發(fā)生率也相應(yīng)的上升。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)針灸學(xué)者對(duì)腦卒中后抑郁進(jìn)行了深入研究，提出很多的科學(xué)觀點(diǎn)和治療方法。本文將從腦卒中后抑郁的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述，并從扶助正氣的整體觀念對(duì)腦卒中后抑郁患者的治療進(jìn)行探討，為腦卒中后抑郁的針灸治療提供思路。

1 PSD的發(fā)病機(jī)制及病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

醫(yī)學(xué)界至今尚未完全掌握腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制，目前主要存在兩種學(xué)說，一是“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說”，該學(xué)說認(rèn)為PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)，主要受控于5-羥色胺能（5-HT）和去甲腎上腺素能（NE）系統(tǒng)的失衡[3]，多用于解釋急性期PSD的發(fā)病機(jī)制。Mfller等[4]研究表明，急性卒中后PSD患者邊緣系統(tǒng)和中縫核5-HT代謝顯著下降，采用選擇性5-HT再攝取抑制劑取得了顯著的治療效果，驗(yàn)證了該學(xué)說的正確性。二是“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說”，該學(xué)說認(rèn)為由于腦卒中后遺留的語言、肢體功能障礙及社會(huì)、家庭角色的變化，患者產(chǎn)生了較嚴(yán)重的無用、絕望感，由此觸發(fā)或加重了抑郁癥狀。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

1.2.1 腦卒中后抑郁的病因病機(jī)

關(guān)于中風(fēng)病的最早記錄見于《內(nèi)經(jīng)》，命名有“偏枯”、“薄厥”、“卒中”等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“其邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！毙皻馇忠u人身體的一側(cè)，潛伏于臟腑深部，使元?dú)夂膫瑲庋澨?，邪氣?dú)存，導(dǎo)致半身不遂。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)界眾多學(xué)者對(duì)卒中后抑郁的發(fā)病根源和病位研究取得了顯著性的成果，韓寧[5]認(rèn)為中風(fēng)后神機(jī)受損，腦髓失養(yǎng)，氣血逆亂，腎精受損，精氣虧虛，精髓化生不足，出現(xiàn)精神、思維、感覺等的不同程度受損，表現(xiàn)為抑郁癥狀。劉泰等[6]認(rèn)為腎精虧損是卒中后抑郁其發(fā)病基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)是其發(fā)病的根源，肝氣郁結(jié)貫穿卒中后抑郁的全過程。袁磊等[7]認(rèn)為PSD的發(fā)病演變規(guī)律過程與肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢是其核心病機(jī)，若情志不遂，郁怒不解，可致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢而致肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣郁。

中風(fēng)后其病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。心藏神，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎主骨生髓，腦為髓海，中風(fēng)后患者過度擔(dān)心憂慮、情緒低落致心血暗耗、心失所養(yǎng)、神無所依；心情抑郁致肝郁氣滯，久而化火上擾心神。思慮過度傷脾，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)心神，正氣虧損，臟腑功能減弱，日久腎精匱乏，髓海失養(yǎng)，“元神之府”不得濡養(yǎng)而發(fā)為抑郁。江豐等[8]認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制為腦卒中后氣血逆亂，清竅蒙濁，元神之府功能失調(diào)，心無所主，神無所依，使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂愁、思慮，情緒低落，精神抑郁。因此，PSD病因病機(jī)總歸于情志內(nèi)傷及臟腑虛衰[9-10]。

2 正氣與PSD的關(guān)系

中醫(yī)的“氣”具有物質(zhì)與功能的雙重性，氣、精、神乃為人之三寶，人的生命活動(dòng)與物質(zhì)構(gòu)成統(tǒng)一于“氣”，疾病產(chǎn)生的原因如外邪侵襲（風(fēng)，火，痰，淤），七情內(nèi)傷皆為正氣受損。中醫(yī)正氣指人體的正常功能活動(dòng)以及外界環(huán)境的適應(yīng)能力，抗病能力和康復(fù)能力，有維護(hù)自身生理平衡與穩(wěn)定的功能，包括了營、衛(wèi)、氣、血、精、神、津液和臟腑經(jīng)絡(luò)等功能活動(dòng)。正氣不是一種具體的物質(zhì)成分，也不是一種特殊的功能，而是一個(gè)整體的理論、觀念。

腦卒中病發(fā)后人體正氣虛衰，營衛(wèi)不固，抗邪無力而發(fā)病，《素問·刺法論》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣的防御外邪、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、免疫調(diào)控的作用有所體現(xiàn)。李繼安等[11]認(rèn)為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)是PSD的病理基礎(chǔ)，中風(fēng)后其病理演變過程是一個(gè)包含氣郁、瘀、痰、虛的循環(huán)鏈，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重整體調(diào)節(jié)。

《靈樞·邪氣臟腑病形》：“愁憂恐懼則傷心”、《素問·本病論》：“愁憂思慮則傷心”、《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也……”。心情郁悶久會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，久而化火，思慮過度會(huì)傷脾，脾失健運(yùn)，則氣血生化不足，日久正氣虧損，臟腑功能減退，腎精匱乏，抑郁癥狀愈發(fā)明顯。

《內(nèi)經(jīng)》提出“邪之所湊，其氣必虛”等理論，這些理論闡釋了中醫(yī)防病、治病的最高準(zhǔn)則，即扶持正氣、祛除邪氣，亦為“扶正祛邪”的防治要?jiǎng)t。虛與正氣是相對(duì)應(yīng)的，主要表現(xiàn)為陰，陽，氣，血，精的虧耗，人體機(jī)能出現(xiàn)失常，故“不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。 從整體觀把握來治療PSD，扶持正氣，使五臟六腑、氣、血、精、津調(diào)和，功能日漸恢復(fù)，《丹溪心法》說“氣血沖和，萬病不生……”。治療求本，氣血充盈，PSD患者心理及肢體功能會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

在面對(duì)PSD患者時(shí)，從整體觀把握病情變化，通過經(jīng)絡(luò)將全身各組織器官聯(lián)結(jié)起來成為一個(gè)整體，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)陰陽，對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體的調(diào)控。

3 PSD的治療

PSD對(duì)患者家庭生活的質(zhì)量、社會(huì)功能造成了嚴(yán)重的傷害，治療手段越來越受到醫(yī)護(hù)人員及家屬的重視。針灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色診療手法，在治療腦卒中后抑郁方面具有疼痛小、無副作用，簡單安全、易于被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，并且可以促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)而被廣泛采用。

3.1 針刺治療

眾多學(xué)者針對(duì)針刺治療方法進(jìn)行了深入研究，孫培養(yǎng)[12]等運(yùn)用通督調(diào)神針法治療了62例PSD患者，主穴取百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道。以上諸穴針刺得氣后留針40 min，20min行針1次，每日1次，每周6次，4周為一個(gè)療程。同時(shí)分別于治療前、治療4周后運(yùn)用漢密爾頓量表（HAMD）評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：采用通督調(diào)神針法治療后，患者痊愈10例，顯效16例，有效28例，無效8例，總有效率達(dá)87.1%。于學(xué)平等[13]選取印堂、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池雙、太陽雙、內(nèi)關(guān)雙、神門雙的基礎(chǔ)上加水溝、膻中，并設(shè)計(jì)無膻中、水溝穴的為對(duì)照組，以4周為1個(gè)療程來判斷療效，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為80.0%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊繼鵬等[14]將70例PSD患者隨機(jī)分為醒腦開竅治療組和對(duì)照組，通調(diào)督任治療組取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，上星透百會(huì)、印堂、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、天柱，對(duì)照組給予鹽酸曲舍林片50 mg。結(jié)果顯示治療組總有效率97.1%，對(duì)照組91.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但Barthel指數(shù)評(píng)分治療后優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組治療均有抗抑郁作用，醒腦開竅針刺治療能明顯改善中風(fēng)后抑郁患者抑郁程度、生活自理能力。綜上所述，針刺治療PSD效果均較理想。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后抑郁多與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)，主要包括5-羥色胺能（5-HT）和去甲腎上腺素能（NE）的失衡。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁患者腦內(nèi)5-HT和NE均呈下降趨勢。針灸作為一種廣泛采用的治療手段在恢復(fù)神經(jīng)功能方面具有顯著作用，王冠超等[15]運(yùn)用通督治郁針法治療腦卒中后抑郁患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后抑郁患者血清5-HT含量較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且針灸治療組的5-HT、NE含量高于常規(guī)西藥組。朱婷婷[16]對(duì)采用通督治郁針法治療的卒中后抑郁的患者血清GABA水平分析，結(jié)果顯示在針刺治療與藥物治療的第四周與第八周患者血清GABA水平均有顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié) 論

正氣乃一身之氣，一身之氣在全身升降出入運(yùn)行不息，推動(dòng)和調(diào)控機(jī)體的生命活動(dòng)，并發(fā)揮保衛(wèi)機(jī)體，抗御病邪，調(diào)節(jié)失常機(jī)能以及修復(fù)損傷等作用[17]。疾病的發(fā)展、變化及康復(fù)就是正氣盛衰的變化。中醫(yī)講究治病必求于本，扶助正氣，使五臟六腑氣血調(diào)和?！兜は姆ā分赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生”，這也說明了疾病的痊愈主要是正氣的作用[18]。針對(duì)正氣的扶助與調(diào)和，只有從整體上把握病情的發(fā)展，才能更有利于臟腑功能整體的恢復(fù)。《靈樞·小針解》謂：“神者，正氣也”。神由精氣所生，具有調(diào)節(jié)控制精氣活動(dòng)的功能，精充則氣足，氣足則神旺，神氣旺盛，則能調(diào)控精氣，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)能?！扒橹臼鏁?，精神愉快，則氣體暢通，氣血和調(diào)，臟腑功能和調(diào)，正氣旺盛”。用扶正氣理論指導(dǎo)PSD患者的治療，可以改善患者的抑郁狀態(tài)，還可以提高患者的肢體功能、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，使其能更好的回歸家庭，回歸社會(huì)。

近年來，PSD增加了腦中風(fēng)患者的死亡率，并且也使患者的生存質(zhì)量以及生活滿意度下降，給家庭和社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)。針灸治療在臨床應(yīng)用中具有操作簡便，痛苦較小，易于被患者接收，療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。PSD相關(guān)的受體多是單胺類受體，針灸治療刺激相應(yīng)的穴位，可對(duì)其相應(yīng)受體及信號(hào)通路的激活起一定的作用，有效改善患者的抑郁癥狀。并且由于目前醫(yī)學(xué)界存在的學(xué)說較多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)相關(guān)機(jī)制的研究還有待上升到一個(gè)新的水平，導(dǎo)致腦卒中后抑郁的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較針灸臨床治療發(fā)展慢。而針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，在臨床上取得了顯著成效，并且望扶助正氣學(xué)說為揭示腦卒中后抑郁的病因病機(jī)和研究治療方法提供科學(xué)思路，有力推進(jìn)了針灸治療腦卒中后抑郁的發(fā)展。

[1] Pohjvaara T. Frenquency and clinical deter-minations of poststroke depression [J].Stroke,1998,29(3):2311-2317.

[2] 欒軍祥,張向榮,卒中后抑郁的發(fā)生率及其相關(guān)因素的前瞻性研究 [J]中國卒中雜志,2010,5(1):16-22.

[3] 范明月,王炯妹,蔣國卿.卒中后抑郁中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的探討.[J]疑難病雜志,2011,12(10):951-954.

[4] MfflerM.Andersen G A.Serotonin 5-HT1A receptor availability and pathological crying after stroke [J].ActaNeurol Scand,2007,116(2):83-90.

[5] 韓 寧.卒中后抑郁的病因病機(jī)探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(17):16-17.

[6] 劉 泰,鐘 潔.探析腦卒中后抑郁癥的中醫(yī)病因病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)雜志[J].2011,38(10):1996-1998.

[7] 袁 磊,楊進(jìn)平,王敏玲.卒中后抑郁病因病機(jī)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志[J].2014,28(6):22-23.

[8] 江 豐,李常度,孟曉丹,等.針刺五志穴治療中風(fēng)后抑郁癥的臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2006,22(12):25.

[9] 唐永祥,王曉玲,賀 君,等.腦卒中后抑郁癥“因虛致郁”病機(jī)探討 [J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(3):103-104.

[10] 徐浩剛,陳正平.淺析卒中后抑郁的中西醫(yī)病因病機(jī) [J].湖南中醫(yī)雜志,2011,27(5):99-100.

[11] 李繼安,張樹峰.中風(fēng)后抑郁癥的病機(jī)分析和治療[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2008,15(5):29-30.

[12] 孫培養(yǎng),儲(chǔ)浩然,李佩芳,等.通督調(diào)神針法治療腦卒中后抑郁:隨機(jī)對(duì)照研究 [J].中國針灸,2013,33(1):3-7.

[13] 于學(xué)平,孫桂萍.調(diào)督通任針刺法治療中風(fēng)后抑郁療效觀察[J].上海針灸雜志,2016,35(3):273-275.

[14] 楊繼鵬,趙 紅,劉璟瑩,谷紅艷,呂紋良.醒腦開竅針法治療中風(fēng)后抑郁35例 [J].河南中醫(yī),2015,35(2):270-272.

[15] 王冠超,肖 偉,章顯寶,等.通督治郁針法對(duì)腦卒中后抑郁患者血清5-HT,NE,和BDNF水平影響的研究[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,32(2):58-62.

[16] 朱婷婷.通督治郁針法對(duì)卒中后抑郁患者血清GABA水平的影響[D]安徽中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2014.

[17] 孫廣仁.正氣辨析 [J].安征中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,20(5):20-22.

[18] 李添發(fā).正氣論-王道醫(yī)學(xué) [J]浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,37(5):513-514.

本文編輯：趙小龍

R245

B

ISSN.2095-6681.2016.27.160.03

吳玉梅，副教授，yumeiwu@fmmu.edu.cn