兩種管飼法在腦卒中吞咽障礙患者預防并發(fā)吸入性肺炎的臨床觀察

朱兆鳳++李學軍++付金英++鄭淑敏++王元姣

[關鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；管飼；吸入性肺炎

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）05-0415-03

吸入性肺炎是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，與腦卒中的預后關系密切，主要由于吞咽功能障礙和胃食管返流所致，對意識不清或有假性球麻痹的腦血管病及氣管切開患者，食物及咽部寄生菌因誤吸進入下呼吸道，引發(fā)的肺炎，成為死亡的主要原因。腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率為30%-50%，早期需通過管飼飲食來維持生命。據(jù)劉劍梅等對老年鼻飼患者吸入性肺炎的預防與護理對策研究報道：由于鼻飼法造成吸入性肺炎發(fā)生率為57.7%，吸入性肺炎不僅給患者家庭增加經(jīng)濟負擔，嚴重者威脅到患者的生命，死亡率約為40%。因此選擇正確的管飼方法至關重要。本研究收治腦卒中吞咽障礙需管飼患者40例，將其采用兩種不同的管飼法，在患者的吸入性肺炎發(fā)生率上進行比較。

1.資料與方法

1.1.一般資料：選取2014年1月至2015年1月收治的腦卒中患者40例，男22例，女18例，年齡60-85歲，平均（65.23±0.46）歲。40例患者抽簽法隨機分成對照組18例和觀察組22例，對照組采用鼻胃管管飼法，觀察組采用鼻腸管管飼法，兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選標準：①符合中國2010年急性缺血性腦卒中診治指南制訂的診斷標準，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實；②洼田飲水試驗判斷患者存在吞咽障礙；③病程在15d以上，1年以內(nèi)的新發(fā)腦卒中患者；④在康復科至少住院4周以上。排除標準：①腦卒中發(fā)病15d內(nèi)發(fā)生肺炎；②既往有吞咽障礙病史；③卒中前患有嚴重肺部疾??；④惡性腫瘤患者；⑤不配合研究的患者。

1.2.評估方法：

1.2.1.吸入性肺炎的診斷標準：（1）有明確的誤吸史，進食后或嘔吐后出現(xiàn)嗆咳或痰中混有食物殘渣；（2）出現(xiàn)反復發(fā)熱，T≥38.O℃、胸部影像學檢查出現(xiàn)新的或進展性肺部侵潤性病變；（3）咳嗽痰或痰量明顯增多；（4）肺部新出現(xiàn)濕音；（5）白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。

1.2.2.吞咽障礙的評定：采用洼田飲水試驗判斷患者的吞咽功能，囑患者取坐位或高于30°半臥位，讓患者喝下30ml溫水，觀察患者飲水經(jīng)過。將吞咽障礙分為5級，I級-5秒內(nèi)能1次喝完無嗆咳；Ⅱ級一能4次咽下，但時間超過5秒或需2次以上咽下但不嗆咳；Ⅲ級一能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級一需2次以上咽下，有嗆咳；v級：屢屢嗆咳，不能全部飲下。

1.3.置管方法：

1.3.1.鼻腸管留置方法：選用美國庫派生產(chǎn)的規(guī)格為10FR55（140cm）、型號20-9551的帶導絲胃腸營養(yǎng)管，對清醒患者，先作好解釋，以取得患者的配合，肌注胃復安針lOmg，10分鐘后將患者處于坐位或半坐位。測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，約45-55cm，此處為插至胃部的位置，鼻腸管前端頭部用滅菌生理鹽水浸泡，活化上面的潤滑劑，選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭輕輕向前彎曲，用輕柔動作將管道通過食道送入胃內(nèi)，當患者出現(xiàn)咳嗽時，停止插入，并將管道稍稍退出，待患者平穩(wěn)后再插，以免誤插入氣管，插管至55cm時，用注射器抽吸內(nèi)容物或向管道內(nèi)打空氣聽氣過水音pH試紙檢測回抽液體，以確定管道的位置。管道位置確定在胃內(nèi)后，將導絲撤出35cm，然后繼續(xù)插管至80cm處，最后將導絲完全取出，將管道懸空約40cm固定于近耳垂部。當胃動力正常的情況下，管道會在8-12h內(nèi)通過幽門，當管道進入體內(nèi)的刻度到達105-110cm時，將其固定妥備用，通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液。對無胃動力患者，可以在X線透視或內(nèi)鏡的幫助下使鼻腸管通過幽門進入小腸。

1.3.2.鼻胃管留置方法：選用北京靈澤醫(yī)藥技術開發(fā)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格型號為LinK-02-1，尺寸14號的佰通胃管，清醒患者先做好解釋，以取得患者的配合，抬高床頭，協(xié)助患者采用半臥位，使患者自然伸直頭頸部，鼻胃管易于通過鼻咽部，取半坐位插管，可減少鼻咽部引起嘔吐反射，并可以借助重力因素進入胃部，成人胃管插入長度為耳垂 鼻尖劍突的距離，將潤滑劑置于紗布上，潤滑胃管尖端15-20cm，用鑷子或血管鉗尖端送入鼻腔，當胃管達到口咽部時，可稍停片刻囑患者做吞咽動作，當胃管插入預計標記處，用注射器抽取胃液；將聽診器放在患者胃部，再用注射器注入10-20ml空氣，若聽到氣過水聲表示在胃內(nèi)，再將注入的空氣抽出，胃管末端用塞子塞住，胃管用膠布固定妥備用。

1.3.3.冒養(yǎng)液輸注方法：滴注營養(yǎng)液時兩組患者床頭均抬高30°-60°臥位，抽取胃液確定胃管是否在胃內(nèi)，評估病人的消化情況，確定胃內(nèi)無殘留物再進行鼻飼，將37-39℃營養(yǎng)液用營養(yǎng)輸注管輸注.輸注速度設為30ml/h，每次輸注營養(yǎng)液后，護士應定時用溫開水沖洗鼻飼管，每6小時抽吸一次患者的胃腔殘留液。如果胃腔殘留液≤200ml，即可維持營養(yǎng)液原來的輸注速度，如果胃腔殘留液≤lOOml，則需增加營養(yǎng)液的輸注速度，如果胃腔殘留液≥200ml，則需暫時停止輸注或降低輸注的速度，待患者的胃腸功能恢復后繼續(xù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，一般首次給予500ml，然后逐漸增加到1500-2000ml，管飼后保持該體位30-60min，并且30min內(nèi)避免翻身，以避免返流、誤吸，并對食物的消化有利。

1.4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表達，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用x²檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩組患者誤吸及吸入性肺炎觀察結果：見表1。

3.討論

吞咽障礙是腦卒中后的常見病癥，其易導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質量，甚至導致死亡。卒中后吞咽障礙主要表現(xiàn)為：吞咽食物時，咽部肌肉活動啟動延遲；舌的推動力減弱、舌骨和喉的上抬減弱，舌骨上段括約肌開放不完全或完全不開放，導致誤吸和食物滯留；氣道保護和吞咽過程的失協(xié)調等。腦卒中患者誤吸引起吸入性肺炎，主要是患者因進食到口、咽部的食物或返流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)，引起的化學性肺炎，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。因此對吞咽障礙患者正確采用管飼對預防吸入性肺炎的發(fā)生尤為重要。

對卒中后吞咽障礙患者，營養(yǎng)供給途徑常選擇管飼的方法，管飼主要分為胃和腸兩種途徑，經(jīng)鼻胃管方法：具有快捷、簡便，經(jīng)濟等優(yōu)點，經(jīng)研究結果得出：鼻胃管方法誤吸率高達61.11%。由于誤吸引起吸入性肺炎的達到38.89%，給患者帶來了痛苦，增加了經(jīng)濟負擔。分析鼻胃管管飼易并發(fā)吸入性肺炎原因：首先，鼻胃管管徑較粗，不僅減弱了吞咽反射，同時對咽部產(chǎn)生機械刺激，使咽部環(huán)狀括約肌受損，導致功能障礙，從而引發(fā)吸入性肺炎。其次，食管長度25-30cm，咽部長12cm左右，鼻部長8cm左右，總長度45-55cm，整個胃部高度15-25cm，鼻胃管插入約55-65cm，鼻胃管末端只是在胃賁門附近，加之胃管除底部開孔外，末端10cm的距離就有2-3個側孔，如果胃管側孔不能全部進入胃體中下部，營養(yǎng)液可從鼻胃管側孔流出造成返流和誤吸。再者，長期留置鼻胃管導致賁門關閉不全，加至鼻胃管插入長度不夠深等情況，均易使胃內(nèi)容物返流至口咽部經(jīng)氣管，誤吸入肺。對腦卒中吞咽功能障礙者采用鼻腸管管飼法，可以克服鼻胃管管飼的以上缺點，減少吸入性肺炎的發(fā)生。因為鼻腸管可以插至十二指腸乳頭以下，總長為85-90cm，有利于營養(yǎng)液通過鼻腸管進入十二指腸后直接吸收消化，并且鼻腸管頭端通過十二指腸空腸曲，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)返流現(xiàn)象，減少了返流誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率，提高了患者的管飼效果。鼻腸管與普通胃管相比，具有管徑小、刺激性小的、痛苦小等優(yōu)點，從表1顯示，兩種管飼法，從返流誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率比較，鼻胃管管飼法組吸入性肺炎發(fā)生率38.89%，而鼻腸管管飼法組吸入性肺炎發(fā)生率為4.55%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。采用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)既能保證患者的營養(yǎng)攝入，又能顯著減少腦卒中吞咽障礙患者的吸入性肺炎的發(fā)生率，因此，在腦卒中吞咽功能障礙管飼患者中應首選鼻腸管管飼方法。endprint