骨科術(shù)后留置尿管患者最佳拔管時機的探討

骨科術(shù)后留置尿管患者最佳拔管時機的探討

殷峰

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泰興 225400)

【 摘要】目的探討骨科術(shù)后留置尿管患者的最佳拔管時機。方法便利選取2012年3月至2013年10月泰興人民醫(yī)院下肢骨科手術(shù)患者126例，根據(jù)入院先后順序分為甲、乙、丙3組，每組42例。甲組患者待膀胱排空后進(jìn)行拔管；乙、丙組患者在拔管前飲水1000 ml，乙組等待20~30 min或剛有尿意時拔管，丙組等待60~90 min或有明顯尿意時拔管。比較3組患者拔管后的排尿情況、尿路刺激癥狀及排尿疼痛情況。結(jié)果3組患者排尿情況及尿路刺激癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，其中丙組尿路刺激癥狀的發(fā)生率最低，自行排尿的比例最高；3組患者拔管后疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中丙組患者拔管后疼痛程度最輕。結(jié)論骨科留置尿管的患者，飲水1000 ml后60~90 min或有明顯尿意時進(jìn)行拔管，可以提高自行排尿率、降低尿路感染率及排尿疼痛感。

【 關(guān)鍵詞】骨科手術(shù)；留置尿管；拔管時機

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.015

【 中圖分類號】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)13-0050-03

Abstract【 】ObjectiveTo discuss the optimal extubation timing of orthopaedic surgery patients with urinary catheter.MethodsBy convenience sampling，126 patients were selected and divided into group A，B，C with 42 cases in each group.Patients’ urinary catheter in group A was removed when their bladder was empty，while patients in group B and C were asked to drink 1000 ml water before extubation.Patients’ urinary catheter in group B was removed after waiting for 20-30 min or at the minutes feel like to urinate.Urinary catheter in group C was removed after waiting for 60-90 min or when patients urged to urinate.The urinating condition，urinary irritation symptom and the pain in urinary were compared among three groups of patients.ResultsThere were statistical significances of urinating condition and urinary irritation symptoms among three groups of patients (all P<0.01)，and incidence rate of urinary irritation symptom in group C was the lowest，with highest rate of self urination.There was statistical significance of pain in urinary after extubation among three groups of patients (P<0.01)，and the group C was in lightest pain.ConclusionFor the orthopaedic surgery patients with urinary catheter，catheter showld be extubated after 60-90 min drinking 1000ml water or significant feeling of urinate，which can effectively improve the rate of voluntary urination，reduce the urinary tract infection and urinate pain.

【 收稿日期】2014-12-01【 修回日期】2015-05-20

【 作者簡介】殷峰，本科，副主任護(hù)師，從事骨科護(hù)理工作

Discussion of Optimal Extubation Timing of Orthopaedic Surgery Patients with Urinary Catheter

Yin Feng(Department of Orthopaedic，Taixing People’s Hospital Affiliated to Yangzhou Medical University，Taixing 225400，Jiangsu Province，China)

【 Key words】orthopaedic surgery;the urine tube;extubation time

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：50-52]

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床上常見的護(hù)理操作，廣泛用于排尿困難患者以及麻醉術(shù)后患者[1-2]。有文獻(xiàn)[3-4]報道，長期留置尿管是引發(fā)尿路感染的危險因素。因此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機拔除尿管對于恢復(fù)患者的自主排尿能力和預(yù)防尿路感染具有重要的意義。為了探討骨科術(shù)后留置尿管患者的最佳拔管時機，筆者進(jìn)行了臨床對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利選取2012年3月至2013年10月我院下肢骨折圍術(shù)期患者126例。其中男50例、女76例，年齡18~76歲，平均(43.6±9.7)歲，均為外力或交通意外導(dǎo)致的下肢骨折患者。其中髖部骨折74例，股骨骨折23例，脛腓骨骨折29例。根據(jù)患者入院的先后順序分為甲、乙、丙3組，每組42例。3組患者入院前小便均能自解，既往無任何泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路結(jié)石、尿路感染、膀胱疾病等，男患者無前列腺肥大或前列腺炎)，均采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，或留置時間3~5 d。3組患者在年齡、性別、導(dǎo)尿管留置時間、骨折類型等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組患者一般資料的比較

1.2方法本研究為平行對照的臨床研究，所有患者均已簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前囑患者多飲水勤排尿，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹肌、盆底肌和肛提肌的舒縮訓(xùn)練 3次/d，30組/次，并練習(xí)床上大小便。術(shù)后均實施常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者多飲水，繼續(xù)加強盆底肌和肛提肌的舒縮訓(xùn)練，尤其是用力做解大便的動作，讓患者感覺到尿管要向下滑脫一樣。

所有患者均在麻醉作用消失后且意識清醒的狀態(tài)下拔管。拔管前，護(hù)士均給予20 ml生理鹽水加慶大霉素8萬單位自尿管注入膀胱后夾閉尿管；拔管時，用注射器抽出尿管氣囊內(nèi)生理鹽水，并回注0.4 ml左右的原液。甲組患者待膀胱排空后進(jìn)行拔管，用手輕輕左右旋轉(zhuǎn)尿管數(shù)次后緩慢拔出。乙、丙組患者在拔管前飲水1000 ml，乙組等待20~30 min或剛有尿意時拔管；丙組等待60~90 min或有明顯尿意后拔管。在拔管時囑患者用力向下解小便并緩慢放尿，利用尿液主動沖帶出尿管，隨后自行排尿。

1.3觀察指標(biāo)(1)排尿情況：比較3組患者拔管后自行排尿、誘導(dǎo)排尿、發(fā)生尿潴留后再次導(dǎo)尿的情況。(2)尿路刺激癥狀：比較3組患者拔管后有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。(3)排尿疼痛情況：采用數(shù)字分級評分法(numerical rating scale,NRS)，0分為無痛；1~3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4~6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7~9分為重度疼痛，不能入睡或痛醒；10分為劇痛。

2結(jié)果

2.13組患者拔管后排尿情況及尿路刺激癥狀從表2可見，3組患者排尿情況及尿路刺激癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。進(jìn)一步兩兩比較顯示，丙組尿路刺激癥狀的發(fā)生率最低，自行排尿的比例最高。

表2　3組患者拔管后排尿及尿路刺激發(fā)生情況[n(%)]

2.23組患者拔管后排尿疼痛情況從表3可見，3組患者拔管后疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中丙組患者拔管后排尿疼痛程度最輕。

表3　3組患者拔管后排尿疼痛情況[n(%)]

3討論

本次研究對象為下肢骨折患者，均在麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療。由于患者圍術(shù)期必須臥床休息或保持固定體位，故需要留置尿管。而留置導(dǎo)尿?qū)儆谇秩胄圆僮鳎瑢?dǎo)尿管要深入到膀胱內(nèi)部，可能會損傷尿道黏膜[5-6]。此外，尿液直接由導(dǎo)尿管引出，尿道沒有經(jīng)過沖刷，長期留置尿管很容易誘發(fā)細(xì)菌感染。因此，在患者手術(shù)清醒后，應(yīng)盡早拔除尿管，以減少尿路感染的機會。

正常情況下，膀胱內(nèi)存有少量尿液時，通過膀胱壁的自主調(diào)節(jié)功能，能保持膀胱內(nèi)壓力較為穩(wěn)定，只有當(dāng)尿量增加到400 ml左右時，才會有較為明顯的尿意[7-8]。本研究利用不同壓力下膀胱自我調(diào)適功能的特點，選擇3個不同的拔管時機，即膀胱排空后、大量飲水后20~30 min(剛有尿意時)和大量飲水后60~90 min(尿意明顯時)，比較不同時機拔除導(dǎo)尿管后患者的排尿情況及臨床癥狀。

研究結(jié)果顯示，丙組患者(飲水1000 ml后60~90 min拔除尿管者)發(fā)生尿路刺激癥狀的比例僅為4.8%，顯著低于其他兩組?？梢娫诨颊哂忻黠@尿意后，護(hù)士協(xié)助患者做解小便的動作，利用尿液沖出的壓力引出導(dǎo)尿管，可以有效沖洗尿道，減少致病菌的附著與繁殖。甲組采用的是待膀胱排空后拔管，尿路刺激癥狀的發(fā)生率最高(達(dá)到59.5%)，這是由于膀胱從排空到再次充盈，還需要一段時間，這給細(xì)菌的增殖提供了機會。乙組采用的是剛有尿意時拔管，此時尿液量不足，對尿道的沖洗作用不明顯，效果也不及丙組。丙組患者拔管后自行排尿率為88.1%，排尿疼痛程度也明顯低于甲、乙兩組，這與李小英[9]的研究結(jié)果相似。這一方面是因為我們于術(shù)前后均開展了患者床上排尿的訓(xùn)練和指導(dǎo)，加強了盆底肌和肛提肌的訓(xùn)練；另一方面，丙組患者尿路刺激癥狀較輕，排尿時無痛或輕微疼痛，而且尿意明顯時拔管可對患者形成一個正性刺激，強化了自行排尿的信心，故術(shù)后自行排尿率明顯高于其他兩組。本研究在以往研究[10]的基礎(chǔ)上，對拔管時間進(jìn)行了細(xì)分，并結(jié)合了患者自身的排尿感受，使得時機選擇更具操作性，易于臨床護(hù)士掌握、實施。

綜上所述，骨科術(shù)后留置尿管患者術(shù)前后均要進(jìn)行針對性的排便訓(xùn)練，加強盆腔肌肉力量；術(shù)后在清醒狀態(tài)下，待患者大量飲水后60~90 min或有明顯尿意時進(jìn)行拔管，可以有效提高自行排尿率、降低尿路感染率及排尿疼痛感，減輕患者的痛苦。

【 參考文獻(xiàn)】

[1]王靜，王婷.骨科硬膜外麻醉及全身麻醉術(shù)后留置尿管拔管時機的護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(35)：7612-7613.

[2]王保平.比較兩種尿管護(hù)理方法對患者排尿情況的影響[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(12)：1513-1514.

[3]鄭惠霞.導(dǎo)尿管留置導(dǎo)致尿路感染的臨床分析及護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(35)：184-186.

[4]Hooton T M,Bradley S F,Cardenas D D,et al.Diagnosis,prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infection Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2010,50(5):625-663.

[5]Nyman M H，Johansson J,Gustafsson M.A randomized controlled trial on the effect of clamping the indwelling catheter in patients with hip fracture[J].J Clin Nurs,2010,19(3/4):405-413.

[6]尹冬梅，王娟，薛梅彥，等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南在ICU的應(yīng)用及效果研究[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(3)：464-466.

[7]李靜玲.導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿的護(hù)理[J].護(hù)理進(jìn)修雜志，2012，17(7)：487.

[8]楊風(fēng)萍，徐旋.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險因素分析及護(hù)理對策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2011，19(7):114-116.

[9]李小英,周瑾.兩種拔管時機選擇對骨科手術(shù)患者產(chǎn)生尿潴留的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(23)：156-157.

[10]袁仁霞，袁莉莉.留置導(dǎo)尿4種拔管方法的比較[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25(21)：126-127.

(本文編輯：仇瑤琴)