Fehring模型概述及其應用

Fehring模型概述及其應用

楊亞，戴新娟

摘要:介紹了國外廣泛應用的內(nèi)容效度驗證模型Fehring模型的具體實施方法及其如何在臨床應用,該模型可以作為我國對護理診斷及標準化護理語言進行文化調(diào)試的參考方法。

關鍵詞:Fehring模型;護理診斷;應用

中圖分類號：R47

基金項目:江蘇省中醫(yī)藥局科技項目,編號LZ13037。

作者簡介:楊亞,碩士研究生在讀,單位:210029,江蘇省中醫(yī)院(護理部);戴新娟(

收稿日期:(2014-05-08;修回日期:2015-04-25)

Overview and application of Fehring model

Yang Ya,Dai Xinjuan(Jiangsu Province Hospital of TCM，Jiangsu 210029 China)

AbstractIt introduced the specific implementing method of Fehring model and its application in clinic and the content validity vebification model has been widely used in foreign countries.The model can be used as a reference method for culture debugging of nursing diagnosis and standardized nursing language in China.

Key wordsFehring model;nursing diagnosis;application

Fehring模型是目前護理領域應用較廣泛的內(nèi)容效度驗證模型[1]。20世紀70年代護理診斷初步發(fā)展,但在臨床應用出現(xiàn)種種問題,根源在于護理診斷的制訂缺少臨床經(jīng)驗證據(jù),導致理論與實踐脫節(jié),護理診斷想要得到發(fā)展,必須要接受進一步的測試、驗證和改進。因此,首先對其進行驗證相當必要。美國語言新世界字典將“驗證”定義為“當它能植根于法則和證據(jù)基礎上,并能經(jīng)得起評論,那它就被驗證了”[2]。一個驗證過的護理診斷,就是它能很好地以證據(jù)為基礎,并能接受專業(yè)護理人員的推敲。鑒于目前北美護理診斷在我國臨床應用出現(xiàn)的水土不服,有學者認為進行文化調(diào)試是最好的方法[3],在未來的護理診斷本土化過程中,Fehring模型可以作為其參考方法之一。

1Fehring模型概述

1.1背景Fehring模型是由美國馬凱特大學教授Fehring教授于20世紀80年代研發(fā)制訂的。該模型最初是用來驗證北美護理診斷內(nèi)容效度,如今逐漸應用于護理措施和護理結(jié)局的內(nèi)容效度驗證,成為護理領域應用較廣泛的內(nèi)容效度驗證模型。在護理診斷發(fā)展初期,護理人員在臨床應用發(fā)現(xiàn)護理診斷的名稱和定義特征(指病人的癥狀、體征、能表示該護理診斷的臨床表現(xiàn)和證據(jù)[4])不相符(每個護理診斷包括名稱、定義、定義特征、相關因素)以及和臨床實踐不相符。如果這個問題繼續(xù)存在,護士將沒有信心繼續(xù)使用北美護理診斷,甚至會認為這是護理領導者強加的學術科研活動而脫離了護理現(xiàn)實世界。這個問題的根源在于現(xiàn)有的已經(jīng)被證實了的很多護理診斷沒有一點臨床經(jīng)驗證據(jù)。因此,驗證護理診斷的內(nèi)容效度極為重要,Gordon等[5]認為“驗證某一護理診斷的過程”就是判斷在足夠多的樣本中是否都存在該護理診斷的一系列定義特征。為護理診斷尋找臨床證據(jù)也是遵循循證護理的要求。但當時卻沒有可行的驗證方法,因此,Fehring教授研制了Fehring模型。

1.2分類Fehring模型包括診斷內(nèi)容驗證模型(diagnostic content validation,DCV model)和臨床診斷驗證模型(clinical diagnostic validity,CDV model)[6],其中CDV模型根據(jù)驗證的護理診斷內(nèi)容的不同分為臨床觀察途徑和以病人為中心的途徑。DCV模型是基于獲得專家意見,CDV模型基于獲得臨床經(jīng)驗。

2Fehring模型實施步驟

2.1DCV模型實施步驟該模型是基于獲得專家意見,即專家通過打分表示對每個定義特征是否能夠代表護理診斷的認可程度。每個護理診斷后列有一系列定義特征(比如護理診斷“失眠”,定義特征有自述健康狀況下降、自述難以集中精神、自述入睡困難、觀察到缺乏體力等),護士在選擇護理診斷時是以定義特征作為診斷依據(jù)的,但并非所有定義特征都能代表該診斷,因此,要先驗證這些定義特征的內(nèi)容效度。在使用該模型之前,需要為該診斷及定義特征提供文獻支持,可以根據(jù)文獻增加新的定義特征,日后這些新增的定義特征有可能會被NANDA-I所采納。第1步:專家對測試的護理診斷每個定義特征進行5級評分(1分=完全不能表示護理診斷、2分=不太能表示護理診斷、3分=有點能表示護理診斷、4分=比較能表示護理診斷、5分=完全能表示護理診斷)。第2步:運用德爾菲法獲得一致性。這一步驟是可省略的。因為該方法會花費大量時間且降低反饋率。第3步:計算護理診斷每個定義特征的權(quán)重比。第4步:丟棄權(quán)重比得分小于0.05的護理診斷,這一步驟是暫定的,只有在全國大樣本實驗或者重復小樣本實驗為了確認研究結(jié)果時才使用。第5步:計算每個定義特征的平均得分,將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除。這些定義特征將成為“主要和次要指標”。第6步:計算被測試的護理診斷的得分,通過相加所有定義特征的總得分除以定義特征的數(shù)量,定義特征得分≤0.5的不計入總分。實施該模型最大的難題是如何獲得護理專家,因為專家的水平?jīng)Q定了結(jié)果的效度。根據(jù)美國護士協(xié)會社會政策聲明,護理專家要達到碩士學歷,如果碩士是第一學歷,那還必須要有臨床護理實踐經(jīng)驗。除了對學歷的要求,還需滿足以下條件:有多年的臨床實踐經(jīng)驗、出于興趣研究護理診斷、發(fā)表與護理診斷相關的文章、參加和護理診斷相關的會議或課程?，F(xiàn)在北美護理診斷協(xié)會和其他護理專業(yè)組織正在調(diào)查整理護理專家名單,從而建立起專家?guī)臁?/p>

2.2CDV模型實施步驟該模型是基于在真實的臨床環(huán)境中獲得證據(jù)來支持事先建立的護理診斷。該模型根據(jù)護理診斷內(nèi)容分為兩種途徑,第1種是臨床觀察途徑,兩位評價者獨立在臨床觀察病人并打分,該途徑適用于關于病人生理或表現(xiàn)的診斷(如營養(yǎng)失調(diào)、體溫過高等);第2種是以病人為中心的途徑,如果是關于病人認知或反應的診斷(如無助、焦慮、失望等),讓病人對一系列的定義特征進行評分。在使用這種模型(不管哪種途徑)之前最重要的是對需要被測試的護理診斷的每個定義特征要盡可能描述清楚,如果可以的話,為每個定義特征制訂一個可操作評價的定義。

2.2.2以病人為中心的途徑實施步驟第1步:選擇一組確定了護理診斷的病人。第2步:用評估工具來驗證這組病人護理診斷的正確性,如果沒有合適的評估工具,可以選擇一位臨床護理專家來確認。第3步:制訂1份護理診斷定義特征的評分表,將評分表發(fā)放給這組確定了護理診斷的病人,病人根據(jù)自身感覺、行為通過與護理診斷的定義特征來進行對比來打分(1分=我完全不具備這些特征、2分=我只具備一點點這些特征、3分=我具備一些特征、4分=我基本具備這些特征、5分=我完全具備這些特征)。第4步:和DCV模型一樣,計算護理診斷每個定義特征的權(quán)重比,將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除。

3臨床應用

3.1DCV模型應用有研究對成年腫瘤病人存在的疲乏這一護理診斷的定義特征進行了內(nèi)容效度驗證,采用了DCV模型,選擇了本院的35名護理專家,根據(jù)Fehring模型制訂了改良版的專家入選標準[7]:①有博士或者碩士學歷(3分);②從巴西腫瘤護理協(xié)會獲得腫瘤專科護士(3分);③在腫瘤護理方面有專業(yè)化或住院醫(yī)師的培訓(3分);④在臨床實踐中應用北美國際護理診斷分類(3分);⑤至少有1年直接照護腫瘤病人的經(jīng)驗(2分);⑥在護理分類系統(tǒng)、護理診斷或腫瘤領域有研究或發(fā)表文章(2分);⑦在護理分類系統(tǒng)、護理診斷或腫瘤領域發(fā)表摘要(1分);⑧參加和護理系統(tǒng)分類、護理診斷或腫瘤相關的課程或會議至少4 h(1分)。滿足以上專家標準5分者即可入選。作者在文獻綜述的基礎上增加了一個定義特征,共有19個定義特征被驗證,專家采用Likert 5級評分標準對19個定義特征進行評分(1分為完全不能表示護理診斷,5分為完全能表示護理診斷),此研究沒有采用德爾菲法這一步驟,然后計算每個定義特征的權(quán)重比,最終有4特征權(quán)重比得分小于0.5被棄去,15個定義特征得分0.5～0.8被作為二級指標,沒有定義特征大于0.8的。

3.2CDV模型應用

3.2.1臨床觀察途徑應用Paganin等[4]對接受心臟導管穿刺病人存在的兩個護理診斷“組織完整性受損”和“皮膚完整性受損”進行了內(nèi)容效度驗證,采用了CDV模型中的臨床觀察途徑,研究對象是250例經(jīng)股動脈穿刺的病人,他們都存在“組織完整性受損”和“皮膚完整性受損”兩個護理診斷;研究工具是“組織完整性受損”的2個定義特征、“皮膚完整性受損”的3個定義特征和根據(jù)文獻和臨床經(jīng)驗新增的5個定義特征,且對這10個定義特征都有明確可操作的定義。觀察時間是兩名護理專家在病人拔除導管2 h～3 h后獨立進行并且評估時間最多為5 min,評價者對被驗證的定義特征采用“存在”“不存在”來表示是否觀察到。此研究事先進行了預試驗,且研究工具和方法都進行了驗證。將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除,此外該研究還計算了Kappa系數(shù)來評價評價者間一致性。此研究結(jié)果有3個定義特征得分≥0.8,新增的5個定義特征由于觀察到的頻次較少使得分≤0.5而被剔除,但其Kappa系數(shù)得分都很高,表明評價者間一致性很高。因此,本研究認為Fehring模型的計算公式存在缺陷,根據(jù)該公式得知最終得分是和某定義特征出現(xiàn)的頻次直接相關的,但同時最好要考慮到評價者間一致性。

3.2.2以病人為中心的途徑應用有研究對住院新生兒母親存在的護理診斷“父母角色沖突”的內(nèi)容效度進行驗證,采用了CDV模型中的以病人為中心的途徑[8]。此研究的研究變量是來自北美國際護理診斷協(xié)會的護理診斷“父母角色沖突”中的10個定義特征,母嬰雙方情況會對研究結(jié)果有影響。因此,此研究的問卷第1部分是母嬰一般資料(如母親的年齡、學歷、嬰兒出生體重等),第2部分是10個定義特征評分表,對該10個定義特征也做了可操作性的定義。研究對象是符合條件的100名新生兒母親,采用Likert 5級評分制進行評分,1分為“完全錯誤(該特征完全不符合我現(xiàn)在的感覺和行為)”,5分為“完全正確(該特征完全符合我現(xiàn)在的感覺和行為)”。此研究將Fehring模型進行了改良,結(jié)果判斷標準為:得分為3分～5分的特征定義為“現(xiàn)存的特征”,得分為1分、2分的特征為“不存在的特征”,計算“現(xiàn)存的特征”出現(xiàn)的頻次得出最常見的定義特征。結(jié)果得出護理診斷“父母角色沖突”最常見的定義特征為“焦慮”“母親表達了由于母性角色改變而導致的擔憂”“沮喪無奈而導致的嘮叨感覺”“對家庭的擔憂”“害怕”5個特征。

4小結(jié)

護理診斷、護理措施和護理結(jié)局這些標準化護理語言逐漸得到認可并被引入世界多個國家。因此,對其準確性、實用性的要求也越來越高,英語類國家采用Fehring模型進行內(nèi)容效度驗證使其更好地服務于臨床,非英語類國家采用改良版的Fehring模型對標準化護理語言進行文化調(diào)試和內(nèi)容效度驗證。我國如何處理現(xiàn)存的文化差異是亟須解決的問題,雖然Fehring模型仍然存在缺陷,但其已應用于臨床多年,不能全盤否認其科學性,應該借鑒其精華,改良其不足。

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(本文編輯蘇琳)