針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進(jìn)展

王清娟　萬全慶

·綜述·

針刀治療卒中后肩手綜合征的研究進(jìn)展

王清娟萬全慶

肩手綜合征（SHS），又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD），是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在卒中后1～3個(gè)月，部分患者在發(fā)病后＜6個(gè)月出現(xiàn)［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約有12.5%～70%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肩手綜合征［4］。本文對(duì)針刀治療卒中后肩手綜合征作如下綜述。

1　概述

1.1SHS的臨床表現(xiàn) SHS多數(shù)為突然起病，部分發(fā)展緩慢、隱秘，其臨床通常分3期：Ⅰ期（早期）表現(xiàn)為患側(cè)肩部自發(fā)痛或活動(dòng)時(shí)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，手腫脹，以手背最為顯著，手可呈粉紅色或淡紫色，患肢下垂時(shí)更明顯，本期可持續(xù)數(shù)周至6個(gè)月而治愈或轉(zhuǎn)入Ⅱ期。Ⅱ期（后期）表現(xiàn)為肩手自發(fā)痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，X線檢查可出現(xiàn)骨質(zhì)的變化，此期持續(xù)3～6個(gè)月，如不治療則轉(zhuǎn)入Ⅲ期。Ⅲ期（后遺癥期）表現(xiàn)為手指完全攣縮，患手的運(yùn)動(dòng)功能永久喪失，最終導(dǎo)致殘疾或失用手［5-6］。

1.2肩手綜合征的機(jī)制 目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于SHS發(fā)生確切病理生理機(jī)制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。（1）循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為［7］，腦血管病急性發(fā)作影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)肩胛周圍和手腕部水腫、疼痛，而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常。其發(fā)生機(jī)制與“肩手泵”機(jī)制［8］受損導(dǎo)致上肢體液回流受阻及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動(dòng)功能障礙等相關(guān)［9］。（2）有學(xué)者認(rèn)為SHS的發(fā)生與外周神經(jīng)損傷相關(guān)［10］，通過肌電圖檢測(cè)推測(cè)卒中患者中樞損傷繼發(fā)周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患側(cè)上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維部分軸突變性［11］。（3）對(duì)于卒中后疼痛，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸把關(guān)注的重點(diǎn)放在軟組織損傷方面，認(rèn)為肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)半脫位、粘連性關(guān)節(jié)滑囊炎、不適當(dāng)?shù)臓坷?、腕關(guān)節(jié)的持續(xù)屈曲受壓及手部輕度的意外傷害等是造成疼痛的主要原因［12］。（4）研究發(fā)現(xiàn)［13］，SHS的發(fā)生與周圍炎性反應(yīng)相關(guān)，卒中后上肢的屈曲痙攣模式導(dǎo)致回流受阻，神經(jīng)末梢缺血缺氧，P物質(zhì)、緩激肽等啟動(dòng)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)引起疼痛，但調(diào)節(jié)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另外，臨床上皮質(zhì)類固醇能夠明顯減輕卒中后SHS炎性癥狀，表明炎性反應(yīng)參與此癥的發(fā)生發(fā)展［14］。

1.3治療方法 關(guān)于緩解治療SHS疼痛及痙攣的方法很多：早期以預(yù)防為主，包括患肢位的擺放及早期床邊運(yùn)動(dòng)。癥狀期的治療手段包括：口服藥物抗炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯治療、中藥針灸等中醫(yī)治療、康復(fù)治療、肉毒素注射、手術(shù)治療等，但均因療效不夠持久等無法廣泛應(yīng)用于臨床，導(dǎo)致康復(fù)效果不理想。

1.4針刀的治療作用 針刀療法是將針灸針和外科手術(shù)刀的長(zhǎng)處融合在一起，在中醫(yī)微創(chuàng)的條件下對(duì)粘連處進(jìn)行剝離、松解和針刺，以緩解攣縮及減壓鎮(zhèn)痛［15］。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性軟組織損傷性疾病的根本病因是人體的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。依據(jù)針刀慢性軟組織損傷的動(dòng)態(tài)平衡理論，用針刀將攣縮肌肉切開松解減壓，分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕疏通堵塞，配合手法解除拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)。小針刀能消除痙攣及不平衡力，甚至直接破壞局部感受器，阻斷傳導(dǎo)［16］。根據(jù)軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說，對(duì)壓痛點(diǎn)施以針刀松解減壓，配合關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，松解粘連，通經(jīng)活絡(luò)，從而使“內(nèi)在環(huán)境”得到改善，達(dá)到“以松治痛”、“通則不痛”的目的。

2　針刀為主臨床研究進(jìn)展

2.1單純針刀治療 肌張力的異常是導(dǎo)致卒中后肩痛的重要原因，85%的患者在痙攣期會(huì)出現(xiàn)肩痛［17］。研究表明［18］，針刀神經(jīng)觸激術(shù)可以高強(qiáng)度的刺激病變部位的神經(jīng)，產(chǎn)生逃避或應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，促進(jìn)內(nèi)啡肽的分泌，增強(qiáng)對(duì)下丘腦—垂體軸、垂體—腎上腺軸的調(diào)控，抑制或減少致痛因子的釋放，從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、改善局部循環(huán)、促進(jìn)水腫的消退的作用。有學(xué)者認(rèn)為針刀在治療腦卒中等腦血管疾病中具有獨(dú)特的臨床價(jià)值［19］。陳慶華等［20］采用腋路臂叢神經(jīng)針觸激手術(shù)入路行針刀松解術(shù)治療腦卒中肩手綜合征患者63例，治療30d后觀察組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增大、VAS評(píng)分較治療前下降且低于對(duì)照組，提示針刀松解術(shù)能夠促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效的加快率患者的康復(fù)進(jìn)程。羅堅(jiān)等［21］用小針刀治療卒中后肱二頭肌痙攣，有效的預(yù)防異常運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生，患者的ADL能力明顯提高。

手部的腫脹是肩手綜合征Ⅰ期明顯的特征，偏癱后腕關(guān)節(jié)過屈位及長(zhǎng)時(shí)間受壓，阻礙靜脈回流，是引起SHS 發(fā)生水腫的最常見原因［22］?！凹缡直谩睓C(jī)制受損，上肢肌肉的收縮明顯減弱，血液回流機(jī)制障礙，加重水腫，水腫又造成掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步受限，屈曲幅度減小從而影響手的泵效能，進(jìn)一步加重水腫［23］。萬全慶［24］采用小針刀治療偏癱后手腫脹，發(fā)現(xiàn)針刀干預(yù)后患者的手腫脹程度及VAS評(píng)分逐漸下降，療效確切。有學(xué)者用小針刀治療膝關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)現(xiàn)腫脹逐漸減輕消退［25］。金信良等［26］采用二點(diǎn)定位法對(duì)腕管綜合征患者行針刀松解剝離治療，患者的麻木、疼痛感明顯減輕，總有效率93.75%。

2.2針刀與其他療法結(jié)合 廣泛的臨床實(shí)踐及研究證實(shí)，應(yīng)用針刀療法對(duì)局部病變組織進(jìn)行剝離、松解、疏通可以有效的鎮(zhèn)痛、減壓、促進(jìn)局部循環(huán)及免疫調(diào)節(jié)［27］。人體具有自我調(diào)節(jié)的功能，在疾病發(fā)展過程中不但要抑制、緩解疾病病理變化，同時(shí)需要調(diào)節(jié)在對(duì)抗疾病過程產(chǎn)生的新的致病因子。單純的針刀療法很難滿足這種病理變化，臨床癥狀的緩解及縮短康復(fù)療程、提高康復(fù)療效的要求使得更多治療手段的加入成為必然。（1）針刀治療與針灸相結(jié)合：肩手綜合征屬于中醫(yī)的“痹證”、“萎證”，其疼痛主要源于肝腎虧虛、氣血不足，腎精不能主骨生髓，肝血不能濡養(yǎng)筋絡(luò)，氣滯血瘀，“不通則痛、不榮則痛”，故見疼痛。此癥多伴有患側(cè)手部的水腫，其病機(jī)為脾氣不足，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。針灸療法在卒中偏癱治療中廣泛應(yīng)用，能有效的改善肢體功能，降低致殘率。彭興甫等［28］認(rèn)為穴位為人經(jīng)氣聚集之處，針灸針通過提插捻轉(zhuǎn)可以活血通絡(luò)，但止痛效果差，而用小針刀沿經(jīng)絡(luò)走向?qū)︸：劢M織進(jìn)行剝離松解則可使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血有道可行，筋肉有血可養(yǎng)，疼痛緩解，水腫減輕，為上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行提供有效的保證。劉茂德［29］等采用頭針結(jié)合小針刀的方法治療偏癱后肩痛，頭針取雙側(cè)感覺區(qū)的上3/5段用25mm毫針沿頭皮平刺至帽狀腱膜，作小幅度高頻率的捻轉(zhuǎn)，行針時(shí)同時(shí)活動(dòng)患側(cè)肢，在患側(cè)肩部的痛點(diǎn)及壓痛點(diǎn)局麻后行針刀剝離術(shù)，術(shù)后對(duì)患肩進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)以進(jìn)一步松解粘連，23例患者中僅1例無效。（2）針刀結(jié)合封閉療法：封閉療法在疼痛性疾病中應(yīng)用廣泛，且療效顯著。有文獻(xiàn)報(bào)道，粘連性的關(guān)節(jié)囊炎可以引發(fā)肩關(guān)節(jié)的疼痛［30］。局部注射治療中所用的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)的作用，維生素B12、甲鈷胺等可以促進(jìn)神經(jīng)再生及功能的恢復(fù)，利多卡因局麻止痛。此法可以阻斷局部疼痛信號(hào)的釋放及傳導(dǎo)，解除局部痙攣及血管的收縮，但不能去除瘢痕、粘連等造成疼痛的病理因素［31］。謝中靈［32］用小針刀加局部注射治療偏癱肩痛，證實(shí)此法可以較快的緩解患者疼痛，促進(jìn)其上肢功能的恢復(fù)。（3）針刀與神經(jīng)阻滯療法相結(jié)合：神經(jīng)功能紊亂是造成疼痛的重要因素。星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和T1神經(jīng)組合而成，其阻滯治療肩手綜合征的機(jī)制是：通過調(diào)節(jié)下丘腦的功能而使自主神經(jīng)、內(nèi)分泌功能及免疫功能保持平衡，阻斷自主神經(jīng)介入的異常反射，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時(shí)可以抑制肩背部及上肢交感神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)興奮性，擴(kuò)張血管緩解痙攣，從而治療肩手綜合征［33］。Van EF等［34］通過研究提出星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以有效的緩解患者的疼痛，是介入治療肩手綜合征的首要選擇。鄭兆奎等［35］采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯加臂叢神經(jīng)小針刀松解治療肩手綜合征，研究顯示：研究組視覺模擬評(píng)分下降顯著，上肢Brunnstrom分級(jí)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能＞Ⅳ級(jí)者由32.14 %提高到92 .86%，術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮減輕或消失，張力減低，更有利于康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。

2.3針刀與矯形器的應(yīng)用 卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害導(dǎo)致肌力、肌張力的異常及感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，康復(fù)訓(xùn)練是在腦可塑性和功能重建的基礎(chǔ)上建立和發(fā)展的。腦卒中早期的防護(hù)治療不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)肌肉及關(guān)節(jié)的攣縮，形成殘疾，而康復(fù)工程的出現(xiàn)及應(yīng)用明顯減少這種情況的發(fā)生。矯形器以力學(xué)為基礎(chǔ)通過改變肌肉及骨骼系統(tǒng)的機(jī)械能預(yù)防或矯治肢體缺陷，可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)糾正痙攣模式［36］。有學(xué)者認(rèn)為針刀松解配合矯正器的佩戴可以矯治卒中后關(guān)節(jié)屈肌攣縮，促進(jìn)背伸功能的恢復(fù)，減輕患者的痛苦，提高康復(fù)的依存性［37-38］。

3　小結(jié)與展望

針刀治療卒中后肩手綜合征有創(chuàng)口小、療程短、費(fèi)用低及起效快等優(yōu)勢(shì)，配合針灸、封閉療法、神經(jīng)阻滯及康復(fù)治療、矯形器的應(yīng)用更有利于患者疼痛、痙攣等癥狀改善，從而加快康復(fù)進(jìn)程，降低致殘率，提高患者的生活獨(dú)立能力?，F(xiàn)代康復(fù)中倡導(dǎo)無痛康復(fù)，盡早有效的治療可以避免長(zhǎng)時(shí)間缺乏運(yùn)動(dòng)所造成的肌肉萎縮，降低致殘率。針刀干預(yù)肩手綜合征可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液的分泌，防止軟組織的進(jìn)一步粘連，進(jìn)而緩解疼痛。同時(shí)可以通過增加感覺刺激抑制痙攣模式，使患側(cè)肢體功能障礙逐步減輕。但目前的研究方式過于簡(jiǎn)便單一，且關(guān)注的重點(diǎn)在疼痛及痙攣而忽視腫脹的研究，設(shè)計(jì)缺乏創(chuàng)新性與科學(xué)性，在影像、神經(jīng)電生理、病理等方面無客觀數(shù)據(jù)支持論證。研究過于籠統(tǒng)不徹底，治療上無分期分型探索，故有廣闊的研究前景。

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2015年浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ014）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（王清娟）

310003 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（萬全慶）