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    眶上鎖孔經(jīng)硬膜外入路視神經(jīng)管減壓術(shù)

    2016-04-05 08:40:38曾濤
    關(guān)鍵詞:鎖孔硬膜外傷性

    曾濤

    眶上鎖孔經(jīng)硬膜外入路視神經(jīng)管減壓術(shù)

    曾濤

    一、背景知識(shí)

    外傷性視神經(jīng)病變是指視神經(jīng)管及其附近的視神經(jīng)受到間接外力的作用而損傷。目前認(rèn)為,多種因素參與外傷性視神經(jīng)損傷的病理生理過(guò)程,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷是機(jī)械性剪切力損害視神經(jīng)的微循環(huán)而造成缺血,導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的不可逆性變性。繼發(fā)性損傷是視神經(jīng)的外傷引起機(jī)械性損傷、血管性損傷,繼發(fā)視神經(jīng)水腫、擠壓造成對(duì)殘存的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞低血流灌注的進(jìn)行性加重而凋亡。目前,對(duì)于視神經(jīng)管減壓術(shù)尚無(wú)一致認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。視神經(jīng)管減壓術(shù)是基于骨性視神經(jīng)管的解剖局限和視神經(jīng)繼發(fā)性水腫導(dǎo)致視神經(jīng)擠壓綜合征這一假說(shuō),是當(dāng)前治療外傷性視神經(jīng)損傷的主要手段之一。

    二、手術(shù)的適應(yīng)證

    公認(rèn)的視神經(jīng)管減壓術(shù)適應(yīng)證包括:(1)外傷后遲發(fā)性視力障礙;(2)經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療視力改善后再度減退;(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折及視神經(jīng)受壓。文獻(xiàn)報(bào)道,受傷后視力進(jìn)行性下降或傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)天出現(xiàn)遲發(fā)性視力障礙,有殘余視力者,提示視神經(jīng)被水腫或出血所壓迫,這是視神經(jīng)管減壓術(shù)的較佳適應(yīng)證。但對(duì)部分原發(fā)性視力喪失者,積極手術(shù)治療仍可恢復(fù)部分生理功能。早期手術(shù)干預(yù)一般預(yù)后較好,通常認(rèn)為,手術(shù)時(shí)機(jī)最好在外傷后7 d內(nèi)進(jìn)行為宜。

    視神經(jīng)減壓術(shù)有4種:開(kāi)顱減壓術(shù)、顱外經(jīng)鼻竇徑路減壓術(shù)、鼻腔內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩竇徑路減壓術(shù)、眶內(nèi)徑路減壓術(shù)。其中經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)術(shù)野開(kāi)闊,解剖清晰,可直接充分有效地開(kāi)放視神經(jīng)管骨壁,并且外傷性視神經(jīng)損傷多合并復(fù)雜額眶部與顱內(nèi)血腫,開(kāi)顱視神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)為首選。開(kāi)顱手術(shù)分硬膜外和硬膜下兩種入路,經(jīng)顱硬膜外入路則可在顱底徹底清創(chuàng)后再行視神經(jīng)管減壓,因而可明顯降低感染并發(fā)癥,且有利于顱底重建。

    三、手術(shù)要求

    充分的視神經(jīng)管減壓應(yīng)該做到:(1)去除至少50%周徑的骨性視神經(jīng)管;(2)減壓縱深達(dá)到全長(zhǎng)的視神經(jīng)管骨壁;(3)縱行全層切開(kāi)視神經(jīng)鞘及總腱環(huán)。是否切開(kāi)視神經(jīng)鞘是國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于視神經(jīng)管減壓術(shù)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。支持者認(rèn)為視神經(jīng)鞘的全層切開(kāi)是擠壓綜合征完全緩解的必要條件。反對(duì)者不僅質(zhì)疑切開(kāi)視神經(jīng)鞘的有效性,而且還認(rèn)為它可能導(dǎo)致腦脊液漏,可能損傷供應(yīng)神經(jīng)軟腦膜血管,可能損傷神經(jīng)束,并可能損傷供應(yīng)視神經(jīng)的眼動(dòng)脈,導(dǎo)致醫(yī)源性視神經(jīng)損傷的可能性。

    四、手術(shù)步驟

    1.選擇氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,因患者近眉弓處的皮膚裂傷,延長(zhǎng)皮膚裂傷傷口至眉內(nèi)側(cè),形成眶上鎖孔入顱皮膚切口(圖1);消毒并鋪無(wú)菌巾;

    圖1 患者體位和切口

    2.擴(kuò)開(kāi)傷口,并予以延長(zhǎng),骨膜下分離,絲線懸吊牽開(kāi)切口上緣??羯仙窠?jīng)完整保留;

    3.關(guān)鍵孔鉆孔一枚,銑刀鋸開(kāi)形成眶上鎖孔骨瓣,清理骨瓣外硬膜下血腫,分離硬膜與前顱底間隙,發(fā)現(xiàn)眶頂骨折,骨折先延至眶尖,部分眶頂骨質(zhì)隆起,予以磨平前顱底骨質(zhì),逐步深入,發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)入顱處硬膜撕裂破損,視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁、頂壁及外側(cè)壁均見(jiàn)骨折碎片,分別磨開(kāi)視神經(jīng)頂壁的骨質(zhì),清理內(nèi)外側(cè)壁的骨折碎片,切開(kāi)視神經(jīng)管的鐮狀韌帶,達(dá)到了去除至少50%周徑的骨性視神經(jīng)管及縱深達(dá)全長(zhǎng)的視神經(jīng)管骨質(zhì)的減壓要求;骨減壓后,見(jiàn)管內(nèi)段視神經(jīng)明顯腫脹;

    4.取大腿脂肪組織,分別填塞開(kāi)顱時(shí)開(kāi)放的額竇、視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)開(kāi)放的蝶竇,并在視神經(jīng)入顱處撕裂的硬膜周邊填塞自體脂肪組織,輔以醫(yī)用膠加固;

    5.拼接銑下的骨瓣,骨瓣復(fù)位并固定,分層縫閉創(chuàng)口。

    6.患者術(shù)前、術(shù)后CT見(jiàn)圖2、圖3。

    五、注意事項(xiàng)

    1.磨出視神經(jīng)管的輪廓后,可不急于完全磨穿,應(yīng)該留一薄層蛋殼狀的骨皮質(zhì)。完全磨出視神經(jīng)的輪廓后,再用顯微剝離子輕輕剝除遺留的骨皮質(zhì),去除骨折碎片時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,以免導(dǎo)致顱底骨折繼續(xù)擴(kuò)大,不易止血。

    2.手術(shù)中不要電灼視神經(jīng)鞘及視神經(jīng)上的滋養(yǎng)血管,以免視力減退。視神經(jīng)血管在視神經(jīng)管內(nèi)形成動(dòng)脈分界線,所以視神經(jīng)鞘上的出血不要去電灼,以免造成視神經(jīng)缺血,加重視力障礙。

    3.高速氣動(dòng)磨鉆在磨除過(guò)程中局部會(huì)產(chǎn)生高溫,多數(shù)情況下視神經(jīng)的二次損傷均由熱損傷所致。需持續(xù)滴水,減少熱損傷的機(jī)會(huì)。

    圖2 患者的術(shù)前CT

    圖3 患者的術(shù)后CT

    4.因仔細(xì)探查硬腦膜及前顱底骨質(zhì)破損的情況,如發(fā)現(xiàn)硬膜破損,應(yīng)及時(shí)修復(fù),避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

    5.圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察,警惕外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的發(fā)生。

    2015-12-15)

    (本文編輯:張麗)

    DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.016

    200072上海,同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科

    曾濤,Email:fdu2005@163.com

    曾濤.眶上鎖孔經(jīng)硬膜外入路視神經(jīng)管減壓術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶61-62.

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