經(jīng)特殊部位外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在血液病患兒中的應(yīng)用

·技術(shù)與方法·

經(jīng)特殊部位外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管在血液病患兒中的應(yīng)用

張慧敏，陳毓雯，王敏，楊旭

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 兒童血液病診療中心，天津 300020)

【 摘要】目的探討血液病患兒經(jīng)特殊部位外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的可行性及效果。方法便利抽樣法選擇2007年9月至2013年9月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心收治的血液病行PICC置管的患兒1203例，其中常規(guī)部位行PICC穿刺置管1165例，特殊部位38例(常規(guī)部位穿刺失敗后行特殊部位PICC穿刺置管)，評價(jià)并比較血液病患兒常規(guī)與特殊部位行PICC的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果特殊部位行PICC血液病患兒的非計(jì)劃拔管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-relatedblood stream infection，CRBSI)等并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)部位行PICC的血液病患兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損的發(fā)生率高于常規(guī)部位行PICC的血液病患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。結(jié)論對于常規(guī)部位置管條件較差、穿刺失敗，且無法行超聲引導(dǎo)置管的血液病患兒，在嚴(yán)格做好PICC日常維護(hù)管理的基礎(chǔ)上，選擇手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈等特殊部位置管，可提高置管成功率，也為患兒順利完成治療提供了保障。

【 關(guān)鍵詞】血液?。粌和?；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；特殊部位；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.021

【 中圖分類號】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【 文章編號】1008-9993(2015)15-0066-04

Abstract【 】ObjectiveTo examine the feasibility and effect of the application of unusual-sited PICC in children with hematopathy.MethodsBy convenience sampling，1203 cases were selected，1165 patients received PICC at usual site and 38 patients were inserted at unusual site (unusual-sited PICC applied when the usual-sited PICC failed).The incidences of PICC complications were compared between two groups of patients.ResultsThere was no statistical significance in the incidences of PICC complications of unplanned extubation，mechanical phlebitis，misplaced PICC，catheter slippage and CRBSI between patients with unusual-sited PICC and usual-sited PICC(all P>0.05).The incidences of PICC obstruction and breakage in patients with unusual-sited PICC were higher than patients with usual-sited PICC(all P<0.01).ConclusionFor those in bad condition of usual site，fail to puncture and unable to perform ultrasound，on the basis of daily maintenance of PICC，unusual-sited included hand vein and wrist cephalic vein of radial side PICC should be considered，which can improve the success rate of the insert of catheter，and guarantee the smooth completion of treatment.

【 收稿日期】2014-12-28【 修回日期】2015-05-12

【 作者簡介】張慧敏，本科，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)閮和翰∽o(hù)理管理及靜脈通路管理

Application of Unusual-sited PICC in Children with Hematopathy

Zhang Huimin，Chen Yuwen，Wang Min，Yang Xu(Children Hematological Disease Treatment Center，Hematological Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences，Tianjin 300020,China)

【 Key words】hematologic disease;children;PICC;unusual-site;complication

[Nurs J Chin PLA,2015，32(15)：66-69]

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的廣泛應(yīng)用，減輕了血液病兒童治療過程中的痛苦。由于條件所限，超聲引導(dǎo)穿刺還未在兒童患者中被廣泛使用，大部分患兒還是選擇肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈作為首選穿刺部位，但部分患兒肘部靜脈條件較差，使得穿刺成功率大大降低。2007年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心對肘部靜脈穿刺失敗，而手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈較好的患兒，將手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈作為PICC穿刺置管的部位，探討血液病患兒經(jīng)特殊部位PICC置管的可行性及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料便利抽樣法選擇2007年9月至2013年9月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心收治的血液病行PICC置管的患兒1203例，其中常規(guī)部位行PICC穿刺置管1165例，特殊部位38例(常規(guī)部位穿刺失敗后行特殊部位PICC穿刺置管)。特殊部位置管患兒中，男20例、女18例，年齡1～10歲，平均(4.2±3.01)歲；PICC所用導(dǎo)管：3F 28例，4F 10例；平均帶管時(shí)間(188±5.36)d；血液病類型：急性淋巴細(xì)胞白血病28例，急性粒細(xì)胞白血病4例，重型再生障礙性貧血5例，淋巴瘤1例；穿刺部位：右腕橈側(cè)頭靜脈21例，右手背靜脈5例，左腕橈側(cè)頭靜脈8例，左手背靜脈4例。

1.2方法全部患兒穿刺置管均由經(jīng)過PICC穿刺認(rèn)證的護(hù)士操作。導(dǎo)管材質(zhì)均選用美國巴德公司單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，穿刺方法均為塞丁格穿刺法。將肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈定義為常規(guī)穿刺部位；將手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈定義為特殊穿刺部位。根據(jù)患兒年齡及血管條件選擇3F或4F導(dǎo)管。術(shù)前由穿刺者詳細(xì)評估患兒血管條件，如肘部靜脈條件不理想，將手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈作為備選靜脈。為減少術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染，指導(dǎo)家長術(shù)前徹底清潔患兒雙上肢、雙側(cè)手掌皮膚。術(shù)前1 h在穿刺部位及備選穿刺部位均涂抹利多卡因麻醉乳膏以減輕患兒術(shù)中疼痛，均一次穿刺成功。由PICC專職維護(hù)護(hù)士，每日認(rèn)真填寫PICC維護(hù)記錄表，并錄入預(yù)先設(shè)計(jì)好的Excel表格。

1.3評價(jià)指標(biāo)(1)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-relatedblood stream infection，CRBSI)：指留置導(dǎo)管裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液細(xì)菌培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源[1]。(2)靜脈炎：0級，沒有癥狀；1級，輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；3級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級，輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5 cm，有膿液流出。觀察期間只要有1級及以上的靜脈炎表現(xiàn)即視為發(fā)生靜脈炎[2]。(3)導(dǎo)管異位：以胸部正位X線攝片為依據(jù)，導(dǎo)管尖端未入上腔靜脈而誤入其他靜脈，如頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、奇靜脈、鎖骨下靜脈等均統(tǒng)計(jì)為導(dǎo)管異位，不統(tǒng)計(jì)因預(yù)測量長度偏差而導(dǎo)致的異位，包括異位于心房、心室的情形[3]。(4)導(dǎo)管堵塞：包括完全堵塞和不完全堵塞。排除導(dǎo)管扭曲、打折、移位，凡抽吸回血不順暢、沖管有阻力、液體流速下降視為不完全堵塞；導(dǎo)管功能完全缺失，抽血及輸液均不能進(jìn)行被視為完全堵塞。(5)非計(jì)劃拔管：除外治療結(jié)束、患者病死等情況拔除導(dǎo)管，其他由于各種并發(fā)癥導(dǎo)致導(dǎo)管不能正常使用，需提前拔除的均為非計(jì)劃拔管。

2結(jié)果

結(jié)果顯示，行特殊部位PICC血液病患兒非計(jì)劃拔管、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出及CRBSI等并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)部位行PICC的血液病患兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損的發(fā)生率高于常規(guī)部位行PICC的血液病患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1　患兒常規(guī)與特殊部位PICC并發(fā)癥發(fā)生的比較[n(%)]

3討論

根據(jù)上肢血管解剖，手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)和尺側(cè)分別是貴要靜脈和頭靜脈起始部，最終注入腋靜脈或鎖骨下靜脈、肱靜脈[4]。置管后的X線影像學(xué)定位也說明從此部位置入的導(dǎo)管走形及終端位置也是相對理想的。加之PICC導(dǎo)管一般全長55 cm，可滿足大部分患兒手臂至上腔靜脈的長度。因此對于肘部靜脈不理想致穿刺失敗，而手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈相對顯露的患兒，在做好日常維護(hù)管理，加強(qiáng)患兒及家長安全宣教的基礎(chǔ)上，選擇手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈置管是可以嘗試的。為保證特殊部位置管患兒帶管期間安全，減少并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

3.1做好術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)評估患兒血管情況術(shù)前應(yīng)對患兒血管情況進(jìn)行詳細(xì)評估。對肘部靜脈不理想的患兒應(yīng)評估手背靜脈及腕部靜脈做為備選靜脈。向患兒及家長詳細(xì)講解穿刺目的，讓其了解穿刺方式及過程，取得患兒及家長配合。不合作患兒可術(shù)前30 min口服水合氯醛鎮(zhèn)靜，教會家長協(xié)助約束患兒方式。

3.2掌握穿刺技巧，避免損傷神經(jīng)在頭靜脈、貴要靜脈起始處以及手背的掌背靜脈與神經(jīng)呈區(qū)段伴行的情況較多，橈神經(jīng)約在肱橈關(guān)節(jié)下3 cm之間的范圍內(nèi)，分為淺支和深支，淺支淺出后與頭靜脈緊密伴行。穿刺方法不正確，輕者可致橈神經(jīng)淺支支配區(qū)的一過性感覺障礙，重者引起永久性創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的形成，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[5]。因此在靜脈穿刺時(shí)，護(hù)士不僅要熟悉操作程序，掌握穿刺技術(shù)，還應(yīng)了解穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)才能做到心中有數(shù)，穿刺時(shí)避開神經(jīng)干，從靜脈上方進(jìn)針，爭取一針見血，以免損傷血管和周圍組織。

3.3掌握正確的固定方式，保證穿刺順利進(jìn)行行特殊部位穿刺置管時(shí)，除了需穿刺者掌握一定穿刺技巧外，助手協(xié)助固定也是保證穿刺成功的關(guān)鍵。有報(bào)道[6]顯示，手背靜脈穿刺時(shí)采用松拳束指法有助于提高穿刺成功率。特殊部位置管時(shí)，應(yīng)讓助手一只手由下向上握住患兒腕部，另一只手稍用力握住患兒被穿刺手的5個手指將手稍向下壓，使手背稍隆起，使穿刺者穿刺角度在30°～40°為宜。為保證整個穿刺過程順利進(jìn)行，助手應(yīng)固定患兒手臂直至導(dǎo)管順利送入、無菌貼膜覆蓋為止，以免術(shù)中患兒突然移動造成穿刺針移位或?qū)Ч苊撀涠鴮?dǎo)致置管失敗。

3.4了解解剖定位，防止導(dǎo)管送入困難本組38例經(jīng)特殊部位穿刺的患兒中，有9例經(jīng)手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)置管，其中3例穿刺成功后在導(dǎo)絲置入10 cm時(shí)遇到導(dǎo)絲置入困難，經(jīng)變換體位改變導(dǎo)絲置入方向，1例患兒導(dǎo)絲順利置入；另外2例患兒經(jīng)變換體位后導(dǎo)絲置入仍困難，試行送入穿刺鞘后導(dǎo)管順利送入，術(shù)后X光片定位檢查，3例患兒導(dǎo)管均順利到達(dá)上腔靜脈。上述情況的發(fā)生可能與始于手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)的貴要靜脈在沿腕部前面尺側(cè)上行的過程中有很多分支及靜脈瓣[7]，容易造成送管困難，插管時(shí)應(yīng)提醒注意。

3.5做好提前預(yù)防，減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生38例特殊部位置管患兒中，有6例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，其中4例為男患兒，5例置管部位在腕部，靜脈炎發(fā)生的時(shí)間為置管后的3～5 d。這可能由于男性患兒活動量較大，腕部橈側(cè)為頭靜脈起始，頭靜脈分枝及靜脈瓣較多有關(guān)。有報(bào)道[8]顯示，術(shù)后置管側(cè)手臂劇烈運(yùn)動可導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率增加。因此行特殊部位置管應(yīng)告知患兒及家長置管后3 d放松術(shù)肢、避免劇烈活動、避免負(fù)重，減少肌肉運(yùn)動對血管壁的擠壓，同時(shí)減少血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生 。由于PICC導(dǎo)管的置入，影響了局部血流，易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機(jī)械性靜脈炎，建議指導(dǎo)患兒做手指屈伸動作 ，同時(shí)建議采用積極的預(yù)防措施。有研究者[9]提出，在置管后的前5 d，給予局部溫濕敷3～4次/d，20 min/次。McMahon[10]認(rèn)為，使用增強(qiáng)型透明貼對預(yù)防機(jī)械性靜脈炎有一定的效果，即在置管24 h后選擇穿刺點(diǎn)上方5 cm處，沿靜脈走行貼10 cm×10 cm的增強(qiáng)型透明敷料，待敷料顏色發(fā)白后(約5～7 d)取下。另有報(bào)道[11]稱，地塞米松聯(lián)合慶大霉素浸泡PICC導(dǎo)管可以明顯降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

3.6做好日常觀察維護(hù)，防止導(dǎo)管堵塞由于血液病兒童治療過程中經(jīng)常需要輸入血液制品及高黏度液體，3F導(dǎo)管管徑相對細(xì)小，因此導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較高。38例經(jīng)特殊部位行PICC的患兒中，有12例患兒發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中8例患兒的PICC導(dǎo)管型號為3F。8例患兒3F導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)椋狠斠汉笪醇皶r(shí)沖洗導(dǎo)管2例，輸注濃縮紅細(xì)胞致導(dǎo)管堵塞1例，導(dǎo)管破損致血液反流2例，其他原因3例。因此，護(hù)理人員在特殊部位置管患兒帶管過程中應(yīng)做到每日認(rèn)真觀察輸入液體滴速是否順暢，若有滴速減慢應(yīng)及時(shí)查找原因，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性溶栓處理；每日觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血液反流，輸液后及時(shí)沖洗導(dǎo)管；囑患兒勿劇烈咳嗽、嘔吐，防止胸腔壓力增高造成血液反流；避免從導(dǎo)管取血及輸注濃縮紅細(xì)胞等高黏質(zhì)液體，如必須輸入，應(yīng)及時(shí)正確沖洗導(dǎo)管，輸注濃縮紅細(xì)胞等高黏度液體，可在輸注過程中用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管1～2次，以防止導(dǎo)管堵塞。

3.7妥善固定導(dǎo)管，減少導(dǎo)管破損經(jīng)特殊部位穿刺置管發(fā)生導(dǎo)管破損的13例患兒中有9例為3F導(dǎo)管，其中8例患兒經(jīng)手背靜脈置管。分析認(rèn)為，經(jīng)腕部橈側(cè)頭靜脈置管，固定方式可將導(dǎo)管向上臂向心方向呈“U”型固定，避開了活動量最大的腕關(guān)節(jié)，因而降低了導(dǎo)管損傷的發(fā)生率[12]。而經(jīng)手背靜脈置管的兒童，由于置管位置較低，手部活動時(shí)不可避免地牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)管破損的發(fā)生率相對較高。因此，建議經(jīng)手背靜脈置管患兒維護(hù)時(shí)將導(dǎo)管路厄式接頭金屬柄放置于腕部上方部位，可減少患兒手臂活動時(shí)路厄式接頭內(nèi)的金屬柄反復(fù)磨損導(dǎo)管致導(dǎo)管破損。

3.8做好患兒及家長的安全宣教由于經(jīng)手背靜脈及腕部橈側(cè)頭靜脈置管，置管部位較暴露，且此部位活動頻繁，患兒容易在玩耍時(shí)浸水、污染，加之經(jīng)特殊部位置管患兒年齡偏小，缺乏危險(xiǎn)意識，如不注意很容易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。因此，做好患兒及家長的帶管宣教尤其重要。術(shù)后囑患兒避免插管側(cè)手臂劇烈運(yùn)動；每日觀察貼膜是否完好、牢固，穿刺點(diǎn)有無紅腫熱痛；不要讓患兒用插管側(cè)手臂抓、拿污物；避免將穿刺側(cè)手臂浸水，清潔穿刺部位周圍皮膚時(shí)應(yīng)注意保護(hù)；囑患兒勿擅自撕下貼膜或玩弄可來福接頭；為避免污染及貼膜松動而導(dǎo)致穿刺部位污染及導(dǎo)管脫落，應(yīng)隨時(shí)用自黏繃帶將穿刺部位包裹。

綜上所述，雖然經(jīng)特殊部位行PICC置管并不是血液病患兒PICC置管的理想部位，但對于肘部靜脈穿刺置管失敗而又無條件行超聲引導(dǎo)穿刺的患兒，在做好術(shù)前充分評估、掌握正確穿刺技術(shù)、加強(qiáng)術(shù)后宣教及維護(hù)管理的基礎(chǔ)上，經(jīng)特殊部位行PICC置管可提高置管成功率，保證血液病患兒治療順利進(jìn)行。但是，由于置管部位的特殊性，患兒局部活動度較大，接觸水、污染物機(jī)會較多，一旦觀察維護(hù)不當(dāng)即可發(fā)生導(dǎo)管感染、破損等相關(guān)并發(fā)癥，且患兒帶管期間活動受限，會給其生活帶來很多不便，建議在滿足階段性治療后盡早拔除導(dǎo)管，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障患兒安全。

志謝：本文承蒙兒童血液病診療中心張麗副主任醫(yī)師悉心指導(dǎo)，在此表示感謝！

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(本文編輯：沈園園)