感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療38例臨床分析

林冬群 林宇 王侃 胡佳心 阮新民

臨床研究

感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療38例臨床分析

林冬群 林宇 王侃 胡佳心 阮新民

目的 探討感染性心內(nèi)膜炎（IE）的臨床特點、外科手術(shù)時機(jī)、手術(shù)和圍術(shù)期治療方法及療效。方法 回顧性分析2000年1月至2013年12月我科手術(shù)治療的38例IE患者的臨床資料，其中行主動脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換術(shù)18例，二尖瓣成形術(shù)2例，三尖瓣置換術(shù)1例，三尖瓣成形術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1例，動脈導(dǎo)管切開縫合術(shù)1例，佛氏竇瘤破裂切除修補(bǔ)1例，BENTELL手術(shù)3例。所有患者均經(jīng)外科手術(shù)清除感染病灶及贅生物，并糾治瓣膜病變和心臟畸形，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用大劑量敏感抗生素。結(jié)果 術(shù)后死亡1例，為主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后嚴(yán)重低心排；1例二尖瓣置換術(shù)后2周復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn)輕中度瓣周漏；生存的34例患者術(shù)后隨訪心功能較前改善。結(jié)論 外科手術(shù)是治療IE的有效手段，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)、足夠療程的抗感染治療是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

感染性心內(nèi)膜炎； 外科治療； 回顧性分析

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）指因細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染而產(chǎn)生心臟瓣膜或心內(nèi)膜的炎癥,以贅生物形成為特征的心臟疾病[1，2]。IE多發(fā)生在原有心臟器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。輕度IE患者可經(jīng)內(nèi)科治療得以控制，但部分患者雖經(jīng)藥物治療，感染仍不能控制，導(dǎo)致瓣膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，細(xì)菌性栓子脫落導(dǎo)致臟器栓塞及進(jìn)行性心功能損害，保守治療的死亡率高達(dá)60%～90%[3]，需要積極進(jìn)行手術(shù)治療。我科自2000年1月至2013年12月手術(shù)治療IE 38例，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組38例，男性25例，女性13例，年齡 12～76（42．15±11．35）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照改良Duke標(biāo)準(zhǔn)[4]。急性起病8例，亞急性起病30例。IE引起的二尖瓣返流16例，主動脈瓣返流4例（其中1例瓣周膿腫、贅生物堵塞冠狀動脈開口），三尖瓣返流2例（均為靜脈藥癮者），風(fēng)濕性二尖瓣病變合并IE 3例，人工瓣膜置換術(shù)后合并IE 3例（二尖瓣2例、主動脈瓣1例），PCI術(shù)后引起主動脈瓣感染1例，先天性心臟病室間隔缺損并發(fā)IE 6例，法洛四聯(lián)癥術(shù)后室缺殘余漏并發(fā)IE 1例，主動脈竇瘤破裂合并IE 1例，動脈導(dǎo)管未閉合并IE 2例。按照NYHA心功能分級，Ⅰ級2例、Ⅱ級18例、Ⅲ 級13例、Ⅳ級5例。臨床表現(xiàn)中發(fā)熱34例，腦栓塞史2例，肢體栓塞史1例，肝脾腫大15例，貧血30例，肝功能不全12例，腎功能不全15例。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物26例（68.4%）。血培養(yǎng)結(jié)果陽性22例（57.8%），其中金黃色葡萄球菌2例、表皮葡萄球菌4例、鏈球菌13例、銅綠假單胞1例、嗜沫嗜血桿菌1例、大腸埃希菌1例。心電圖檢查：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，心房顫動8例，心肌缺血10例，室性早搏2例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例。胸部X線片檢查：心胸比率0．44～0．79（0．55±0．06）。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理 術(shù)前使用抗生素時間2 d至4周，平均19 d，常規(guī)給予青霉素類、糖肽類或者頭孢類抗生素聯(lián)合其他抗生素抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)前常規(guī)予以強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌。經(jīng)內(nèi)科保守治療臨床癥狀仍無法改善而急診手術(shù)3例，癥狀緩解后擇期手術(shù)33例。行主動脈瓣置換術(shù)3例，二尖瓣置換術(shù)18例（其中各有1例為人工瓣膜感染再次行瓣膜置換），二尖瓣成形術(shù)2例，三尖瓣置換術(shù)1例，三尖瓣成形術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例（其中法洛四聯(lián)癥術(shù)后室缺殘余漏修補(bǔ)1例，動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1例，該患者經(jīng)抗生素治療3周后復(fù)查血培養(yǎng)陰性，心臟彩超未見動脈導(dǎo)管處贅生物，行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)），動脈導(dǎo)管切開縫合術(shù)1例，佛氏竇瘤破裂切除修補(bǔ)1例，1例主動脈瓣瓣周膿腫、贅生物堵塞冠狀動脈開口行BENTELL手術(shù)。除早期1例二尖瓣和1例三尖瓣采用生物瓣置換外，其余換瓣患者均采用機(jī)械瓣膜。術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物23例，贅生物多呈小疣狀結(jié)節(jié)或菜花、息肉樣散在于瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌、心室面上，直徑1～13 mm。瓣葉穿孔15例，引起瓣膜關(guān)閉不全。術(shù)中先切除肉眼所見的感染組織，包括贅生物及炎癥壞死組織，瓣周膿腫均予以徹底清除，直至露出正常組織。附著于乳頭肌、心室面上的細(xì)小贅生物用電凝逐一予以電灼，然后用碘伏溶液多次擦洗和浸泡表面，最后反復(fù)用生理鹽水沖洗。體外循環(huán)時間 55～187（96．4±37．2）min，主動脈阻斷時間為 40～147（77．5±24．3）min。全組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間為 5．0～120．0（14．2±5．1）h。ICU停留 1～7（2．3±1．7）d。對清除的贅生物常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中陽性結(jié)果3例，均為鏈球菌，術(shù)后抗生素應(yīng)用時間為4～6周，直至2次血培養(yǎng)為陰性。瓣膜置換患者術(shù)后常規(guī)華法林抗凝治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍術(shù)期死亡1例，為主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后感染，術(shù)前出現(xiàn)急性左心衰、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)機(jī)械瓣縫合線撕脫一半，瓣周形成膿腫，行生物瓣膜置換，出現(xiàn)嚴(yán)重低心排未能脫離體外循環(huán)，使用ECMO輔助循環(huán)，術(shù)后第2天死亡。1例二尖瓣置換術(shù)后2周心臟彩超發(fā)現(xiàn)輕中度瓣周漏，出現(xiàn)心功能不全，經(jīng)大劑量抗生素、強(qiáng)心、利尿藥治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后并發(fā)癥包括二次開胸止血1例（系二次換瓣手術(shù)），4例患者因嚴(yán)重低心排術(shù)后使用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需要使用永久起搏器2例。生存的34例患者全部獲隨訪，隨訪時間3個月至10年，平均隨訪時間為（47．8±23．3）個月。術(shù)后心功能Ⅰ級25例、Ⅱ級8例、Ⅲ級1例，均較術(shù)前明顯改善（P<0．01）。1例三尖瓣生物瓣膜置換術(shù)后3年出現(xiàn)生物瓣衰敗，導(dǎo)致右心功能不全，目前仍采用內(nèi)科保守治療。其他隨訪病例無遠(yuǎn)期死亡及再次感染，未發(fā)現(xiàn)出血、血栓及其他與瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

3．1 診斷和術(shù)前準(zhǔn)備 IE多發(fā)生在先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病及瓣膜退行性變患者，糖尿病，免疫功能低下，靜脈注射毒品，拔牙或各類導(dǎo)管植入血管系統(tǒng)等[5]。血培養(yǎng)檢查是診斷IE最直接可靠的病原學(xué)證據(jù)，但多數(shù)患者在行血培養(yǎng)前已經(jīng)使用過抗生素，使血培養(yǎng)的檢出率明顯降低。本組38例IE患者中，血培養(yǎng)結(jié)果陽性22例，陽性率57.8%。超聲心動圖增加了瓣膜病變和贅生物檢出的敏感度和特異度，經(jīng)胸超聲可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出70%～80%的贅生物[6]，從而對病情做出準(zhǔn)確判斷。

術(shù)前準(zhǔn)備可有效降低手術(shù)風(fēng)險，首要措施為抗感染治療，對于臨床考慮IE的患者，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出來前先按經(jīng)驗治療。我們總結(jié)的經(jīng)驗是：左心系統(tǒng)感染、先天性心臟病、院外感染以鏈球菌為主；右心靜脈藥癮感染、院內(nèi)感染以葡萄球菌感染為主。鏈球菌感染可常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類，葡萄球菌感染選擇糖肽類和青霉素類。血培養(yǎng)結(jié)果陽性，則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。用藥原則為大劑量、高濃度、長療程（4～6周以上）、靜脈用藥[7]。常規(guī)處理方面，主要是改善心功能及營養(yǎng)支持。

3．2 感染性心內(nèi)膜炎的手術(shù)時機(jī) 一般情況下，應(yīng)在患者感染控制、心臟功能改善、體溫正常3周后進(jìn)行外科干預(yù)。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)盡早行手術(shù)治療：①經(jīng)過積極抗感染及強(qiáng)心、利尿治療，患者心衰癥狀仍進(jìn)行性加重，血液動力學(xué)進(jìn)行性惡化；②感染的病原體毒力強(qiáng)并造成嚴(yán)重瓣膜損害；③積極抗感染治療的同時患者仍反復(fù)發(fā)生肢體栓塞、血培養(yǎng)多次陽性或瓣周膿腫進(jìn)一步擴(kuò)展，甚至出現(xiàn)心肌膿腫導(dǎo)致新發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯；④人工瓣膜IE因瓣膜異物出現(xiàn)瓣周漏，并出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血或黃疸，心功能進(jìn)行性惡化。但有腦栓塞或腦出血的患者要妥善處理腦部并發(fā)癥，3～6周后再做心臟手術(shù)[8]。近年學(xué)者主張在抗感染的同時積極行外科手術(shù)治療，認(rèn)為早期手術(shù)可預(yù)防瓣葉的毀損，防止贅生物的形成、栓塞脫落，保護(hù)左心室功能，減少抗生素的應(yīng)用，而過分強(qiáng)調(diào)感染的控制和心功能改善，可能會延誤手術(shù)時機(jī)[9]。實踐表明，造成心內(nèi)膜炎死亡的原因，主要為瓣膜破壞的程度，此時感染只屬于第二位[10]。因此，結(jié)合實際臨床工作中的經(jīng)驗我們認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)的選擇需要根據(jù)患者瓣膜損害的情況、感染的程度及有無嚴(yán)重并發(fā)癥綜合考慮，以血流動力學(xué)和心衰程度為主。

3．3 手術(shù)治療原則 手術(shù)原則是徹底清除感染灶，包括贅生物和受累組織，修復(fù)或置換受損的瓣膜，恢復(fù)瓣膜的功能，修復(fù)心臟畸形等。所需人工補(bǔ)片及縫合線應(yīng)用抗生素溶液浸泡或使用自體心包補(bǔ)片以減少心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。術(shù)中注意手法輕柔，盡量避免搬動心臟，預(yù)防贅生物或組織栓子脫落造成栓塞和感染的擴(kuò)散。手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)輕柔，用間斷褥式帶心包墊片縫合，必要時用自體心包修補(bǔ)，避免損傷或撕裂心肌組織或瓣環(huán)組織。主動脈瓣心內(nèi)膜炎的感染，應(yīng)采用自體心包修補(bǔ),再行瓣膜置換。最近有學(xué)者嘗試用含有間苯二酚一甲醛的生物膠填補(bǔ)膿腔，重塑主動脈瓣環(huán)，取得成功，為治療難治性主動脈瓣周膿腫提供了一條新的途徑[11]。主動脈根部環(huán)形膿腫形成者，嚴(yán)重時可導(dǎo)致主動脈-左心室連接破壞，必要時可選擇Bentall手術(shù)、同種和異種主動脈瓣置換或ROSS手術(shù)[12]。

二尖瓣心內(nèi)膜炎，如瓣葉柔軟、瓣下結(jié)構(gòu)正常，修復(fù)時盡量考慮心包片等自體材料。右心感染性心內(nèi)膜炎贅生物多位于三尖瓣和肺動脈瓣，其損害多可通過成形修補(bǔ)[13]。

瓣膜選擇方面，以往觀點認(rèn)為，與機(jī)械瓣膜相比，生物瓣膜具有更強(qiáng)的抗感染能力和更好的血流動力學(xué)[14]。一些人工機(jī)械瓣膜的縫墊加入了金屬材料，抗感染能力強(qiáng)、壽命長。對于左心系統(tǒng)的感染，我們首選人工機(jī)械瓣膜。對于右心系統(tǒng)的感染，如需置換三尖瓣，生物瓣抗凝并發(fā)癥少，再感染及再手術(shù)發(fā)生率低[15]。然而本組有1例三尖瓣生物瓣膜置換術(shù)后3年出現(xiàn)瓣膜衰敗。因此對于年輕患者，三尖瓣置換仍首先考慮機(jī)械瓣，術(shù)后加強(qiáng)抗凝。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)做好以下幾點：①強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及營養(yǎng)心肌藥物的應(yīng)用；②加強(qiáng)抗感染治療，根據(jù)血培養(yǎng)或者贅生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，術(shù)后抗感染4～6周，及時監(jiān)測和防治真菌感染；③重視防治心律失常；④對于換瓣的患者，注意定期檢測凝血酶原時間（PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），防止服用華法林引起的并發(fā)癥[16-21]。

總之，IE患者死亡率雖較高，但近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用及外科干預(yù)，死亡率較前明顯降低。及早診斷，確診后早期、足量、有效的抗生素治療，圍術(shù)期充分準(zhǔn)備，及時改善心功能，若病情允許，應(yīng)盡量在心衰和感染控制后行手術(shù)，否則應(yīng)及時把握手術(shù)時機(jī)，盡早手術(shù)，能改善IE患者預(yù)后，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

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Clinical analysis of surgical treatment in 38 cases of infective endocarditis

LIN Dong-qun，LIN Yu，WANG Kan，et al.The Department of Cardiovascular Surgery,Guangdong Province Hospital of TCM，Guangzhou 510000，China

Objective To investigate the clinical characteristics，surgical indications and surgical and perioperational theatment method of infective endocarditis．Methods Surgical treatment of 38 cases with infective endocarditis between January 2000 and December 2013 was analyzed retrospectively，including 3 cases of aortic valve replacement，18 cases of mitral valve replacement，2 cases of mitral valvuloplasty，1 case of tricuspid valvuloplasty and 1 case of tricuspid valve replacement，3 cases of BENTELL procedure.Thorough eliminate of infected tissue and necrotic issue，correction of cardiac abnormalities and valve replacement were done for all the patients．All were treated with high-dose of antibiotic before and after operation.Results 1 patient died due to severe low output after aortic valve replacement.1 patient was found perivavular leakage 2 weeks after operation.35 patients were follow-up with increased heart function．Conclusion It is effective to treat IE with surgery.The keys of treatment are effective preoperative preparation，surgery opportunity and antibiotic treatment.

Infective endocarditis； Surgical treatment； Clinical analysis

510000 廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院心胸外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．013

R654.2

B

1672-5301（2016）07-0623-04

2015-12-18）