創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈斷裂介入栓塞治療一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮振廣 鄭首學(xué) 常斌鴿 王嵩 王晨 盛志國(guó) 周寶生 萬(wàn)晨光 李牧

·病例報(bào)告·

創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈斷裂介入栓塞治療一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮振廣 鄭首學(xué) 常斌鴿 王嵩 王晨 盛志國(guó) 周寶生 萬(wàn)晨光 李牧

椎動(dòng)脈斷裂；栓塞治療

創(chuàng)傷性開(kāi)放性椎動(dòng)脈損傷處理比較棘手，尤其是椎間孔開(kāi)放性損傷后，出血極為洶涌，嚴(yán)重危及患者生命，需要快速有效的外科治療。而目前對(duì)于創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈損傷的救治尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。椎間孔開(kāi)放性骨折、椎動(dòng)脈斷裂后出血的壓力差和失血量非常大，單純采用傳統(tǒng)外科手術(shù)探查止血的治療方法有很多局限性，如椎動(dòng)脈回縮到椎間孔，很難結(jié)扎出血斷端血管，可能需要磨除部分椎骨，可能導(dǎo)致新的血管神經(jīng)損傷。而伴隨介入設(shè)備不斷更新進(jìn)步，及醫(yī)師對(duì)選擇性介入栓塞治療技術(shù)日益熟練的掌握，介入栓塞治療往往能夠起到事半功倍的效果，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單純的血管探查結(jié)扎術(shù)，若兩者有機(jī)結(jié)合，可以取得更好效果。本例患者由刀砍傷所致，是一典型病例，筆者先嘗試傳統(tǒng)血管探查結(jié)扎無(wú)果，最后采用介入的辦法對(duì)斷裂回縮的椎動(dòng)脈斷端進(jìn)行致密栓塞，再探查確認(rèn)栓塞滿意，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料男性，24歲，主因 “頸部刀砍傷8 h余”于2012年5月22日來(lái)天津市第一中心醫(yī)院急診就診，查頭CT未見(jiàn)明顯顱骨骨折及顱內(nèi)挫裂傷、出血、梗死等，查體見(jiàn)T 36.2℃、P 74次/分、R 16次/分、BP 86/58 mmHg，一般查體見(jiàn)“左側(cè)頸部斜行刀砍傷，深達(dá)椎骨，伴明顯活動(dòng)性出血，皮膚粘膜蒼白、皮膚溫度低”，神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)“嗜睡，偶有煩躁，刺痛睜眼，不語(yǔ)，查體不合作，其余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征”。急診見(jiàn)頸部活動(dòng)性出血，出血部位較深、尋找出血點(diǎn)困難，臨時(shí)予以傷口縫合并加壓包扎，經(jīng)綠色通道至手術(shù)室全麻下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中剪除臨時(shí)縫線，完全取出傷口內(nèi)填塞紗布，予以雙氧水、安爾碘消毒液、生理鹽水等輪流沖洗傷口，探查傷口見(jiàn)傷口內(nèi)側(cè)胸鎖乳突肌不全斷裂，左側(cè)頸闊肌斷裂，左側(cè)中斜角肌斷裂，左側(cè)后斜角肌斷裂，左側(cè)肩胛提肌斷裂，左側(cè)頸外靜脈斷裂，予以電凝止血，同時(shí)見(jiàn)深部傷口處持續(xù)存在活動(dòng)性出血，多次嘗試尋找活動(dòng)性出血點(diǎn)未果，同時(shí)血?dú)馓崾綬BC、Hb進(jìn)行性急劇下降，考慮出血較快較多，患者病情危急，同時(shí)不除外頸部大血管的破裂出血，遂決定再次暫行頸部傷口無(wú)菌紗布加壓止血+臨時(shí)間斷絲線縫合，同時(shí)予以輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克等治療，患者生命體征暫時(shí)平穩(wěn)完善術(shù)前準(zhǔn)備后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行DSA檢查，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處造影，見(jiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈自C4椎體水平斷裂，C5水平的近心端斷端不斷有造影劑外溢，經(jīng)右側(cè)椎動(dòng)脈行右椎動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端造影，發(fā)現(xiàn)殘端位于C3水平，也存在造影劑外溢，其余血管造影未見(jiàn)明顯異常。全身肝素化后，以Echelon-14微導(dǎo)管在Silver Speed-10微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選擇性導(dǎo)入左椎動(dòng)脈，以Axium彈簧圈6 mm×20 cm(3D)、5mm×20 cm填塞左椎動(dòng)脈近端，造影未見(jiàn)造影劑外溢；再將導(dǎo)引導(dǎo)管選入右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)，將微導(dǎo)管自右椎動(dòng)脈導(dǎo)入左側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以Axium彈簧圈6 mm×20 cm(3D)、4 mm×12 cm填塞左椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再次造影未見(jiàn)造影劑外溢，栓塞滿意(圖1)。轉(zhuǎn)至手術(shù)室再次行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)活動(dòng)性出血停止，傷口深處可見(jiàn)部分造影劑（圖2）；再次清創(chuàng)縫合包扎，留置皮下引流管，術(shù)畢安返ICU。術(shù)后繼續(xù)給予靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、人血白蛋白等糾正失血性休克、出凝血異常、低蛋白血癥，同時(shí)予以抑酸抗應(yīng)激性潰瘍、抗炎、化痰祛痰、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥等治療，頸部持續(xù)頸托外固定。經(jīng)治療，患者恢復(fù)良好，神清語(yǔ)利，反應(yīng)靈敏迅速，肢體活動(dòng)基本正常，無(wú)特殊不適主訴，住院15 d后于2012年6月6日好轉(zhuǎn)出院。

討論椎動(dòng)脈按其解剖走形可分為4段。(1)頸段：自鎖骨下動(dòng)脈起始處至進(jìn)入頸椎橫突孔前。(2)椎骨段：穿過(guò)C1～C6橫突孔部分。(3)枕段：寰枕橫突孔至寰枕后膜。(4)顱內(nèi)段：穿寰枕后膜經(jīng)枕骨大孔入顱合并為基底動(dòng)脈處。椎動(dòng)脈全程均可發(fā)生損傷，但最易損部位包括“進(jìn)入C6橫突孔處，椎動(dòng)脈第2節(jié)段，C1橫突孔至入顱前的一段”。一般認(rèn)為，雙側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)全腦10%的血液，一側(cè)椎動(dòng)脈損傷后由于對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈的代償作用，不會(huì)出現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙，例如本例患者，主要表現(xiàn)為失血性休克癥狀。但椎動(dòng)脈發(fā)育在解剖學(xué)上存在個(gè)體差異，約15%的人單側(cè)椎動(dòng)脈存在著發(fā)育不良，這對(duì)患者傷后臨床表現(xiàn)及救治策略方法有一定影響；如一側(cè)椎動(dòng)脈損傷，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育畸形，則可能出現(xiàn)腦缺血癥狀，引起部分神經(jīng)功能障礙，如意識(shí)障礙及惡心、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球震顫、口吃、吞咽困難等。若累及小腦后下動(dòng)脈致其缺血?jiǎng)t可導(dǎo)致外側(cè)小腦梗塞從而出現(xiàn)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為顱神經(jīng)(Ⅴ、Ⅸ 、Ⅹ、Ⅺ)功能障礙、Horner綜合征、共濟(jì)失調(diào)、辨距障礙、對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失[1,2]。

椎動(dòng)脈創(chuàng)傷按受傷原因可分為銳性損傷和鈍性損傷，也可分為開(kāi)放性和閉合性，也可按受傷結(jié)果分為出血性和缺血性，可表現(xiàn)為血管破裂橫斷、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、夾層動(dòng)脈瘤、皮下血腫、狹窄、閉塞等。銳性椎動(dòng)脈損傷較鈍性更常見(jiàn)，出血甚至失血性休克是銳性椎動(dòng)脈損傷最常見(jiàn)的表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。若同時(shí)存在一側(cè)椎動(dòng)脈損傷而對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，則可造成椎-基底動(dòng)脈缺血，造成更嚴(yán)重后果。同時(shí)，椎動(dòng)脈損傷常常合并臂叢神經(jīng)損傷，部分復(fù)合外傷病人也可合并顱腦損傷、頸椎骨折、脫位等，需要接診醫(yī)師仔細(xì)診查，避免因其他合并傷癥狀體征而忽略椎動(dòng)脈損傷表現(xiàn)，進(jìn)而延誤了病情。

圖1 患者全腦血管造影影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 栓塞后頸椎CT重建

早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)患者實(shí)際情況予以個(gè)體化綜合治療，這是減少致死殘率、提高患者預(yù)后的最有效途徑。如發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性頸部C1～C6水平的損傷，尤其合并頸椎骨折，大量鮮血自骨縫滲出，應(yīng)考慮椎動(dòng)脈破裂可能，這時(shí)須盡快完善頭頸部CTA及頸椎重建，明確頸部血管及椎體損傷情況，條件允許情況下可行DSA檢查，不僅可以明確損傷位置及類型，還可以除外其他血管源性疾病，如血管畸形等，有利于指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)方案的制定，仍是診斷椎動(dòng)脈損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)[3]；同時(shí)，若發(fā)現(xiàn)血管損傷或異常，還可以直接進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，大大縮短發(fā)病到治療時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)。

創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈損傷治療方法主要包括“斷端結(jié)扎、介入栓塞或支架植入、血管重建、抗凝溶栓、臨床觀察”等。除常規(guī)用骨蠟、明膠海綿對(duì)受損骨縫骨孔進(jìn)行填塞止血外[4]，斷端結(jié)扎術(shù)是臨床上最常見(jiàn)治療方法，直接有效，結(jié)扎受損一側(cè)椎動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端后經(jīng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈及Willis環(huán)代償血供，一般并不引起神經(jīng)功能障礙，但合并健側(cè)血管發(fā)育異常者可能會(huì)出現(xiàn)明顯后循環(huán)缺血癥狀，對(duì)于這類型患者可考慮血管介入或血管重建治療，對(duì)于椎動(dòng)脈斷端暴露結(jié)扎困難的，常須去除骨質(zhì)，出血量大，操作復(fù)雜，且易損傷頸神經(jīng)根，這類患者也建議行介入栓塞治療[5]。

血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用為椎動(dòng)脈損傷的治療開(kāi)辟了新的途徑。血管內(nèi)介入治療技術(shù)主要包括經(jīng)皮血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。

從理論上來(lái)講，適合血管結(jié)扎的患者均可行經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞治療[3]，但Blickenstaff等[6]認(rèn)為血管栓塞不適于過(guò)大的假性動(dòng)脈瘤及高流量的動(dòng)靜脈瘺患者。Heymans等[7]推薦在椎動(dòng)脈損傷后急診實(shí)施血管內(nèi)栓塞技術(shù)，有助于迅速止血，防止失血性休克，減少損傷性疾病的發(fā)生。Yee等[5]認(rèn)為經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞必須遵循的下列原則：(1)除外基底動(dòng)脈供血不足及椎動(dòng)脈發(fā)育異常；(2)栓塞材料放置位置應(yīng)盡量靠近損傷部位的遠(yuǎn)近端；(3)可選擇健側(cè)椎動(dòng)脈反向進(jìn)入患者椎動(dòng)脈損傷遠(yuǎn)心端方法對(duì)高位椎動(dòng)脈損傷進(jìn)行栓塞；(4)避免栓塞正常分支血管，尤其是小腦下后動(dòng)脈。

常用的栓塞材料有球囊、絲線、組織塊、生物膠、明膠海綿、鉑片、微彈簧圈等。球囊栓塞現(xiàn)仍單獨(dú)或配合其他方法使用；栓塞前，放置球囊導(dǎo)管阻斷血流以評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代償能力。同期行近心端和遠(yuǎn)心端栓塞治療，可脫性球囊可能是理想的栓塞材料。若遠(yuǎn)心端栓塞困難，可在栓閉近心端的基礎(chǔ)上采用“跨越技術(shù)”閉塞遠(yuǎn)心端，但應(yīng)保持小腦后下動(dòng)脈以上重要血管的通暢[8]。微彈簧圈能更順利地置入走形彎曲、直徑較小的血管內(nèi)，放置位置也更精確，同時(shí)也不易脫落、再通。Simionato等[9]最早使用生物膠行血管內(nèi)介入栓塞治療。Reddy等[10]利用鉑片栓塞治療椎動(dòng)脈損傷，取得了滿意效果。

血管內(nèi)支架成型是新的血管內(nèi)技術(shù)，所用支架為編織狀、表面多孔、可自行膨脹的金屬網(wǎng)管，置入時(shí)須大于受損血管直徑20%，將支架置于損傷部位打開(kāi)即可。Waldman等[11]有采用涂層支架成功修復(fù)雙側(cè)椎動(dòng)脈受損患者一側(cè)椎動(dòng)脈1例的報(bào)道。Redekop等[12]也有關(guān)于椎動(dòng)脈銳性損傷成功順利置入多孔支架取得良好效果而無(wú)置管并發(fā)癥、假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)和再出血等的報(bào)道。

血管重建主要適用于健側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良及雙側(cè)椎動(dòng)脈受損者，包括椎動(dòng)脈破口縫合、斷端吻合、椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、椎動(dòng)脈移位術(shù)、頸總動(dòng)脈與椎動(dòng)脈搭橋、鄰近小血管重建椎動(dòng)脈術(shù)及靜脈移植重建術(shù)等，單是椎動(dòng)脈重建手術(shù)難度大，實(shí)施比較困難[13]。

抗凝溶栓治療主要針對(duì)鈍性椎動(dòng)脈損傷，尤其適于血管內(nèi)血栓形成、存在腦缺血癥狀的患者可以減少血管內(nèi)栓子延長(zhǎng)和復(fù)發(fā)，防止進(jìn)行性腦干缺血，甚至梗死；常用藥物包括拜阿司匹林腸溶片、低分子肝素等；但對(duì)于體內(nèi)存在活動(dòng)性內(nèi)出血或出凝血功能障礙者禁用。

臨床觀察適用于病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀體征的輕微椎動(dòng)脈損傷者，如動(dòng)脈狹窄及閉塞；但對(duì)臨床觀察治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)后循環(huán)血流血供情況，若發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足，應(yīng)予以及時(shí)有效治療。

椎動(dòng)脈損傷的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，尚無(wú)普遍認(rèn)可的治療指南或者規(guī)范，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于開(kāi)放性椎動(dòng)脈損傷，首先應(yīng)進(jìn)行止血、抗休克，盡早盡快完善頭頸部CTA+頸椎重建等，條件允許者行DSA檢查，明確損傷情況，治療可采取手術(shù)結(jié)扎、介入栓塞等多種方法。對(duì)于閉合性損傷，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少減輕神經(jīng)功能障礙，降低病損致死致殘率，改善患者預(yù)后。

對(duì)于完全離斷的遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈出血，介入導(dǎo)絲導(dǎo)管難以通過(guò)斷裂處直接進(jìn)入遠(yuǎn)端血管腔，但可以通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈反向進(jìn)入到斷端遠(yuǎn)心端進(jìn)行致密栓塞，也可以在栓閉近心端的基礎(chǔ)上采用“跨越技術(shù)”閉塞遠(yuǎn)心端，達(dá)到良好的止血效果，避免了被迫去除部分椎骨所帶來(lái)的新的血管、神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)，值得推薦。

近年來(lái)介入治療技術(shù)不斷進(jìn)步，介入人才隊(duì)伍不斷壯大，介入醫(yī)師技術(shù)水平大大提高，介入設(shè)備不斷更新?lián)Q代，新型微導(dǎo)管、栓塞材料、支架材料不斷涌現(xiàn)，這些均促進(jìn)了血管內(nèi)介入治療在椎動(dòng)脈損傷中廣泛應(yīng)用，也較以往大大提高了救治的成功率；但是，傳統(tǒng)技術(shù)也有一定的優(yōu)勢(shì)，在某些情況下，兩者相結(jié)合可以得到很好的臨床效果。介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)可能是今后的一個(gè)重要發(fā)展方向。

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2015-12-15)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.014

300192天津，天津市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科

常斌鴿，Email：changcheng1968@sina.com

馮振廣,鄭首學(xué),常斌鴿,等.創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈斷裂介入栓塞治療一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2 (1)∶54-56.