溫濕化氧療在先天性心臟病患兒術(shù)后吸氧中的應(yīng)用效果

王麗麗，趙　紅，路洪珍，王　洋，盛春紅，楊書秀

Application effect of temperature and humidity oxygen therapy in

postoperative oxygen inhalation for children with congenital heart disease

Wang Lili，Zhao Hong，Lu Hongzhen，et al

(Qianfoshan Hospital of Shandong Province，Shandong 250014 China)

溫濕化氧療在先天性心臟病患兒術(shù)后吸氧中的應(yīng)用效果

王麗麗，趙紅，路洪珍，王洋，盛春紅，楊書秀

Application effect of temperature and humidity oxygen therapy in

postoperative oxygen inhalation for children with congenital heart disease

Wang Lili，Zhao Hong，Lu Hongzhen，et al

(Qianfoshan Hospital of Shandong Province，Shandong 250014 China)

摘要：[目的]探討先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒吸氧溫度，提高氧療效果。[方法]將我院收治的96例先天性心臟病術(shù)后停用呼吸機(jī)、拔除氣管插管后給予面罩吸氧的患兒分為對(duì)照組46例和觀察組50例。觀察組采用新西蘭Fisher & Paykel生產(chǎn)的MR810呼吸機(jī)上的加溫濕化器將濕化液加溫，設(shè)置氧氣吸入管口氣體溫度為32 ℃～36 ℃；對(duì)照組采用常溫濕化液，氧氣吸入管口氣體溫度為室溫(20 ℃～30 ℃)。觀察兩組吸氧后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[氧合指數(shù)(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)]、痰液黏稠度、炎癥介質(zhì)分泌情況、再次氣管插管率。[結(jié)果]兩組吸氧后36 h OI、PaCO2及痰液黏稠度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05或P<0．01)；吸氧36 h后觀察組白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)較對(duì)照組下降更明顯(P<0．05)。[結(jié)論]先天性心臟病嬰幼兒術(shù)后應(yīng)用溫濕化氧療能改善肺通氣和肺換氣，可以有效降低炎癥因子水平，改善機(jī)體心肺氧合利用能力，提高氧療效果，恢復(fù)心肺功能，降低術(shù)后二次氣管插管率。

關(guān)鍵詞：先天性心臟??；氧療；濕化；溫度；濕度

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．032

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4183-03

基金項(xiàng)目山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2011HZ082。

作者簡(jiǎn)介王麗麗，副主任護(hù)師，本科，單位：250014，山東省千佛山醫(yī)院；趙紅、路洪珍、王洋、盛春紅、楊書秀單位：250014，山東省千佛山醫(yī)院。

收稿日期：(2015-03-31；修回日期：2015-10-26)

氧療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極為重要的治療方法，尤其是危重病人均離不開氧療。目前臨床嬰幼兒氧療濕化液仍沿用室溫下的滅菌蒸餾水或冷開水[1，2]，吸入的氧氣溫度低，溫濕化不充分，使氣道干燥，痰液黏稠不易咳出；冷氣體的刺激使患兒不適，引起哭鬧、支氣管痙攣，影響氧療效果，部分重癥患兒被迫進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，增加了患兒的痛苦及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒采用濕化液加溫、濕化吸氧，提高了氧療效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象選擇2012年1月—2014年5月我院收治的非紫紺型先天性心臟病患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3個(gè)月至3歲嬰幼兒；②接受體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并肺炎的患兒；②因手術(shù)矯治方式影響血液氧合者；③術(shù)后合并重度肺動(dòng)脈高壓影響血液氧合者。將患兒分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組：男23例，女27例；年齡1．26歲±0．49歲；體重12．35 kg±5．24 kg；呼吸機(jī)使用時(shí)間19．28 h±10．56 h。觀察組：男21例，女29例；年齡1．15歲±0．82歲；體重11．72 kg±6．02 kg；呼吸機(jī)使用時(shí)間18．74 h±9．21 h。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2方法

1．2．1吸氧方法術(shù)后在監(jiān)護(hù)室停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管后給予面罩吸氧(吸入管口增加了測(cè)溫裝置)，采用臨床常用的直徑0．40 cm、長(zhǎng)200 cm的吸氧管，流量3 L/min～7 L/min(濃度33%～49%)。對(duì)照組采用常溫濕化液，吸入管口氣體溫度為室溫(20 ℃～30 ℃)。觀察組采用新西蘭Fisher & Paykel生產(chǎn)的MR810自動(dòng)加溫控溫的濕化器將濕化液加溫，外接吸入管口帶測(cè)溫計(jì)的面罩吸氧裝置，設(shè)置氧氣吸入管口氣體溫度為32 ℃～36 ℃，氧氣吸入管口氣體溫度的變化主要與濕化液溫度、吸氧流量和連接濕化器的吸氧管道長(zhǎng)度有關(guān)。為保證吸入管口氣體溫度為32 ℃～36 ℃，觀察研究濕化液溫度設(shè)置：高流量吸氧(≥4 L/min)時(shí)，吸氧管道每延長(zhǎng)10 cm氣體溫度下降(1．10±0．20)℃，中低流量吸氧(<4 L/min)時(shí)，吸氧管道每延長(zhǎng)10 cm氣體溫度下降(1．30±0．20)℃。其中4例對(duì)照組患兒因病情變化及家屬要求退出。

1．2．2監(jiān)測(cè)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1．2．2．1血?dú)夥治鲇谖鹾?4 h、36 h抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，觀察氧合指數(shù)(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)變化情況。①OI等于氧分壓(PaO2)與吸氧濃度(FiO2)之比，即OI=PaO2/FiO2。OI為400 mmHg～500 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，<300 mmHg為低氧血癥[3]。②PaCO2判斷標(biāo)準(zhǔn)：<2歲為30 mmHg～35 mmHg，>2歲為35 mmHg～45 mmHg，>45 mmHg為CO2潴留[4]。

1．2．2．2痰液黏稠度國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]：Ⅰ度痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。根據(jù)痰液黏稠度，判斷濕化效果：Ⅰ度痰液濕化效果滿意，Ⅲ度痰液濕化效果不滿意，為濕化不足；如出現(xiàn)痰液呈清水樣過(guò)多，需不斷吸引或病人頻繁咳嗽，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多，表明濕化過(guò)度。

1．2．2．3炎癥介質(zhì)兩組病人分別于吸氧前和吸氧后36 h抽靜脈血，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)炎癥介質(zhì)白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量，統(tǒng)計(jì)其下降水平。Elisa試劑盒購(gòu)于深圳晶美生物工程有限公司，檢測(cè)靈敏度分別為15 pg/mL、20 pg/mL、15 pg/mL。用全自動(dòng)酶標(biāo)儀在450 nm值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)各標(biāo)本A值在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得相應(yīng)IL-6、IL-10、TNF-α的濃度。

1．2．2．4再次氣管插管情況統(tǒng)計(jì)再次氣管插管使用呼吸機(jī)的例數(shù)，計(jì)算再次插管率。

2結(jié)果

2．1兩組患兒吸氧36 h痰液黏稠度比較(見表1)

表1　兩組患兒吸氧36 h痰液黏稠度比較　例

2．2兩組患兒吸氧后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(見表2)

表2　兩組患兒吸氧后24 h及36 h

2．3兩組患兒吸氧后36 h炎癥介質(zhì)下降水平比較(見表3)

表3　兩組患兒吸氧后36 h炎癥

2．4兩組患兒再次氣管插管情況(見表4)

表4　兩組患兒再次氣管插管情況比較　 例(%)

3討論

心內(nèi)直視術(shù)后保證心臟充足的供氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)是心功能恢復(fù)的必要條件，也是術(shù)后手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而嬰幼兒肺的彈力組織發(fā)育不完善，血管豐富，毛細(xì)血管及淋巴間隙較成人寬，整個(gè)肺臟含血多而含氣少，肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，容易被黏液堵塞[4]，患兒易發(fā)生肺不張和肺間質(zhì)水腫等并發(fā)癥。本研究觀察組采用自動(dòng)加溫控溫濕化吸氧，流量3 L/min ～7 L/min，維持吸入管口氣體溫度32 ℃～36 ℃，能使吸入氣體溫暖而濕潤(rùn)，減輕支氣管痙攣，減少氣道水分丟失，降低痰液的黏稠度，有利于痰液排除，改善了肺通氣功能，既能提高氧療效果，又能減少二氧化碳潴留，充分改善了心臟供氧，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

依據(jù)分子熱力學(xué)原理，氣體溫度、濕度、彌散速度均呈線性關(guān)系，即氣體溫度越高，氣體濕度越高，分子的彌散速度也越快[7-10]。加溫濕化氧療可以增加氧彌散功能，盡快改善氧合情況，有利于體外循環(huán)術(shù)后由炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肺損傷的恢復(fù)。在使用中應(yīng)注意以下問(wèn)題：①氧氣吸入管口氣體溫度為32 ℃～36 ℃是保證氧療效果的關(guān)鍵，觀察吸入管口氣體溫度的變化主要與濕化液溫度、吸氧流量和連接濕化器的吸氧管道長(zhǎng)度有關(guān)，應(yīng)根據(jù)吸氧設(shè)置條件，調(diào)節(jié)濕化液溫度。②吸入氣體的管口溫度不應(yīng)超過(guò) 37 ℃，避免溫度過(guò)高引起患兒燙傷及過(guò)度濕化。③產(chǎn)生的冷凝水過(guò)多可導(dǎo)致吸入氣流受阻和誤入氣道，為此，專門設(shè)計(jì)了一種嬰幼兒溫濕化吸氧裝置，加上積水杯和溫度測(cè)量及報(bào)警裝置，使用過(guò)程中注意觀察和監(jiān)測(cè)吸入氣體溫度，并將積水杯置于最低位，及時(shí)傾倒。

先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒因使用呼吸機(jī)和體外循環(huán)后由炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肺損傷更為嚴(yán)重。IL-6、IL-10、TNF-α來(lái)源于多個(gè)組織細(xì)胞，參與炎癥病變的多個(gè)病理生理過(guò)程，是先天性心臟病患兒體外循環(huán)術(shù)后尤為敏感的炎癥指標(biāo)，在先天性心病臟患兒病程進(jìn)展的過(guò)程中由于缺氧細(xì)胞免疫功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌失衡，以Th2型免疫細(xì)胞分泌的IL-6、IL-10、TNF-α等細(xì)胞因子大量釋放入外周循環(huán)，炎癥因子血漿水平較健康人群明顯升高[11，12]。有學(xué)者認(rèn)為，IL-6過(guò)量產(chǎn)生是由于抗原刺激、細(xì)胞活化和炎癥反應(yīng)本身的誘導(dǎo)等一系列因素所引起的，TNF-α是屬于應(yīng)答損傷的非常重要的一個(gè)促炎細(xì)胞因子，對(duì)心肌組織的機(jī)械應(yīng)激可以誘導(dǎo)TNF-α的一系列基因的表達(dá)[13]。這與先前研究中發(fā)現(xiàn)低氧可導(dǎo)致心臟功能不全病人炎癥細(xì)胞因子的釋放結(jié)果相一致[14]。而抗炎細(xì)胞因子IL-10可以通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞激活和下調(diào)促炎細(xì)胞因子的水平來(lái)保護(hù)心肌組織[15]，但當(dāng)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，IL-10在一定程度上反映了機(jī)體的免疫應(yīng)答水平。研究發(fā)現(xiàn)，先心病患兒術(shù)后血漿中TNF-α、IL-6的水平高于正常對(duì)照組[16]。本研究證明經(jīng)溫濕化吸氧可以改善心肺功能，促炎細(xì)胞因子呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。先天性心臟病患兒術(shù)后由于機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活，使體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，使用溫濕化吸氧可有效提高患兒吸入氧的水平，改善機(jī)體由于缺氧、氧合功能低下、肺泡膜換氣功能降低所引起的炎性免疫反應(yīng)過(guò)程，使體內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放減少，從而降低對(duì)機(jī)體的攻擊作用。

加溫濕化氧療能增加患兒的舒適感[14]，減輕因哭鬧而增加的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)能改善肺通氣和肺換氣功能，減少了低氧血癥和二氧化碳潴留，利于心功能恢復(fù)，降低再次氣管插管率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究為解決多年來(lái)困擾醫(yī)護(hù)人員的先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒呼吸道護(hù)理問(wèn)題提供理論依據(jù)，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

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(本文編輯蘇琳)