先天性黑色素痣的激光治療進(jìn)展

王詠瑩 楊 希 陳 輝 綜述 林曉曦 審校

先天性黑色素痣的激光治療進(jìn)展

王詠瑩 楊 希 陳 輝 綜述 林曉曦 審校

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一種類型，新生兒發(fā)生率約為1%。黑色素痣影響美觀，并有一定概率的惡變傾向。手術(shù)治療是目前首選的方法，但較大面積的黑色素痣切除后，創(chuàng)面面積過大，會(huì)留下大片瘢痕，影響外觀。近年來，激光的發(fā)展為先天性黑色素痣提供了更有效率的治療，包括紅寶石激光器、翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器，以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治療先天性黑色素痣的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

先天性黑色素痣巨痣激光治療

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一種類型，色素痣又稱痣細(xì)胞痣，是表皮、真皮內(nèi)黑素細(xì)胞增多引起的皮膚表現(xiàn)[1]。先天性黑色素痣外觀可能是扁平、突起、顆粒狀等，顏色可能為棕色或黑色。先天性的痣大部分在出生時(shí)或新生兒期即存在。一般只要大小超過20 cm[2]，或病灶覆蓋了眼瞼、耳廓、手等特殊部位，則稱為巨痣，為先天性黑色素痣治療中最難以治愈的類型。手術(shù)治療是目前首選的治療方法，但較大面積的黑色素痣切除后，創(chuàng)面面積過大，會(huì)留下大片瘢痕，影響外觀。近年來，激光的發(fā)展為先天性黑色素痣提供了更有效率的治療，包括紅寶石激光器、翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治療先天性黑色素痣的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

先天性黑色素痣發(fā)病率為1%，絕大部分直徑小于3～4 mm，而胎兒罹患巨痣的機(jī)率為1/500 000～1/20 000[3]。女性發(fā)病率高于男性，約為3∶2[4]。

2 黑色素痣與系統(tǒng)性疾病

巨痣可同時(shí)伴發(fā)惡性黑色素瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤和其他中樞系統(tǒng)疾病[5]。Sigg等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，41.7%的巨痣患者同時(shí)伴有咖啡牛奶斑。10%～30%的巨痣患者出現(xiàn)皮損向惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)化，并且可發(fā)生于嬰兒期或任何年齡。惡性黑色素瘤，是高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，好發(fā)于成人，兒童罕見，占全部兒童腫瘤的1%～3%。多可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[7]。

3 激光治療

3.1 Q開關(guān)激光器

Q開關(guān)激光器的原理是通過使黑素細(xì)胞吸引光熱后受到破壞，這些激光均能被皮膚的色素細(xì)胞及色素顆粒選擇性吸收，照射時(shí)間短于其熱弛豫時(shí)間，減少了非色素細(xì)胞的傷害，可使皮膚顏色變淺及恢復(fù)正常，不遺留瘢痕[8]。

3.1.1 Q開關(guān)紅寶石激光器

激光波長為694 nm，在黑素顆粒的可吸收范圍內(nèi)，又為血紅蛋白的吸收低谷，既對(duì)黑素顆粒有很好的破壞作用，又對(duì)周圍血管的非特異性熱損傷較小。Kishi等[9]應(yīng)用Q開關(guān)激光器治療9例患者，結(jié)果全部患者色素減退至病灶的0%～20%，其中8例患者術(shù)后出現(xiàn)局部輕微色素沉著，1例患者復(fù)發(fā)。Kono等[10]比較正常模式下紅寶石激光器（NMRL）和聯(lián)合NMRL、Q開關(guān)紅寶石激光器治療黑色素痣的療效，共15例的治療結(jié)果顯示，單獨(dú)使用NMRL的皮損治療效果達(dá)到中輕微改善（42.61%），減輕色素沉著30.38%；而聯(lián)合NMRL和Q開關(guān)紅寶石激光器使病灶色素減退64.45%～72.43%。組織學(xué)證實(shí)，相比NMRL治療，使用聯(lián)合治療的痣細(xì)胞巢的數(shù)量在交界區(qū)的真皮乳頭層和網(wǎng)狀層有顯著下降?？傊?，聯(lián)合紅寶石激光器治療較單獨(dú)使用NMRL更有效。

3.1.2 Q開關(guān)翠綠寶石激光器（QSAL）

激光波長為755 nm。Kim等[11]對(duì)53例先天性黑色素痣進(jìn)行755 nm激光治療，其中16例患者同時(shí)也接受CO2激光治療。結(jié)果表明，比起單獨(dú)使用QSAL治療，755 nm合并CO2激光治療可提高72%的治療效果。并發(fā)癥包括皮膚結(jié)構(gòu)改變（67.3%）、色素減退（30%）、色素沉著（28%）、凹陷性瘢痕（3.8%）和增生性改變（7.5%），大多數(shù)患者在術(shù)后平均5.45個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)（83%）。使用Q開關(guān)翠綠寶石激光較易發(fā)生并發(fā)癥，長期使用Q開關(guān)翠綠寶石激光來治療黑色素痣的方法尚未明確。

3.1.3 Q開關(guān)Nd∶YAG 1 064 nm激光

其發(fā)出的遠(yuǎn)、近紅外線可穿透皮膚較深區(qū)域，可通過光熱來破壞真皮黑素細(xì)胞[12]，因此常作為治療黑色素痣的選擇之一，但副作用是出血，因此控制出血能提高治療效果。Kim等[13]對(duì)2 064例良性黑色素痣進(jìn)行Q開關(guān)Nd∶YAG 1 064 nm激光治療（不包含有家族性遺傳史的黑色素瘤患者，患者有明顯的黑色素，但表皮平坦，直徑不超過10 mm）。激光治療參數(shù)：2 mm光斑大小，頻率10 Hz，輻射能量10～12 J，治療時(shí)拉住患者的皮膚，抑制治療期間的出血。70%的患者只進(jìn)行一次治療，在治療1～2次后其滿意度為90%。1 302例患者獲得隨訪，47%的患者表示滿意，12.1%患者表示非常滿意。

3.2 CO2激光器

激光波長為10 600 nm，容易被含水量較高的皮膚和機(jī)體吸收，具有氣化、切割、止血等特點(diǎn)。CO2激光組織穿透力較淺，可精確地氣化激光所照射的靶組織。連續(xù)脈沖CO2激光由于非特異性地?zé)岱稚⒅林車M織，熱損傷域?qū)?，可引起周圍組織不必要的熱損傷。CO2也作為輔助的激光治療之一，常與紅寶石激光器等聯(lián)合使用。Park等[14]使用CO2激光與QSRL治療15例患者，4～7次治療后，33%的患者獲得優(yōu)秀療效，47%獲得良好療效，20%療效不佳。Chong等[15]使用CO2激光器與QSRL治療11例患者，2～9次治療后，全部病灶有明顯改善，并發(fā)癥包括瘢痕增生（27%）和色素沉著（9%）。有研究認(rèn)為，CO2激光器聯(lián)合QSRL治療，能獲得更深的滲透，從而破壞更多色素。Ozaki等[16]對(duì)25例患者進(jìn)行CO2激光器連續(xù)治療，治療的病灶大小約為5～10 mm，每次治療間隔2～4周，其中對(duì)21例進(jìn)行了2次治療，3例進(jìn)行了3次治療，1例進(jìn)行了4次治療。此種方法相較于手術(shù)切除和單次激光治療需要花費(fèi)更長的時(shí)間，不過所有患者均獲得滿意療效，為小型（5～10 mm）先天性黑色素痣提供了一種新的治療方法。

3.2.1 高能超脈沖CO2激光器

高能超脈沖CO2激光脈寬為0.8 ms，低于皮膚的熱弛豫時(shí)間，單個(gè)脈沖能量最大可達(dá)到225 mJ，穿透較淺，汽化組織精確，對(duì)眼瞼等部位能安全實(shí)施治療。黃義森等[17]采用能量18～35 mJ/cm2，頻率20～30 Hz治療42例眼瞼緣痣細(xì)胞痣，隨訪3個(gè)月后，其中39例皮損完全消退，無復(fù)發(fā)，3例皮損明顯縮小，殘留芝麻大小黑點(diǎn)，再次治療后皮損消失，總有效率100%，患者滿意，無不良反應(yīng)及副作用。認(rèn)為超脈沖CO2激光治療眼瞼緣痣細(xì)胞痣療效卓越。王雪等[18]將超脈沖CO2與普通CO2激光器進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，超脈沖CO2組患者總有效率為86.67%，而普通CO2激光組總有效率為61.67%。超脈沖CO2激光治療瞼緣色素痣的療效，顯著優(yōu)于普通CO2激光。2015年，范雅琳等[19]使用超脈沖CO2激光器治療136例面部色素痣，皮損大小為0.3～0.6 mm，治療一次后7～10 d痂皮自然脫落，色素沉著和紅斑皆在3～6個(gè)月后消失，僅有個(gè)別案例有輕度凹陷性瘢痕。

3.2.2 Er∶YAG激光器

原理類似于CO2激光器，與CO2激光器相比，Er∶YAG激光能夠產(chǎn)生被水良好吸收的2 940 nm紅外線，采用＜250 ms的脈沖持續(xù)進(jìn)行治療，波長與水吸收的主峰值相吻合，其水吸收系數(shù)為CO2激光的10倍。因此，Er∶YAG激光比CO2激光祛除的組織更薄，僅能穿透濕潤皮膚數(shù)微米的深度。其皮膚熱弛豫時(shí)間為1～5 ms，滯留熱損害的程度也很輕，未汽化的組織產(chǎn)生的熱凝固層很薄，僅有針尖大小的出血點(diǎn)，可更精確地消融色素組織，降低了瘢痕和色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.3 短脈沖Er∶YAG+長脈沖綠寶石激光（755 nm）

Lee等[21]報(bào)道了24例患者的治療案例。病灶直徑不超過1.5 mm（小型）。首先使用Er∶YAG激光，100 μs的脈沖時(shí)間，2 mm光斑大小，接著使用755 nm翠綠寶石激光器，3 ms脈沖持續(xù)時(shí)間，30～35 J/cm2，光斑大小5 mm。治療完成后，使用水膠體敷料覆蓋，定期更換直至表皮上皮生長。治療后8周，色素完全祛除。并發(fā)癥情況：炎癥后色素沉著（4.6%），紅斑（9.2%），增生性瘢痕（1.5%），輕度萎縮性瘢痕（10.8%），除了增生性和萎縮性瘢痕，所有病例在6個(gè)月內(nèi)愈后良好。

3.4 脈沖染料（PDL）+Q開關(guān)紅寶石激光器

Funayama等[22]采用脈沖染料（PDL）聯(lián)合Q開關(guān)紅寶石激光器，治療42例先天性黑色素痣患者，其中有6例為超過體表1%的巨痣患者，所有患者在全身麻醉下進(jìn)行3～6個(gè)月療程的治療。在經(jīng)過至少4次（平均7.7次）治療后，所有患者均得到滿意結(jié)果，沒有出現(xiàn)明顯的瘢痕或色素沉著，但有6例出現(xiàn)輕度色素減退。所有患者均有不同程度的皮膚紋理異常，但無惡變傾向。

3.5 長脈沖532 nm Nd∶YAG激光

532 nm激光可被黑色和紅色高效吸收，且只能照射到表皮層。Alshami[23]對(duì)350例先天性黑色素痣患者使用長脈沖532 nm Nd∶YAG激光治療。持續(xù)時(shí)間20 ms，光斑尺寸2 mm，能量密度30-50 J/cm2。一次治療后色素明顯減退，30%的患者有短暫的副作用，9.4%的患者有萎縮性瘢痕，0.6%患者有增生性瘢痕，治療后2～6個(gè)月有25例復(fù)發(fā)。

4 激光治療與癌變的相關(guān)性

激光治療后如果不能徹底清除所有黑素細(xì)胞，剩余的黑素細(xì)胞或其余周邊受熱后的組織細(xì)胞是否因此誘變?yōu)閻盒?，一直是治療中考慮的重點(diǎn)之一。色素痣的惡變與遺傳、日光照射及局部刺激有關(guān)。Leiter等[24]提出，兒童早期暴露在強(qiáng)烈的紫外線下，易引起基底細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。黑色素痣的惡變?cè)诎追N人中有較大的發(fā)生機(jī)率[25]，是白人人群增長最快的癌癥之一。而色素痣治療容易使病灶復(fù)發(fā)甚至惡變。激光、冷凍、電療等治療色素痣的復(fù)發(fā)率，明顯比手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率高[26]。就理論而言，色素特定的激光器能有效靶向針對(duì)色素細(xì)胞，并減輕對(duì)周圍組織的傷害。Q開關(guān)模式的激光器可通過選擇性的光熱作用使黑素細(xì)胞死亡，但是使用毫秒脈沖時(shí)間會(huì)導(dǎo)致黑色素細(xì)胞的死亡和其治療區(qū)域被加熱的潛力，這可能會(huì)破壞不含有黑色素的黑素細(xì)胞和其他細(xì)胞。與紫外線不同的是，色素特定的激光器沒有出現(xiàn)直接損害的波長。因此，任何誘變都由熱產(chǎn)生。燒傷瘢痕與鱗狀細(xì)胞癌[27]的關(guān)系經(jīng)常被用來支持關(guān)于激光治療的安全問題。盡管激光器在治療上有很大的優(yōu)勢(shì)，但其長期的安全性和療效仍存在爭議。

目前來說，聯(lián)合治療的方法比較能夠給予中大型黑色素痣患者較為滿意的療效，小型（＜3 mm）黑色素痣則建議使用單一的激光治療，如Q開關(guān)紅寶石激光器，尤其在嬰兒時(shí)期進(jìn)行治療是一項(xiàng)有前景的方式。超脈沖CO2激光器適用于眼瞼等特殊部位。Q開關(guān)Nd∶YAG 1 064 nm激光器在能控制出血的狀況下有良好的療效。但現(xiàn)行的激光治療方法能否協(xié)助降低巨痣的手術(shù)可能，提供患者更為美觀的外形，還須更多證據(jù)給予支持。

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Research Progress of Laser Treatment in Congenital Melanocytic Nevus

WANG Yongying,YANG Xi,CHEN Hui,LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Congenital melanocytic nevus;Giant nevus;Laser treatment

R622

B

1673-0364（2016）06-0385-03

2016年3月22日；

2016年4月16日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.016

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

【Summary】Congenital melanocytic nevus(CMN)is a kind of inborn pigmented nevus and occurs in approximately 1%of newborns.CMN may be cosmetically disfigured,also has possibility to malignant transformation.The most appropriate treatment for CMN is surgical excision.However,for large area of CMN,surgical excision would cosmetically cause scar in sensitive areas or in inoperable locations which is unsatisfactory.The lasers that have been studied for the treatment of CMN include pigment-specific lasers(ruby,alexandrite,Nd∶YAG),as well as ablative laser treatment with CO2laser and Er∶YAG. In this paper,the progress of laser treatment in CMN was reviewed.