杭州市老年病院ICU 2011～2013年革蘭陰性菌耐藥性變遷分析

江　琴，　劉東欣

(杭州市老年病醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310022)

杭州市老年病院ICU 2011～2013年革蘭陰性菌耐藥性變遷分析

江琴，劉東欣

(杭州市老年病醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310022)

摘要：目的了解重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者感染的病原菌分布情況和藥物耐受性，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。方法對(duì)2011～2013年ICU送檢標(biāo)本中分離出的5 966株細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其分布情況及耐藥性。結(jié)果5 966株細(xì)菌中革蘭陽(yáng)性(G+)菌1 256株、革蘭陰性(G-)菌4 710株。G-從2011年～2013年呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、液化沙雷菌發(fā)現(xiàn)率較高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性不高，其中對(duì)頭孢類藥物表現(xiàn)最為敏感，僅有頭孢哌酮/舒巴坦敏感性超過(guò)50%，亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌效果較好，藥物敏感性均超過(guò)50%，但整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)第2代、第3代頭孢類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物，甚至是第4代頭孢類藥物的敏感性也基本不超過(guò)50%。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁對(duì)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的敏感性均超過(guò)70%。液化沙雷菌對(duì)亞胺培南的敏感性達(dá)到100%，對(duì)復(fù)方酶抑制劑的敏感性均超過(guò)70%。結(jié)論G-菌是ICU感染的主要病原菌，應(yīng)早期介入治療，定期進(jìn)行病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，為臨床治療提供準(zhǔn)確方向。

關(guān)鍵詞：革蘭陰性菌； 耐藥性； 變遷； 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

嚴(yán)重感染及感染性休克是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit, ICU)患者致死的主要原因。衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)Mohnarin 2009年度報(bào)告中明確指出：針對(duì)嚴(yán)重感染及感染性休克早期介入抗菌藥物治療是必要的，有利于降低患者的病死率?？咕幬锏膹V泛使用甚至濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，新的耐藥菌株的出現(xiàn)增加了臨床抗感染的難度[1]。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(US Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2006年發(fā)布的一份報(bào)告顯示導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)的潛在因素包括缺乏診斷及讓患者長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用抗菌藥物[2]。但是由于ICU患者病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣率高、抗菌藥物使用量大等原因?qū)е缕涓装l(fā)生嚴(yán)重感染，所分離出的耐藥菌株數(shù)量亦遠(yuǎn)高于普通病房。了解細(xì)菌在ICU中的分類、耐藥性是預(yù)防及治療醫(yī)院感染值得關(guān)注的環(huán)節(jié)。因此，我們對(duì)ICU分離出的細(xì)菌分類及其耐藥性進(jìn)行了總結(jié)。

材料和方法

一、臨床標(biāo)本來(lái)源

2011年1月至2013年12月杭州市老年病醫(yī)院ICU患者送檢至檢驗(yàn)科的各類標(biāo)本，包括血液、痰液、傷口分泌物、尿液、引流液、腦脊液、胸水、腹水等。

二、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定,根據(jù)送檢標(biāo)本類型以相應(yīng)的培養(yǎng)基進(jìn)行接種,35℃孵育,采用DL-96系統(tǒng)(珠海迪爾公司)鑒定。采用K-B紙片擴(kuò)散法,按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性[2]。氨芐西林、派拉西林、阿莫西林/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)BCDEF公司，并在規(guī)定有效期內(nèi)使用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。獨(dú)立樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，方差分析前使用Levene檢驗(yàn)方差齊性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、ICU細(xì)菌檢出情況

3年期間杭州市老年病醫(yī)院ICU共檢出細(xì)菌5 966株，其中革蘭陽(yáng)性(G+)菌1 256株、革蘭陰性(G-)菌4 710株。G-菌從2011年至2013年呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。5 966株細(xì)菌中3 760株(79.83%)來(lái)自痰液標(biāo)本；330株(7.00%)來(lái)自血液標(biāo)本；290株(6.16%)來(lái)自腦脊液標(biāo)本；270株(5.73%)來(lái)自尿液標(biāo)本；余下的60株分別來(lái)自膽汁、胸腹水、傷口分泌物。細(xì)菌分布中以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌發(fā)現(xiàn)率較高。不同年度的G-菌分布情況見(jiàn)表1、圖1。

二、藥敏試驗(yàn)情況

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感性均不高，其中對(duì)頭孢類抗菌藥物表現(xiàn)最為敏感，僅頭孢哌酮/舒巴坦敏感性超過(guò)50%。亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌效果均較好，敏感性均超過(guò)50%，但整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。亞胺培南對(duì)大腸埃希菌及液化沙雷菌均具有極高的敏感性。頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌的敏感性也較高。左氧氟沙星對(duì)液化沙雷菌的敏感性超過(guò)70%。見(jiàn)表2。

圖1　2011～2013年G+及G-菌的分布趨勢(shì)

[株(%)]

表2　2011～2013年G-菌的耐藥率　(%)

續(xù)表2

注：-表示該種細(xì)菌未進(jìn)行該種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)

討論

本研究顯示G-菌的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于G+菌，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這一結(jié)果與諸多文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]一致。說(shuō)明G-菌是醫(yī)院ICU感染的主要病原菌，重視G-菌的分布及耐藥性的變化及變遷有利于控制醫(yī)院的感染。本研究結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌已成為ICU感染病原菌中檢出率最高的種類，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌緊隨其后，非發(fā)酵G-菌檢出率高于腸桿菌科。從非發(fā)酵G-菌結(jié)構(gòu)可知其耐藥機(jī)制異常復(fù)雜，與基因突變、細(xì)菌膜蛋白表達(dá)異常、滅活菌被抑制等有關(guān)。這一結(jié)果與彭曉燕等[5]的報(bào)道不一致，她們總結(jié)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌是諸多G-菌中檢出率最高的，而鮑曼不動(dòng)桿菌僅列第4位。造成差異的原因可能是本院屬于老年醫(yī)院，多數(shù)患者為老年人，ICU患者以重度肺部感染為主，而鮑曼不動(dòng)桿菌是引起呼吸道感染的主要病菌，故本研究中其檢出率最高。在檢出率較高的5種細(xì)菌中有2種屬于非發(fā)酵菌，即鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。此2種細(xì)菌存在天然的耐藥性，導(dǎo)致抗菌藥物選擇局限，除頭孢哌酮/舒巴坦敏感性略高于50%外，其它各類抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性均較低。對(duì)于銅綠假單胞菌，也僅有亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、左氧氟沙星的抗菌效果較好，但整體敏感性呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)其它藥物的敏感度低于2009年我國(guó)CHINET[6]的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)米諾環(huán)素敏感度極低，且2013年的細(xì)菌耐藥情況較前2年更為嚴(yán)峻，給臨床治療帶來(lái)了一定困難。雖然熊燕等[7]指出替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星或者亞胺培南對(duì)泛耐藥菌具有理想的滅殺效應(yīng)，但目前尚無(wú)充分的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。所以臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌仍必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

本研究顯示肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)第2代、第3代頭孢類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物、甚至是第4代頭孢類抗菌藥物的敏感性基本不超過(guò)50%，這對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥有一定影響。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁對(duì)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的敏感性均超過(guò)70%。總體來(lái)說(shuō)，上述藥物對(duì)大腸埃希菌的敏感性高于肺炎克雷伯菌，這對(duì)經(jīng)驗(yàn)性用藥具有一定的指導(dǎo)意義。值得關(guān)注的是，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的敏感率均達(dá)到100%，但對(duì)美羅培南的敏感性卻均從100%降至41.3%和67.7%。出現(xiàn)這一結(jié)果的主要原因是美羅培南的藥物不良反應(yīng)輕微，抗菌效果理想，故臨床大量使用，導(dǎo)致了泛耐藥菌株的增加。除了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBLs)外，AmpC酶也是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌泛耐藥的主要因素。雖然有部分文獻(xiàn)，如熊燕等[7]認(rèn)為碳青霉烯類藥物及頭孢吡肟對(duì)AmpC酶具有較強(qiáng)的滅活作用，但是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中頭孢吡肟對(duì)AmpC酶的作用報(bào)道不一。熊燕等[7]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為頭孢吡肟在滅活A(yù)mpC酶方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及碳青霉烯類藥物，且近年來(lái)臨床亦發(fā)現(xiàn)部分腸桿菌科菌株在產(chǎn)ESBLs的同時(shí)也產(chǎn)AmpC，導(dǎo)致頭孢吡肟耐藥菌治療急劇增加。因此，臨床選擇頭孢吡肟進(jìn)行抗感染時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

本研究結(jié)果還顯示液化沙雷菌的檢出率亦不容忽視。雖然多數(shù)文獻(xiàn)均未對(duì)此種細(xì)菌進(jìn)行描述，但本研究得出該種細(xì)菌的檢出率達(dá)5.74%。當(dāng)患者抵抗力下降時(shí)液化沙雷菌可導(dǎo)致肺部感染、腹瀉及敗血癥[7-9]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示液化沙雷菌對(duì)亞胺培南的敏感率達(dá)到100%，其對(duì)第3代頭孢類抗菌藥物、氨曲南、左氧氟沙星的敏感性基本為60%左右，其對(duì)復(fù)方酶抑制劑的敏感率均超過(guò)70%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[8-12]相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于同種抗菌藥物，液化沙雷菌的敏感性均高于其他4種細(xì)菌，但其敏感性亦呈下降趨勢(shì)。另外第3代頭孢菌類抗菌藥物的廣泛使用可能是液化沙雷菌產(chǎn)生耐藥性的另一個(gè)重要原因。

綜上所述，ICU檢出的G-菌的耐藥情況不容忽視，只有在使用限制級(jí)別的抗菌藥物時(shí)才具有較為理想的藥物敏感性?？傮w來(lái)說(shuō)，各類抗菌藥物的敏感率性是逐年下降的趨勢(shì)。臨床上應(yīng)避免單一、長(zhǎng)期、大量使用抗菌藥物，盡早對(duì)耐藥菌進(jìn)行分離和藥敏檢測(cè)，合理地把握抗菌藥物的用藥指征、種類及劑量，嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，規(guī)范廣譜抗菌藥物的使用量，杜絕濫用。但藥物控制方面的措施并不能根本預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)耐藥菌的現(xiàn)狀，必須在嚴(yán)密關(guān)注耐藥菌變遷的同時(shí)實(shí)行多種措施綜合干預(yù)，采用多項(xiàng)非抗菌藥物方法，如人工氣道/機(jī)械通氣方面、隔離方面及消化道控制方面的策略等，從多種渠道進(jìn)行感染控制。

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(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2014-10-29)

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)05-0525-04R446.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.027

作者簡(jiǎn)介：江琴，女，1976年生，學(xué)士，主管技師，主要從事做微生物檢驗(yàn)工作。