馮東俠
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美國的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)
馮東俠
據(jù)統(tǒng)計,美國40歲以下的人群中,創(chuàng)傷排在死亡原因的首位,每年約有15萬人,這是非常高的死亡率。同時,在美國因創(chuàng)傷所導(dǎo)致的永久性傷殘者是死亡人數(shù)的3倍,每年45萬,這是一個很大的數(shù)字。在我們中國,現(xiàn)在還沒有具體的統(tǒng)計,但也會是一個比較驚人的數(shù)字。美國每年創(chuàng)傷所導(dǎo)致的社會及經(jīng)濟損失是17億美金,所以不論對社會還是家庭,創(chuàng)傷所導(dǎo)致的后果都是非常嚴(yán)重的。
美國有一套比較完善的創(chuàng)傷系統(tǒng),它的發(fā)展大概經(jīng)歷了30~40年的時間。但到目前為止,中國還沒有一個非常完善的創(chuàng)傷系統(tǒng),這與美國相比還是存在差距的。我在美國從事神經(jīng)外科工作,平時值班經(jīng)常處理創(chuàng)傷,所以對他們的創(chuàng)傷系統(tǒng)也比較感興趣?,F(xiàn)在向大家簡單匯報下這方面的情況。
創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展跟戰(zhàn)爭是密不可分的,美國創(chuàng)傷系統(tǒng)的水平高與它多年來不斷的戰(zhàn)爭是密切相關(guān)的。1861年美國內(nèi)戰(zhàn)時的創(chuàng)傷死亡率是25%,從前線轉(zhuǎn)移傷員到后方一般需要72 h,當(dāng)時的主要工具是馬車。到了一戰(zhàn)時,1914年,死亡率是8.6%,當(dāng)時已經(jīng)開始用汽車作為救護車了,轉(zhuǎn)運時間也縮短為8 h。1939年二戰(zhàn)時,美軍死亡率已經(jīng)顯著地降到4.5%,這個數(shù)字降低得非???,轉(zhuǎn)運時間也縮短為4 h。當(dāng)時死亡率下降的原因主要有兩個方面:第一是大量使用救護車;第二是在前線一線部隊里面派出了醫(yī)療兵,每排每班都有會急救的醫(yī)療兵;同時,二戰(zhàn)時他們已經(jīng)開始采用新鮮血漿,而且抗休克以及抗菌素,特別是青霉素的使用也降低了死亡率。1950年的朝鮮戰(zhàn)爭時期,美軍的死亡率只有2.5%,他們當(dāng)時的轉(zhuǎn)運時間已經(jīng)縮短為1.25 h,開始使用直升飛機作為救護的工具,且在離前線不遠(yuǎn)的地方建立前線野戰(zhàn)醫(yī)院,在野戰(zhàn)醫(yī)院就可以進行各類手術(shù)。隨著戰(zhàn)爭水平的提高,美國的急救系統(tǒng)尤其是野戰(zhàn)醫(yī)院的設(shè)施也逐步提高。越南戰(zhàn)爭發(fā)生在1965~1972年,死亡率已經(jīng)降為1.9%,轉(zhuǎn)運時間縮短為27 min,就是大量使用直升飛機、醫(yī)療兵以及固定翼飛機。他們把傷員從陸地轉(zhuǎn)運至航空母艦上時有時候使用固定翼,陸地上則大部分使用直升飛機。二戰(zhàn)以后,在1952年的時候,美國外科學(xué)會對創(chuàng)傷非常重視,建立了“創(chuàng)傷外科委員會”的機構(gòu)。1966年,美國的第一個創(chuàng)傷中心成立,分別設(shè)立在舊金山和芝加哥。1969年,在馬里蘭州建立了美國范圍內(nèi)的第一個創(chuàng)傷系統(tǒng)。今天我重點講下創(chuàng)傷系統(tǒng)和創(chuàng)傷中心。
在60年代以后,美國高速公路飛速發(fā)展,汽車保有量顯著增加,交通事故的發(fā)生也越來越高。面對這樣的情況,美國科學(xué)院遞交了一個白皮書,說明了創(chuàng)傷事故后主要面對的是兩個打擊:第一是創(chuàng)傷發(fā)生的當(dāng)時,所發(fā)生創(chuàng)傷的嚴(yán)重性;第二是創(chuàng)傷發(fā)生以后,如果患者得不到及時有效的治療也會受到第二次打擊。因此他們向國會遞交了一份法案,就是1966年的國會通過的 《公路安全法案》(highway safety act of 1966)。這份法案由美國的科學(xué)院遞交,就說明當(dāng)時美國的有識之士在20世紀(jì)60年代就充分考慮到了通過法律的形式來降低死亡率,降低創(chuàng)傷所導(dǎo)致的危害,并將此作為政府應(yīng)重視的工作。
美國有個第三方機構(gòu),人們稱之為美國外科醫(yī)師學(xué)會(American college of surgeons,ACS),相當(dāng)于中國的醫(yī)學(xué)會,但它的權(quán)利非常大。ACS是一個科學(xué)教育機構(gòu),是有關(guān)外科醫(yī)生教學(xué)和科研的,成立于1913年,主要目的是為了提高外科病人的管理水平、外科醫(yī)生的治療水平以及為外科醫(yī)生的教育和培養(yǎng)提供途徑,提高設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)90年代時,ACS就提出了全國創(chuàng)傷系統(tǒng)的計劃和發(fā)展這樣的法律,該法律必須通過國會,也就相當(dāng)于要通過我們?nèi)舜蟆⒄f(xié)。通過之后,該法律對于美國全國的創(chuàng)傷系統(tǒng)的建設(shè)、計劃、資助,以及州范圍內(nèi)的創(chuàng)傷管理、組織、領(lǐng)導(dǎo)等等一系列的問題,都提出了綱要性發(fā)展的計劃。
美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)一般是以州為基礎(chǔ),不是全國性的,每個州情況都不一樣。創(chuàng)傷系統(tǒng)是以州為單位建立的管理嚴(yán)密、內(nèi)部協(xié)調(diào)有方、與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合的系統(tǒng)。它的公眾目標(biāo)是為所有嚴(yán)重的創(chuàng)傷病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù),且主要目標(biāo)是重型創(chuàng)傷,不是輕傷,目的是減少創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡率,減少創(chuàng)傷所帶來的經(jīng)濟損失和社會損失,同時提高創(chuàng)傷系統(tǒng)內(nèi)部各個部門的工作效果。在美國,創(chuàng)傷系統(tǒng)主要包括以下幾個方面:首先是創(chuàng)傷醫(yī)療急救系統(tǒng) (emergency medical services&trauma system,EMS),就是我們現(xiàn)在的120急救系統(tǒng);然后是醫(yī)院的急診室;第三部分是醫(yī)院的ICU,主要是外科的ICU;第四部分是病人出院以后的康復(fù);第五部分則主要是病人康復(fù)完后,回歸家庭以后,社區(qū)和社會對這些創(chuàng)傷病人的管理;第六是創(chuàng)傷的預(yù)防。在美國有這樣一種觀點,創(chuàng)傷是完全可以預(yù)防的。有很多疾病是難以預(yù)防的,但他們認(rèn)為創(chuàng)傷是可以預(yù)防的一種疾病。還有就是創(chuàng)傷的研究、教育和災(zāi)難的應(yīng)對,例如地震、海嘯等自然災(zāi)害發(fā)生以后的預(yù)案,美國是一個幅員遼闊的國家,自然災(zāi)害非常多,尤其龍卷風(fēng)特別多,而且往往是毀滅性的,所以美國對此也很重視。
一般創(chuàng)傷系統(tǒng)是在現(xiàn)場發(fā)生交通事故或者自然災(zāi)害以后通過911的接線員報警,然后進行現(xiàn)場的傷員處置和現(xiàn)場傷員的分類,再進行轉(zhuǎn)運,最后送到合適的創(chuàng)傷中心進行救治。
整個創(chuàng)傷系統(tǒng)是一個組織有方的環(huán)形結(jié)構(gòu)。損傷發(fā)生以后急救系統(tǒng)快速到達,急救系統(tǒng)現(xiàn)場處理,特別重要的一點就是現(xiàn)場傷員的分類。美國有一個傷員分類的機構(gòu),有專門的指南,哪些傷員屬于很嚴(yán)重,哪些傷員屬于比較嚴(yán)重都分得很清楚,根據(jù)傷員損傷性質(zhì)送往不同的創(chuàng)傷中心進行救治。
針對救治以后的康復(fù)問題美國比中國則要更重視。他們的康復(fù)從ICU開始進行床邊康復(fù),以后的中心病房和普通病房的創(chuàng)傷康復(fù)一直貫穿整個住院過程,病人出院以后到康復(fù)醫(yī)院,回歸家庭以后也還有當(dāng)?shù)氐目祻?fù)醫(yī)生和康復(fù)護士到家里來協(xié)助康復(fù),所以康復(fù)是貫穿全過程的。
中國在120系統(tǒng)這一部分已經(jīng)發(fā)展得很好了。美國EMS跟中國所不同的地方,除了裝備比較好以外,在于很多城市的EMS機構(gòu)不完全是由政府來主導(dǎo)的,它往往是私立的,包括私立的直升機救護公司、救護車。政府購買這種服務(wù),然后為老百姓提供。EMS的有關(guān)部門,包括很多國有的和很多私立的,他們交通運輸?shù)木W(wǎng)絡(luò)、通訊網(wǎng)絡(luò),以及高度受訓(xùn)的EMS的工作人員都是非常職業(yè)化的,這些我們從電視上都看到過。關(guān)于直升飛機和救護車的問題,直升飛機在美國的使用量非常大,但也不會亂用,一般都是根據(jù)患者的病情與距離來判斷是不是使用直升飛機。美國的一級急救中心基本都有直升飛機停機坪,這是很普及的。我們國家的這方面也在發(fā)展,但是成本比較高。在美國,如果病人從200公里以外轉(zhuǎn)運過來,一般用直升飛機的話要花費4萬美元。這4萬美元是誰承擔(dān)?病人家屬自己肯定承擔(dān)不了,那么就由保險公司承擔(dān),保險公司承擔(dān)時就會反復(fù)問這個問題:病人轉(zhuǎn)送不能用救護車嗎,你偏要用直升飛機嗎,你用直升飛機的理由是什么,所以國外也會涉及到經(jīng)濟問題。中國現(xiàn)在有幾個中心也在用直升飛機,但是將來我們中國的直升飛機費用患者能承擔(dān)嗎,保險公司能承擔(dān)嗎?現(xiàn)在剛剛起步,很快現(xiàn)實問題就會出現(xiàn),主要就是直升飛機的使用成本非常高。
EMS系統(tǒng)我就不多說了,但有些問題想強調(diào)一下。首先,EMS把傷員分類以后是把傷員送往最近的最合適的醫(yī)院,中國120的病人送往哪里,大家都知道,這個里面比較復(fù)雜。可能送到最近的醫(yī)院應(yīng)該是最有道理的,但有時候也不一定送最近的,這里面還有一些復(fù)雜的社會背景。美國則認(rèn)為應(yīng)該送到最近的和最合適的,等會我會再強調(diào)。第二,美國的現(xiàn)場急救人員會對病人的受傷機理進行初步的分析,通過受傷機理的判斷受傷的嚴(yán)重性和受傷的部位。還有醫(yī)療輔助人員,他們不是醫(yī)生,但是他們都受過訓(xùn)練,知道傷勢的情況,所以可以對病人的傷情進行大膽超前的預(yù)測傷情進行預(yù)估和猜測。
所謂的受傷以后三個時間段,受傷后1 h的死亡率最高,第二就是1~4 h,死亡率排在第三的就是1~6個星期。因此我們關(guān)鍵要抓住第一個小時,第一個小時如果抓住的話就是損傷和修復(fù),不然就是損傷和死亡。創(chuàng)傷以后第一個小時我們稱之為黃金一小時,如果患者能夠在這一小時里得到非常好的處理和轉(zhuǎn)運,那么死亡率就比較低,時間越短越好,這個比較大的課題今天就不說了。美國概念里有白金十分鐘。病人受傷以后的現(xiàn)場處置越快越好,我們稱之為白金十分鐘。第三個問題就是空中轉(zhuǎn)運,美國空中轉(zhuǎn)運非常頻繁,我們住在醫(yī)院旁邊晚上有時都會被直升飛機聲音鬧醒,在美國學(xué)習(xí)的醫(yī)生都有這種經(jīng)驗,直升機的使用頻率非常的高。
發(fā)生車禍以后首先就是要對現(xiàn)場病人進行分類,美國疾病控制中心下面有專家委員會對分類標(biāo)準(zhǔn)進行經(jīng)常性的更新。現(xiàn)在看到的這個版本是2012年的,分為四個部分。格拉斯哥評分小于13分,血壓小于90 mmHg,呼吸小于10次或者大于29次等等,這類病人就要送往最高級別的創(chuàng)傷中心。如果不達標(biāo)就往第二步,這樣一步步按照程序來,任何人不能違反。如果違反被家屬知道后是可以控告EMS的,所以它完全是一個程序化的東西。當(dāng)然這需要人來操作,如果現(xiàn)場人員有疑問不知將病人往哪里送,可以跟后方的醫(yī)生電話聯(lián)系。
談到創(chuàng)傷中心(trauma center),在座很多醫(yī)生經(jīng)常讀歐美的文獻,里面就經(jīng)常提到“trauma center”,到底什么叫一級創(chuàng)傷中心,什么叫二級,什么叫三級,大家可能沒有概念,因為我們國家現(xiàn)在沒有這個級別的分類。創(chuàng)傷中心首先是醫(yī)院,然后要為嚴(yán)重?fù)p傷的患者提供多學(xué)科專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù),這要求必須有足夠的能力以及設(shè)備并且得到當(dāng)?shù)刂菡闹付?,同時通過ACS反復(fù)的現(xiàn)場考評和檢查。創(chuàng)傷中心必須具備兩個條件:第一,當(dāng)?shù)氐闹菡付ㄋ鼮閯?chuàng)傷中心,第二必須得到美國外科醫(yī)生協(xié)會的現(xiàn)場考核。這就相當(dāng)于我們?nèi)揍t(yī)院的考核一樣,美國的創(chuàng)傷中心一般根據(jù)醫(yī)院的條件來劃分為四級。創(chuàng)傷中心必須通過ACS的評估,ACS幫助醫(yī)院提高硬件和軟件來通過評審。這是2014版的ACS對于美國創(chuàng)傷中心和創(chuàng)傷管理的一個指導(dǎo)性的綱要,現(xiàn)在是最新版,是評審創(chuàng)傷中心時一定要達到的要求。如果達不到,創(chuàng)傷中心的牌子是要被拿掉的。
所謂一級創(chuàng)傷中心是要為整個區(qū)域創(chuàng)傷外科病人提供最高級別的外科治療,是非局限全覆蓋的,并且要提供24 h×7d全天候的服務(wù),就是在任何時間都要開門。大家可能對此不以為然,因為我們中國醫(yī)院肯定是每天24 h每周7 d開門,但這要求全部時間段各個亞??频尼t(yī)生都要在崗。這對中國來說也不是問題,但是對美國就是問題。為什么?因為美國專科醫(yī)生的待遇特別高,尤其神經(jīng)外科醫(yī)生,這種情況下醫(yī)院聘請神經(jīng)外科醫(yī)生時就要考慮到底是聘請3個,還是2個,還是1個神經(jīng)外科醫(yī)生。一級創(chuàng)傷中心要求骨科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、麻醉科、急診科、放射科、內(nèi)科、口腔額面外科、重癥監(jiān)護等所有的醫(yī)生24 h之內(nèi)都能隨時到達急診室。整個創(chuàng)傷系統(tǒng)的運作中普外科醫(yī)生里的創(chuàng)傷外科醫(yī)生是唱主角的,為什么?創(chuàng)傷病人到了急癥室以后創(chuàng)傷外科醫(yī)生必須在場,他才能根據(jù)情況比如說病人的神經(jīng)外科情況馬上通知神經(jīng)外科,然后醫(yī)院就要求20 min之內(nèi)必須到達急診室。這么多??漆t(yī)生全部配備的話醫(yī)院就要招聘很多醫(yī)生,代價就非常高,因為美國的人力資源成本高。所以對醫(yī)院來講,創(chuàng)傷中心必須有政府的資助才有足夠的經(jīng)濟能力招這么多醫(yī)生,具備24 h全天候的能力。一級創(chuàng)傷中心還必須有教育項目,也就是有我們的住院醫(yī)生培訓(xùn)項目和進修醫(yī)生培訓(xùn)項目,且要具備創(chuàng)傷方面的科研能力,同時還是整個社區(qū)創(chuàng)傷預(yù)防和教育的領(lǐng)頭單位,另外醫(yī)院還必須向周邊地區(qū)小醫(yī)院進行技術(shù)指導(dǎo),是周邊地區(qū)創(chuàng)傷病人轉(zhuǎn)運的醫(yī)院。所以一級創(chuàng)傷中心要求是我們大學(xué)教學(xué)院的這種性質(zhì),具備臨床、科研、教學(xué)、健康教育等等所有功能的中心,才可以成為一級創(chuàng)傷急救中心。在美國成為一級創(chuàng)傷急救中心是一種榮譽,如果能夠成為一級創(chuàng)傷中心就可以吸引大量的創(chuàng)傷病人,可以極大地增強老百姓的信任,所以許多醫(yī)院都全力以赴爭取成為一級創(chuàng)傷中心。
美國的二級創(chuàng)傷中心跟一級創(chuàng)傷中心基本上大同小異。二級創(chuàng)傷中心的臨床能力和亞專科能力跟一級創(chuàng)傷中心基本上是一樣的,但是二級創(chuàng)傷中心它沒有科研和教育這個功能。那么為什么要設(shè)立二級創(chuàng)傷中心?大部分二級創(chuàng)傷中心都是美國的一些私立醫(yī)院,臨床水平很高但是它沒有教學(xué)和科研功能,但搶救病人也是毫不含糊的,所以二級跟一級就是個學(xué)術(shù)方面的差距。三級創(chuàng)傷中心則是社區(qū)的創(chuàng)傷中心,有急癥室也有大外科,例如骨科。但它不具備頜面外科、神經(jīng)外科這些小的???,所以三級創(chuàng)傷中心遇到復(fù)雜的創(chuàng)傷,尤其多發(fā)傷,就必須轉(zhuǎn)運到二級和一級創(chuàng)傷中心。四級創(chuàng)傷中心就是比較偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院,它完全沒有能力來處理創(chuàng)傷。所以來病人做好穩(wěn)定之后就馬上進行轉(zhuǎn)運。這就是一、二、三、四級的概念,在美國的情況大概就是這樣,有些州還有五級創(chuàng)傷中心這里就不多講了。
這是美國創(chuàng)傷醫(yī)院的分布表,到目前為止美國全國的一級創(chuàng)傷中心有203所都是通過ACS認(rèn)證的,96所還沒有認(rèn)證,也就是說美國有很多創(chuàng)傷中心是掛牌的,但是它還沒有得到國家的認(rèn)證,還沒通過ACS的認(rèn)證。為什么出現(xiàn)這種情況?是因為ACS設(shè)置的要求太高難以通過。它已經(jīng)開張營業(yè)了,但并沒有通過認(rèn)證,在美國還有96所這樣的情況,因為人命關(guān)天,設(shè)置了高標(biāo)準(zhǔn)就要按這個標(biāo)準(zhǔn)去辦,達不到要求只能說你是創(chuàng)傷中心,但沒有被認(rèn)證核準(zhǔn)。這是這三個城市,圣地亞哥、洛杉磯和坦帕在建立創(chuàng)傷中心前后死亡率的對比,就初步說明創(chuàng)傷是可以預(yù)防的。因為在創(chuàng)傷系統(tǒng)成立了以后,死亡率明顯下來了,這是數(shù)據(jù)可以說明的。這是美國加州、紐約州、伊利諾伊州、佛羅里達州、麻省、賓夕法尼亞州、華盛頓州創(chuàng)傷系統(tǒng)和交通事故死亡率對比,創(chuàng)傷系統(tǒng)建立以后死亡率也是明顯下降,這些數(shù)據(jù)都說明了問題。
這張圖是2000年的關(guān)于創(chuàng)傷系統(tǒng)發(fā)展的一篇文章,政府給這家醫(yī)院掛牌創(chuàng)傷中心以后,它的死亡率更是逐步下降了。這說明掛牌以后它對自己提出了更高的要求,為了通過國家的驗收,死亡率也在逐漸下降,這說明高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求確實降低了死亡率。這是發(fā)表在《新英格蘭雜志》的一篇文章,由美國人寫的,也是個多中心的研究。該文章說明的是病人送往一級創(chuàng)傷中心的死亡率確實比送往其它醫(yī)院死亡率下降了25%,就是說醫(yī)院不是創(chuàng)傷中心,病人送過去的死亡率就比較高。所以創(chuàng)傷系統(tǒng)從統(tǒng)計學(xué)上來講確實可以挽救病人的生命。通過設(shè)置高標(biāo)準(zhǔn)提高人員的水平推動創(chuàng)傷的預(yù)防,然后增強創(chuàng)傷的救治功能,提高通訊和網(wǎng)絡(luò)的功能。
回顧我國創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展,我們的每個省還缺乏這樣的系統(tǒng)。中國在卒中方面大家很賣力很起勁,但是對創(chuàng)傷好像不是特別賣力,我想還是需要專家來推動這件事情。卒中現(xiàn)在在各個地方都很重視,但感覺對創(chuàng)傷已經(jīng)有些熟視無睹了。
創(chuàng)傷發(fā)生以后需要把病人及時送到正確的地方。以前認(rèn)為,創(chuàng)傷以后把病人送到最近的地方可以得到最快的搶救。這是當(dāng)時的理念,但現(xiàn)在不這樣想了?,F(xiàn)在的觀點是把病人送到最近的但也最合適的醫(yī)院,也就是說如果這家醫(yī)院是創(chuàng)傷中心,那家醫(yī)院不是,就可能要往創(chuàng)傷中心送。因為它是經(jīng)過國家驗證的,有可靠的金字招牌。所以我想我們中國能不能也模仿美國建立一級、二級、三級、四級創(chuàng)傷中心,這可能也是當(dāng)務(wù)之急,現(xiàn)在的問題是我們推動的人不多。
這是美國全國450家一級和二級創(chuàng)傷中心的分布圖,可以看到在東海岸和西海岸創(chuàng)傷中心比較稠密,但是在中部地區(qū)的內(nèi)華達州、猶他州、科羅拉多州這些地方還是比較稀少,因為它人口少。所以美國的創(chuàng)傷中心在人口多的地方設(shè)施也都比較多。這個是最新的地圖,就是美國一級、二級創(chuàng)傷中心在2010年的地圖。這里面美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)覆蓋了90.38%的人口,地圖上面灰顏色地方是90%的人口和34.8%的國土面積。在這個灰顏色的地方直升飛機和救護車可以在60 min內(nèi)抵達,這是非常驚人的。美國國土面積非常大,但在這樣35%的土地上居住了90%的人口,并且直升飛機和救護車可以在60 min內(nèi)到達,這就反映出一個非常健全的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。
美國創(chuàng)傷系統(tǒng)雖然各方面都比較先進,但是也存在很多問題。根據(jù)我目前自己的觀察以及看過的文獻和政府文件,感覺現(xiàn)在有些美國的外科醫(yī)生,他們對創(chuàng)傷的處理也缺乏一種熱情,因為如果沒有奉獻精神的話,做創(chuàng)傷是很辛苦的,沒日沒夜。第二是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院的學(xué)生對于將來選擇創(chuàng)傷外科醫(yī)生成為他們職業(yè)的興趣也不大。美國的孩子比較現(xiàn)實,想多賺錢,但是最好輕松一些,比如像皮膚科等比較輕松但錢很多,而創(chuàng)傷外科對他們吸引力不大。
整個美國的創(chuàng)傷系統(tǒng)并不是說十全十美,我剛才講很多創(chuàng)傷中心是掛牌的,但是還沒有得到國家的考核。每年國家都來考核,但每年都通不過,就不能給它掛牌和授權(quán)。第二,美國還有一些州還沒有創(chuàng)傷系統(tǒng),當(dāng)然現(xiàn)在大部分有了,但是創(chuàng)傷系統(tǒng)在有些州發(fā)達,有些州則欠發(fā)達,老少邊窮地區(qū)美國也是有的,尤其中部地區(qū)。在創(chuàng)傷的急救系統(tǒng)管理方面也是有欠缺的,并不是非常滿意的。有些地區(qū)的康復(fù)非常好,但在有些地區(qū)的康復(fù)還達不到非常高的水平。奧巴馬總統(tǒng)上任以后,在大力推美國健康系統(tǒng)的發(fā)展。但美國也有自己國家的特點,因為總統(tǒng)想做的事情有時候也做不到,所以美國的健保系統(tǒng)也是有很多問題的。
2015-12-15)
(本文編輯:張麗)
DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.015
72201小石城,美國阿肯色醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科
馮東俠,Email:dfeng@uams.edu
馮東俠.美國的創(chuàng)傷急救和創(chuàng)傷系統(tǒng)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶57-60.